全國(guó)名中醫(yī)劉沈林系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，是著名脾胃病學(xué)專(zhuān)家，從醫(yī)多年，經(jīng)驗(yàn)豐富，建樹(shù)頗多，在治療脾胃病、腸道病、腫瘤疾病及疑難雜病方面學(xué)驗(yàn)俱豐。腸道疾病是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病之一，病種眾多，中醫(yī)大體歸于泄瀉或便秘范疇，其病機(jī)總屬腸腑傳導(dǎo)失司，同時(shí)亦與其他臟腑密切相關(guān)，兼見(jiàn)寒熱虛實(shí)之別，初病久病之異，證情較為復(fù)雜，臨證施治難度頗大。劉沈林治療腸道病善用經(jīng)方，審證求因，圓機(jī)活法，多方組合，多法組方，精心配伍，病證結(jié)合，臨證屢獲佳效。
從脾論治兼顧肝腎
脾虛濕阻，氣機(jī)不利是關(guān)鍵慢性泄瀉一證，可見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所涉及的慢性腸炎、腸道易激綜合征、非特異性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病種?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，腸為腑，屬陽(yáng)，“以通為用”“滿而不實(shí)”，且虛實(shí)更替。泄瀉雖病位在腸，然病機(jī)常與脾胃同病。胃腸同病清濁混雜，病機(jī)復(fù)雜，是其特點(diǎn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，而生飧泄；濁氣在上，而生公式脹，此陰陽(yáng)之反作，病之逆從也。”表明在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，泄瀉不僅單純是大腸之事，而是因?yàn)槠⑽干倒δ苁д{(diào)，清濁相干，則下見(jiàn)泄瀉而上有脘痞痛脹等上下同病的特點(diǎn)?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》云：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！边@是因?yàn)槠⑽笧閭}(cāng)廩之官，中焦升降之樞紐，一旦脾胃虧虛，則氣機(jī)升降不利，清陽(yáng)無(wú)以鼓舞，該升不升，該降則不降，應(yīng)上為下，由下而反上，由此而受納失職，運(yùn)化無(wú)權(quán)，以致攝入之水谷，化濕成滯，濕滯內(nèi)阻而生泄瀉?？v觀《傷寒論》三瀉心湯證，張仲景就充分認(rèn)識(shí)到泄瀉患者不少都有痞滿與下利并存的癥候，即胃腸同病，上下作亂的證情。
健脾養(yǎng)胃是根本，兼顧肝腎不可忘劉沈林在臨床診治泄瀉患者時(shí)，善于從脾論治，提出健脾養(yǎng)胃是治療泄瀉的根本。劉沈林認(rèn)為，慢性泄瀉病程較長(zhǎng)，病理基礎(chǔ)在于脾虛濕滯，特點(diǎn)在脾虛、濕滯，脾虛濕滯正好體現(xiàn)了慢性泄瀉的遷延難愈，在此基礎(chǔ)上可兼有肝郁、腎虛等兼雜證。臨床主要表現(xiàn)在運(yùn)化失常，大便溏薄，完谷不化，甚則下利清水，并常伴有面色少華、肌膚萎黃、消瘦乏力、腹痛、納呆、困倦等癥。劉沈林認(rèn)為，治病的目的在于恢復(fù)機(jī)體正常的生理功能，其方法在于通過(guò)不同的治法與配伍，扶助正氣，祛除病邪。中醫(yī)治病主要以內(nèi)服藥物為主，內(nèi)服藥物都要經(jīng)脾胃的容納、吸收而發(fā)揮其作用。
疏肝健脾貫穿于治療的始終，根據(jù)辨證的不同，常用四君子湯、參苓白術(shù)散為主，配用甘草、生姜、紅棗、木瓜、山楂、山藥、蓮子、扁豆、芡實(shí)等益養(yǎng)胃氣之藥等，選用其中之一二味或幾味，靈活多變。藥補(bǔ)的基礎(chǔ)上崇尚食補(bǔ)，宜清淡、易消化飲食，避免過(guò)食生冷水果、辛辣刺激、甘肥油膩及不潔之物。泄瀉如兼見(jiàn)肝郁，則多在養(yǎng)胃健脾基礎(chǔ)上，佐加疏肝柔肝理氣之品，以調(diào)暢中焦氣機(jī)，增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能。常選黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、扁豆、炙甘草、雞內(nèi)金等養(yǎng)胃健脾，調(diào)補(bǔ)中虛；枳殼、木香、郁金、香附、柴胡、延胡索、佛手、白芍等疏肝柔肝、理氣止痛。腎為先天之本，脾為后天之本，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，脾之健運(yùn)化生精微，須藉腎陽(yáng)之溫煦，腎之陰陽(yáng)又要靠脾胃化生的氣血來(lái)濡養(yǎng)。脾腎兩臟在水液代謝中起著重要的作用。
脾接受胃腸輸送來(lái)的津液，將其輸向全身各臟腑，腎中的精氣是推動(dòng)整個(gè)水液代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)。泄瀉日久，水谷精微大量流失，久泄及腎，導(dǎo)致腎中精氣失于充養(yǎng)，氣損及陽(yáng)，脾腎兩虛，影響了水液的代謝，引起水濕內(nèi)停，水濕留注腸間而為泄瀉。對(duì)于泄瀉兼見(jiàn)腎虛者，劉沈林常選用四神丸、附子理中丸、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等合用加減。偏腎陽(yáng)虛以附片為主藥，偏脾陽(yáng)虛選炮姜、吳茱萸為主藥，配合用肉桂、補(bǔ)骨脂、益智仁等脾腎雙補(bǔ)。
醫(yī)案一謝某，女，62歲。慢性結(jié)腸炎。長(zhǎng)期泄瀉，便前腹痛，形體消瘦，面色少華。苔薄白，脈細(xì)。炒黨參、炒白術(shù)、煨木香、白芍、臺(tái)烏藥各10g，茯苓、懷山藥、炒麥芽各15g，陳皮、炒防風(fēng)各6g，肉豆蔻5g，焦楂曲12g，川連、砂仁（后下）、炙甘草各3g。2周后復(fù)診，大便成形，癥狀改善。濕邪作為泄瀉的病因在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中即有敘述，后從朱丹溪開(kāi)始，將濕作為泄瀉的主要病因。李中梓先生以“瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛”，高度概括了瀉、濕、脾虛三者之間的辨證關(guān)系。
按劉沈林認(rèn)為此案方用痛瀉要方合參苓白術(shù)散加炮姜、肉豆蔻溫運(yùn)中陽(yáng)；反佐少量黃連，共奏疏肝健脾、溫中止瀉之功。慢性泄瀉往往虛實(shí)兼夾，在益氣健脾的同時(shí)，需分清寒熱，根據(jù)夾邪之性質(zhì)，或祛風(fēng)，或化濕，或清熱等。同時(shí)劉沈林認(rèn)為，在慢性泄瀉治療中，只要非急性發(fā)作，常佐收澀藥一二，既可收耗散之氣以助溫補(bǔ)之力，又可奏保護(hù)腸道黏膜之功，用藥常選訶子、芡實(shí)、赤石脂、五倍子，如大便夾有黏液，則投以碳類(lèi)藥物如地榆炭、石榴皮等；如誠(chéng)為久瀉無(wú)邪，亦不避五味子、炒烏梅等。
分清虛實(shí)病證結(jié)合
虛實(shí)為綱，著重于氣清代《雜病源流犀燭》首見(jiàn)“便秘”這一病名。對(duì)于便秘的病因病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為，便秘乃大腸傳化糟粕功能失司所致，多因熱結(jié)腸道，或津液、陰血不足，腸失濡潤(rùn)，傳導(dǎo)失司所致，亦可因寒凝、氣虛致腸道氣機(jī)阻塞所致。又以虛實(shí)為綱，實(shí)者病機(jī)在于邪滯胃腸，壅塞不通，可分為脾胃積熱型、陰寒積滯型、氣機(jī)郁滯型；虛者病機(jī)在于腸道失濡潤(rùn)，推動(dòng)無(wú)力，包括氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛四型。
病證結(jié)合，個(gè)體化治療對(duì)于特殊人群的便秘，尤其是老年人及腫瘤病人，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，因人而異，因病而宜，注重以補(bǔ)為通。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，天癸逐漸衰竭，出現(xiàn)津枯血燥，致使腸道失潤(rùn)；且腎臟為水火之臟，開(kāi)竅于前后二陰，主司二便，故腎臟失養(yǎng)，開(kāi)合失司，致使二便難出。腫瘤病人病久體虛，多虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?。臨證治療時(shí)，需綜合分析，全面衡量，切勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。劉沈林常說(shuō)，臨證用藥應(yīng)因人而異，因病因癥而宜，不可拘泥一法而貽誤戰(zhàn)機(jī)。臨證時(shí)抓住便秘之源在于脾胃的根本，提出虛弱之體，攻之不可太過(guò)，不可妄用攻下，否則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣。故治療時(shí)注重以補(bǔ)為通，用藥以和平性味為本。喜用濟(jì)川煎、六君子湯加減。
醫(yī)案二王某，女，54歲。潰瘍性結(jié)腸炎。大便干結(jié)難解，多年來(lái)依賴艾迪莎、雙歧三聯(lián)活菌維持，有時(shí)腹部?jī)蓚?cè)疼痛。舌苔薄白，脈細(xì)。大生地、北沙參、火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁、決明子、地榆各15g，麥冬12g，肉蓯蓉、全當(dāng)歸、桃仁泥、懷牛膝、木香、枳殼、川樸各10g。2周后二診，藥后便軟，西藥已停，腹痛緩解，胃脘時(shí)有隱痛。上方去麥冬、懷牛膝、地榆，加玄胡索、象貝各10g，白頭翁15g。繼服2周，腹痛基本緩解，大便1～2日1行。
按此案屬“虛秘”，日久氣機(jī)不通，郁結(jié)于內(nèi)，治以潤(rùn)腸通便，調(diào)理中焦，佐以清化。以濟(jì)川煎為主方加減，寓通于補(bǔ)。濟(jì)川煎用肉蓯蓉為君，補(bǔ)而不燥，溫補(bǔ)腎陽(yáng)并能潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸、牛膝為臣，當(dāng)歸辛甘溫潤(rùn)，養(yǎng)血和血，潤(rùn)腸兼能行氣；牛膝強(qiáng)腰健腎，善于下行，入腎以養(yǎng)精；三藥重用益腎精潤(rùn)腸道。少佐枳殼，寬腸下氣。正如《景岳全書(shū)·新方八陣補(bǔ)陣》“凡病涉虛損而大便閉結(jié)不通，則硝、黃等劑必不可用，若勢(shì)有不得不通者，宜此主之，此用通于補(bǔ)之劑也。最妙，最妙?！眲⑸蛄衷谂R證治療便秘過(guò)程中，步步緊扣虛實(shí)氣血，結(jié)合辨證與辨病，區(qū)分在臟在腑，詳審病機(jī)，標(biāo)本兼顧，每收良效。（肖君 江蘇省中醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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