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學(xué)解剖 | 腹腔鏡視野下腹股溝區(qū)解剖
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2022.06.15 內(nèi)蒙古

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腹腔鏡技術(shù)的普及,不但開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的理念,而且改變了人們對腹股溝區(qū)觀察的方向、角度和視野。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)解剖是針對開放手術(shù)視野下腹股溝區(qū)前入路層次的解剖研究,與腹腔鏡后入路視野下的腹股溝區(qū)的解剖完全不同。腹腔鏡視野下腹股溝區(qū)解剖有其自身特點,掌握該區(qū)域的解剖對做好腹腔鏡疝手術(shù)大有裨益,本文將詳細講解腹腔鏡視野下腹股溝區(qū)的解剖,希望對大家做腔鏡疝手術(shù)有所幫助。

腹前壁腹膜形成的結(jié)構(gòu)

由臍部戳孔進腹腔,腹腔鏡下觀察腹前壁??梢钥吹皆谀氁韵驴梢娪?條縱行的腹膜皺襞(臍韌帶),兩側(cè)左右對稱。臍正中韌帶位于中線上,其兩側(cè)的分別為臍內(nèi)側(cè)韌帶和臍外側(cè)韌帶,各一對。在相鄰的韌帶之間還形成有凹陷,分別稱為:膀胱上窩、內(nèi)側(cè)陷窩、外側(cè)陷窩。

臍韌帶
臍正中韌帶:位于正中線,膀胱底部到臍之間的腹膜形成的皺襞,是臍尿管閉塞后殘留的痕跡。
臍內(nèi)側(cè)韌帶:位于臍正中韌帶兩側(cè),內(nèi)含有閉鎖的臍動脈。
臍外側(cè)韌帶:腹壁下動脈表面的腹膜覆蓋形成的皺襞,位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。


陷窩

膀胱上窩:位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間,是膀胱的位置,前方有腹直肌保護,在此區(qū)域不宜打開此處的腹膜,否則容易誤傷膀胱。

內(nèi)側(cè)陷窩:位于臍內(nèi)側(cè)韌帶與臍外側(cè)韌帶之間,相當于直疝三角(海氏三角)位置,是腹股溝直疝突出的部位。

外側(cè)陷窩:位于臍外側(cè)襞的外側(cè),是腹股溝斜疝突出的部位。

腹腔鏡視野下可以辨認的一些結(jié)構(gòu)

腹壁下動脈

在近腹股溝韌帶中點稍內(nèi)側(cè)處發(fā)自髂外動脈,在腹股溝管深環(huán)內(nèi)側(cè)的腹膜外組織內(nèi)斜向上內(nèi),穿腹橫筋膜上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間,至臍平面附近與發(fā)自胸廓內(nèi)動脈的腹壁上動脈吻合。腹壁下動脈直疝斜疝的定位標志,也是將腹股溝分為內(nèi)側(cè)Retzus 間隙和外側(cè)Bogros間隙分界標志。

輸精管

該結(jié)構(gòu)為白色的條索狀,從膀胱底部后方,由中間向外上走行,跨過Cooper 韌帶進入內(nèi)環(huán)口,腹腔鏡的的觀察下進入內(nèi)環(huán)口的位置右側(cè)多是在8點鐘位置,左側(cè)多在4點鐘位置。

精索血管

精索血管從側(cè)方進入內(nèi)環(huán)口,精索血管和輸精管匯合后形成精索。透過后腹膜,精索中的藍色血管常清晰可見。

恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)

覆蓋于恥骨上支有光澤的纖維樣結(jié)構(gòu),由骨膜、髂恥束反折的纖維和腹股溝韌帶組成,并不是真正意義上的韌帶。是用于固定補片的主要結(jié)構(gòu)。

髂恥束

為髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間的腹橫筋膜增厚形成,全程伴行于腹股溝韌帶的深面。。髂恥束跨過股血管的前方形成內(nèi)(深)環(huán)的下界,最后呈扇狀散開止于Cooper韌帶內(nèi)側(cè)部和恥骨結(jié)節(jié)。髂恥束是直疝股疝分界線。

Bogros間隙 

又稱腹股溝區(qū)后間隙,這一間隙可看作是腹膜前間隙在腹股溝區(qū)的延續(xù)。其前方是腹橫筋膜,后方是腹膜,外側(cè)為髂筋膜。這個間隙內(nèi)有一些重要的血管和神經(jīng), 操作上必須小心謹慎。

Retzius間隙

指的是恥骨膀胱間隙。它位于正中線, 前方有腹直肌、腹橫筋膜和恥骨, 后面是膀胱。這個間隙上至臍平面, 下至盆底肌, 外至腹壁下動脈, 主要為疏松的結(jié)締組織和脂肪, 基本為無血管區(qū)域。

恥骨肌孔

肌恥骨孔又稱Fruchaud孔,法國學(xué)者Fruchaud在1956年首次所描述。Fruchaud認為所有腹股溝區(qū)的疝都發(fā)生在肌恥骨孔區(qū)域。肌恥骨孔為一個獨立的潛在的孔隙,近似四邊形,有上、下、內(nèi)、外4個邊界。

上界:腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌。下界:為骨盆的骨性邊緣。

內(nèi)界:腹直肌外緣。外界:髂腰肌。

肌恥骨孔外側(cè)面

肌恥骨孔內(nèi)側(cè)面

危險三角

危險三角又稱Doom三角,是專指在腹腔鏡下所見的輸精管精索血管之間的間隙,因為在其中包含有髂外動、靜脈和股神經(jīng)。

疼痛三角

位于危險三角的外側(cè),是一個倒三角,內(nèi)側(cè)邊與危險三角的外側(cè)邊共邊。有腰叢神經(jīng)的分支(生殖股神經(jīng)的生殖支和股支、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng))穿過。比較容易損傷的是股外側(cè)皮神經(jīng)生殖股神經(jīng)的股支。所以不能在該區(qū)域內(nèi)釘合補片!

死冠血管(死亡冠)

死冠血管,是髂外血管的分支(腹壁下血管)與髂內(nèi)血管的分支(閉孔血管)在恥骨后的交通支。因此,死冠血管被認為是髂內(nèi)與髂外血管的交通血管,也有學(xué)者將其稱為異位閉孔血管。死冠血管有靜脈型、動脈型或者混合型。其中靜脈型多見。

若手術(shù)損傷此血管環(huán),常造成嚴重的出血,且止血困難。腔鏡手術(shù)時,在恥骨梳韌帶位置打固定釘時容易損傷死冠血管,有時也可在游離嵌頓性股疝時,在陷窩韌帶內(nèi)側(cè)非直視下切開時也可造成損傷。

各種三角和各種疝的位置關(guān)系

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