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作者：山東省公共衛(wèi)生臨床中心（濟(jì)南傳染病醫(yī)院）主任醫(yī)師  汪明明

慢性乙肝的根本治療措施是抗病毒。核苷類抗病毒藥口服方便，臨床應(yīng)用普遍，治療效果良好。但有些患者認(rèn)識(shí)不到抗病毒的重要性和長(zhǎng)期性而擅自停藥，結(jié)果導(dǎo)致肝病發(fā)作、病情加重。下面僅舉一例，以告誡慢性乙肝患者，口服核苷類藥物抗病毒，無論何種原因都不可擅自停藥。

患者莊某，男，45歲，30年前確診為慢性乙肝，HBeAg陽性（俗稱“大三陽”）。5年前開始接受富馬酸替諾福韋抗病毒治療，肝功一直穩(wěn)定正常，乙肝病毒（HBV DNA）定量低于檢測(cè)下限。

4個(gè)月前到醫(yī)院復(fù)查，肝功仍正常，e抗原水平較上一次檢查又有明顯下降，只是血磷略偏低。老莊認(rèn)為，抗病毒治療已有5年，自己情況良好，再吃藥似乎是一種浪費(fèi)，加之了解到富馬酸替諾福韋會(huì)影響鈣磷代謝，損傷骨骼，自己的血磷已經(jīng)偏低，便停用了替諾福韋。

在停藥后的3個(gè)月內(nèi)，老莊的感覺一切如常，正常起居飲食，工作不受影響。老莊為自己的選擇自鳴得意，覺得自己停藥的選擇是正確的。

但好景不長(zhǎng)，就在1個(gè)月前的一天，老莊開始發(fā)病了。

起初，老莊只是感覺全身疲乏，毫無食欲，他覺得可能是上班累了，晚上好好睡一覺就會(huì)好?？墒堑诙煲辉缙鸫?，老莊疲乏感并未緩解，反有加重，還出現(xiàn)了惡心、腹脹的感覺，尿的顏色明顯變黃，照鏡子一看白眼珠子也變黃了。

老莊在媳婦的敦促和陪同下來到醫(yī)院抽血檢查，肝功顯著異常，不光轉(zhuǎn)氨酶升高和膽紅素升高，HBV DNA也大幅反彈。醫(yī)生考慮是老莊擅自停用抗病毒藥導(dǎo)致的慢性肝炎急性發(fā)作，建議住院治療。老莊住院后在醫(yī)生的指導(dǎo)下重新選用富馬酸丙酚替諾福韋抗病毒并保肝利膽治療，住院30天肝功基本恢復(fù)正常，HBV DNA也恢復(fù)到低于檢測(cè)下限。老莊出院時(shí)，不無感慨地說：“我再也不敢亂停藥了?！?/p>

案例中的老莊是一位有30多年病史的慢性乙肝患者，在服用富馬酸替諾福韋時(shí)原本已獲得良好的治療效果，但因其錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)擅自停藥，結(jié)果導(dǎo)致肝病復(fù)發(fā)，幸得及時(shí)治療，避免了病情的進(jìn)一步加重，個(gè)中教訓(xùn)是值得汲取的。

恩替卡韋、富馬酸替諾福韋和富馬酸丙酚替諾福韋均屬核苷（酸）類藥物，是我國(guó)指南推薦的抗乙肝病毒藥，臨床應(yīng)用普遍。這些藥物能強(qiáng)有力地抑制乙肝病毒的復(fù)制，穩(wěn)定肝功，控制病情發(fā)展，延緩或阻止肝硬化進(jìn)展，降低肝癌的發(fā)生率，提高個(gè)人生活質(zhì)量。

但所有核苷（酸）類藥物均不能徹底消滅乙肝病毒，對(duì)肝細(xì)胞核內(nèi)HBV cccDNA（乙肝病毒的一種特殊存在形式）無抑制作用，所以在不符合條件的情況下停藥，乙肝病毒會(huì)“死灰復(fù)燃”，重新大量復(fù)制，并介導(dǎo)人體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致乙肝復(fù)發(fā)，重者可危及生命?；颊叨嘣谕Ｋ?～3個(gè)月后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。

患者應(yīng)認(rèn)識(shí)到，在服藥期間肝功正常、HBV DNA檢測(cè)不到，正是藥物所發(fā)揮的作用，切不可錯(cuò)誤地認(rèn)為“繼續(xù)服藥是一種浪費(fèi)”。

長(zhǎng)期服用核苷類藥物可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但絕大多數(shù)表現(xiàn)輕微，不影響繼續(xù)用藥。

在藥物上市之初，曾擔(dān)心長(zhǎng)期服用恩替卡韋可能會(huì)增加腫瘤的發(fā)生，但經(jīng)過一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年、涉及全球24個(gè)國(guó)家12 522例患者的觀察研究，已經(jīng)徹底排除了這種擔(dān)憂。恩替卡韋的主要缺點(diǎn)是有一定的致畸作用，備孕女性和孕婦不可用。

富馬酸替諾福韋的主要不良反應(yīng)是長(zhǎng)期應(yīng)用可能對(duì)腎臟和骨骼代謝產(chǎn)生不利影響，故不推薦用于有腎功能不全或潛在腎功能不全的患者以及有鈣磷代謝障礙的患者。

富馬酸丙酚替諾福韋是繼富馬酸替諾福韋之后的新產(chǎn)品，其不影響腎功能和骨骼代謝，但因上市時(shí)間較短，有無其他潛在的不良反應(yīng)尚待臨床進(jìn)一步觀察。

核苷類藥物的不良反應(yīng)是客觀存在的，患者不能因?yàn)閾?dān)心可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)而擅自停藥，即使出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)，也應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下更換抗病毒藥，擅自停藥是乙肝抗病毒治療之大忌。

那么，核苷類藥物什么時(shí)候可以停藥？這是患者所關(guān)心的。

我國(guó)2019年版的《慢性乙肝防治指南》的推薦建議是：HBeAg陽性患者（俗稱大三陽），當(dāng)HBV DNA低于檢測(cè)下限、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后（即，大三陽變成小三陽）再鞏固治療至少３年可考慮停藥；HBeAg陰性患者（俗稱小三陽），建議HBsAg消失且HBV DNA檢測(cè)不到后，可考慮停藥。但無論是“大三陽”還是“小三陽”患者，要達(dá)到上述停藥標(biāo)準(zhǔn)，其治療過程都是漫長(zhǎng)的。

目前所有核苷類藥物均已進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保，價(jià)格低廉，個(gè)人和家庭都能負(fù)擔(dān)得起，患者一定要積極治療，堅(jiān)持治療。有道是，種耐心之樹，結(jié)黃金之果。慢性乙肝抗病毒治療貴在堅(jiān)持。