作 者：王麗，魯燕
作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（王麗）；山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科（魯燕）
作者簡介： 王麗，碩士研究生在讀，目前主要從事心血管疾病基礎(chǔ)與臨床研究。
通信作者：魯燕，E-mail: luyansxmu@163.com
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引用本文
王麗,魯燕.心房顫動康復(fù)的綜合管理[J].實用心電學(xué)雜志,2023,32(3): 177-182.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.03.006.
WANG Li, LU Yan.Comprehensive management of atrial fibrillation rehabilitation[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023,32(3): 177-182.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.03.006.
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摘要
心房顫動（簡稱房顫）是臨床中最常見的心律失常之一，其發(fā)病率高、危害性大、醫(yī)療負擔重，已成為嚴重危害人類健康的重大心血管疾病。房顫康復(fù)的綜合管理主要包括預(yù)防腦卒中、優(yōu)化癥狀控制、運動康復(fù)、心理干預(yù)和危險因素管理。與傳統(tǒng)治療相比，房顫康復(fù)的綜合管理能顯著減輕房顫患者的癥狀嚴重程度及醫(yī)療負擔，更有利于改善臨床預(yù)后。
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關(guān)鍵詞
心房顫動；綜合管理；運動；心理干預(yù)
心房顫動（簡稱房顫）是臨床中最常見的心律失常之一，嚴重危害人類健康。房顫不僅增加腦卒中風險，而且降低患者生活質(zhì)量，顯著增加心力衰竭、癡呆、死亡等事件的發(fā)生風險。盡管目前對房顫已有成功的治療策略，如抗凝治療、節(jié)律控制、心室率控制等，但房顫發(fā)病率仍逐年上升。這可能與房顫康復(fù)綜合管理的落實率、響應(yīng)率低有關(guān)。因此，切實推行房顫康復(fù)的綜合管理任重而道遠。房顫康復(fù)的綜合管理主要包括預(yù)防腦卒中、優(yōu)化癥狀控制、運動康復(fù)、心理干預(yù)和危險因素管理這五方面?，F(xiàn)就房顫康復(fù)的綜合管理進行綜述，旨在為臨床實踐提供參考。
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預(yù)防腦卒中
房顫患者發(fā)生腦卒中的風險較正常人增加4～5倍。目前，臨床上建議應(yīng)用CHA2DS2-VASc評分對所有房顫患者進行血栓栓塞風險的評估，低危患者（0分的男性或1分的女性）無須接受抗凝治療。在抗凝藥物選擇上，如無非維生素K拮抗劑類的新型口服抗凝藥(novel oral anticoagulant，NOAC）禁忌，則優(yōu)先選擇該藥。華法林等傳統(tǒng)抗凝藥推薦優(yōu)先用于中、重度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術(shù)后房顫患者的抗凝治療，亦可用于其他有抗凝適應(yīng)證的房顫患者。與NOAC相比，華法林存在個體反應(yīng)不同、有效治療窗較窄、需定期監(jiān)測房顫患者的凝血功能及國際標準化比值（international normalized rate,INR)等缺點。但是由于藥物本身均有導(dǎo)致出血的潛在風險，因此NOAC的臨床應(yīng)用仍然受限。無論選擇何種抗凝藥物，在抗凝治療前及治療過程中，均可采用HAS-BLED評分動態(tài)評估房顫患者的出血風險。
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優(yōu)化癥狀控制
2.1 心室率控制
心室率控制能夠有效改善房顫患者癥狀，降低心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風險，是所有無心室率控制禁忌證的房顫患者的基礎(chǔ)治療措施，也是無癥狀或癥狀輕微房顫患者的首選治療方式，還是節(jié)律控制失敗或復(fù)律風險大于收益患者較好的治療選擇。目前，對房顫患者的最佳心室率控制目標值，國際上尚無明確的統(tǒng)一標準。中國房顫專家共識推薦將寬松心室率控制（靜息心率＜110次/min)作為心室率控制的初始心率目標。常用藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米和地爾硫卓）、洋地黃類及某些抗心律失常藥物。臨床實踐中，需根據(jù)患者癥狀的嚴重程度、血流動力學(xué)狀態(tài)、是否伴有心力衰竭及是否有潛在誘因等，來選擇控制心室率的藥物和制定心室率控制的心率目標。此外，對于有快速心室率、癥狀明顯且藥物治療效果不佳，又不適用于節(jié)律控制策略的房顫患者，可考慮通過房室結(jié)消融結(jié)合永久性心臟起搏器植入來控制心室率，改善癥狀。
2.2 節(jié)律控制
節(jié)律控制有助于恢復(fù)并維持竇性心律（簡稱竇律），以改善房顫患者的癥狀及預(yù)后。EAST-AFNET4研究顯示,在沒有復(fù)律禁忌證的房顫患者中進行早期節(jié)律控制治療，可以降低心血管疾病死亡、腦卒中、因心力衰竭加重或急性冠脈綜合征住院的風險，而且治療是安全的。目前，將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的方式有藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融。同步直流電復(fù)律是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫以及預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率房顫患者的首選治療方案，也適用于有癥狀的持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫的治療。近年來，導(dǎo)管消融術(shù)在療效和安全性方面取得了巨大進展，已成為一種重要的節(jié)律控制策略。CABANA研究顯示，與藥物治療相比，在5年的隨訪中，導(dǎo)管消融治療可使各類房顫的復(fù)發(fā)率降低48%，使有癥狀的房顫復(fù)發(fā)率降低51%；無論患者在接受治療前是何種類型的房顫，導(dǎo)管消融治療均可使房顫負擔明顯減輕。盡管如此，抗心律失常藥物也有其相應(yīng)的地位。相比于電復(fù)律、導(dǎo)管消融等非藥物治療，抗心律失常藥物具有良好的可接受度，在恢復(fù)竇律、改善癥狀方面作用確切。此外，房顫患者在竇律恢復(fù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)風險，需長期服用抗心律失常藥物以維持竇律，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。
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運動康復(fù)
運動康復(fù)是房顫康復(fù)綜合管理的核心內(nèi)容。運動康復(fù)可以提高心肺耐力，減慢心室率，降低房顫發(fā)病率及復(fù)發(fā)風險；其作用機制主要與改善心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)、促進自主神經(jīng)維持平衡有關(guān)，其他作用機制還包括促進一氧化氮等血管舒張因子的釋放、減輕全身炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等。截至目前，輕、中等強度運動對房顫的預(yù)防和治療作用已得到肯定，多項權(quán)威指南共識推薦進行規(guī)律適度運動以預(yù)防房顫。但高強度運動對房顫的作用尚存在爭議，爭議焦點主要集中在高強度運動是否會增加房顫風險，導(dǎo)致不良預(yù)后。NEWMAN等開展的薈萃分析研究指出，運動員發(fā)生房顫的風險是非運動員的2.46倍，過度運動導(dǎo)致房顫風險增加的機制較為復(fù)雜，可能涉及心房擴張、腎上腺素激活、迷走神經(jīng)張力增加、慢性炎癥、肺部病灶和間質(zhì)纖維化。LEAR等的研究指出，運動量與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈負相關(guān)，即運動量越大，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率越低；在運動量等同的情況下，更高強度運動似乎比中等強度運動的健康益處更大。其實，對于運動與房顫的關(guān)系應(yīng)辯證看待。就整體而言，運動不足帶來的心血管健康問題遠多于過度運動的不利影響，所以應(yīng)鼓勵房顫高危人群、房顫患者進行輕、中等強度的運動康復(fù)。值得注意的是，對于正在接受抗凝治療的房顫患者，不推薦進行有直接身體接觸或容易受傷的運動。
在引導(dǎo)公眾樹立“運動貫穿終生”理念的同時，也應(yīng)正視運動中的心血管風險，強調(diào)“無評估不康復(fù)”。運動評估和運動處方可保證運動獲益，控制運動風險?？茖W(xué)準確的評估是制定運動處方的前提和基礎(chǔ)。房顫患者的運動前評估內(nèi)容包括有氧運動能力、抗阻運動能力、平衡性和柔韌性等多方面，其中以有氧運動能力評估最為重要，無禁忌證且有條件的患者可進行心肺運動測試或6 min步行試驗。經(jīng)細致評估后，如確認無運動康復(fù)禁忌，則可根據(jù)FITT基本原則，即頻度（frequency）、強度（intensity）、時間（time）和類型（type）制定房顫患者的運動處方。FITT基本原則是從事體育鍛煉、保持健康所必需的基本監(jiān)控原則。中國房顫專家共識建議房顫患者進行規(guī)律適度運動，避免從事競技性、過度耐力運動（如馬拉松等），推薦瑜伽、太極、走路或短距離慢跑等運動方式。適量運動是指每周進行2.5 h的中等強度運動。需要強調(diào)的是，運動強度的選擇應(yīng)堅持個體化原則，當出現(xiàn)不宜運動的情況時，應(yīng)及時終止運動；同時，房顫患者還要注意監(jiān)測運動時心血管健康風險，可以考慮佩戴監(jiān)測設(shè)備，以更好地了解自己的運動情況和提高運動效率，從而有助于自我監(jiān)控風險和調(diào)整運動強度。房顫患者運動康復(fù)的流程和獲益見圖1。
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心理干預(yù)
房顫患者由于對疾病不夠了解、身體不適、自身性格、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及抗心律失常藥物的不良反應(yīng)等原因，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題。王巍等的研究顯示，房顫患者焦慮發(fā)生率為29.17%，抑郁發(fā)生率為55.00%。焦慮和抑郁等心理問題可通過影響自主神經(jīng)的活性、機體炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能等，對房顫患者產(chǎn)生不利影響。一項薈萃分析表明，心理疾病會導(dǎo)致房顫患者的腦卒中及大出血風險增加。SEGAN等的研究指出，負面情緒尤其是抑郁與房顫復(fù)律和導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風險增加有關(guān)。此外，抑郁還會導(dǎo)致患者的依從性降低，表現(xiàn)為不依從推薦的生活方式、心臟功能康復(fù)訓(xùn)練，以及藥物依從性差，嚴重影響房顫患者的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量。房顫與焦慮、抑郁等心理問題互為因果，互相加重，形成惡性循環(huán)。然而臨床工作中，部分醫(yī)生仍未認識到心理問題在房顫發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，導(dǎo)致臨床療效不佳。
CHOO等研究表明，在罹患抑郁癥的心臟病患者中，心臟康復(fù)可以減少抑郁和焦慮癥狀，提高生活質(zhì)量，并改善遠期預(yù)后。因此，應(yīng)注重對房顫患者的心理干預(yù)，建議進行焦慮和抑郁癥狀的評估及篩查，并制定個體化的心理干預(yù)策略。除常規(guī)的健康教育、情感支持及心理疏導(dǎo)外，還可以考慮采用替代療法，中醫(yī)藥及抗焦慮、抑郁藥物等進行心理干預(yù)。瑜伽訓(xùn)練可顯著減少癥狀性和無癥狀性房顫的發(fā)作，還能夠改善患者的身體機能、心理健康狀況及生活質(zhì)量，并減輕焦慮抑郁狀態(tài)，可作為房顫患者常規(guī)療法的補充。另外，中藥制劑心可舒片可用于房顫合并焦慮狀態(tài)患者的治療，不僅能改善循環(huán)，還能協(xié)同解郁安神、緩解焦慮。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）是目前公認的治療房顫合并焦慮抑郁狀態(tài)患者的一線藥物。SSRI不僅可顯著改善抑郁和焦慮癥狀，而且能提高心功能，還可降低抑郁患者發(fā)生血栓的風險。但該藥存在一定的局限性，如與他汀類藥物聯(lián)用容易產(chǎn)生拮抗作用，尤其是在合并肝臟疾病的房顫患者中易造成肝損傷，因此在上述情況下治療時，應(yīng)注意從小劑量開始給藥。此外，房顫患者對“抗凝與出血”的認知會導(dǎo)致焦慮、抑郁等負面情緒，而左心耳封堵術(shù)為房顫患者血栓栓塞事件的發(fā)生提供了新的治療選擇，其有效性及安全性不劣于NOAC或華法林，而且還可以緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量。李亞敏研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上采用激勵式健康教育，可提高陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者的醫(yī)囑依從率、疾病管理能力和生存質(zhì)量，并降低術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率。
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危險因素管理
房顫的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，其中，年齡、性別、種族和遺傳易感性等是不可干預(yù)的危險因素，而冠心病、高血壓、糖尿病、睡眠障礙、吸煙、過度飲酒、肥胖等是可干預(yù)的危險因素。美國心臟協(xié)會科學(xué)聲明指出，糾正可干預(yù)的危險因素對于房顫的一級和二級預(yù)防至關(guān)重要，其療效可能優(yōu)于射頻消融及某些有創(chuàng)治療手段。DU等通過Logistics回歸分析證實，冠心病會增加房顫發(fā)生的風險。此外，高血壓、糖尿病也與房顫的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。一項薈萃分析研究表明，血壓每下降5 mmHg，心血管事件的發(fā)生風險降低約10%。一項隨機臨床試驗結(jié)果表明，合并糖尿病的房顫患者，其全因死亡、心血管死亡、心臟性猝死以及住院風險較非糖尿病房顫患者均增加近1.5倍；在糖尿病合并房顫患者中，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＜6.2%與死亡風險降低獨立相關(guān)，且HbA1c水平每上升1%，患者全因死亡率升高72%。
睡眠障礙、吸煙、過度飲酒、肥胖等可干預(yù)性因素也與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是最常見的睡眠呼吸障礙，與單純房顫患者相比，合并OSA的房顫患者使用抗心律失常藥物控制節(jié)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融的成功率均更低，因此，應(yīng)對OSA患者加強管理，以減少房顫的新發(fā)、進展、復(fù)發(fā)并減輕癥狀。此外，主動和被動吸煙均會導(dǎo)致冠心病、腦卒中等心血管疾病的發(fā)病及死亡風險增加，且二者呈劑量依賴關(guān)系。研究證實，吸煙會增加房顫風險。LEE等的一項隊列研究顯示，吸煙會使新發(fā)房顫患者的認知功能障礙發(fā)生風險增加；與仍繼續(xù)吸煙患者相比，診斷房顫后戒煙的患者認知功能障礙發(fā)生風險更低。過量飲酒會引發(fā)不良的心房重構(gòu)，從而導(dǎo)致房顫的發(fā)生；常規(guī)飲酒的房顫患者在減少飲酒后，房顫的發(fā)生率可顯著降低、持續(xù)時間可明顯縮短。另有薈萃分析結(jié)果顯示，肥胖是心血管疾病死亡的獨立危險因素，會導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)和傳導(dǎo)路徑的重構(gòu)，從而誘發(fā)房顫；體重指數(shù)每增加5 kg/m2，房顫發(fā)生風險升高約29%，心臟手術(shù)后房顫發(fā)生風險升高約10%，導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風險升高約13%。
房顫患者危險因素的識別和管理，是房顫康復(fù)綜合管理的重要組成部分。生活方式干預(yù)和危險因素防控，是心血管病一級預(yù)防的核心，也是心血管病防控體系的關(guān)鍵。早期干預(yù)房顫危險因素，不僅可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)、延緩疾病進展，還可降低心血管不良事件的發(fā)生風險。因此，在臨床實踐中，醫(yī)護人員應(yīng)重視對房顫患者危險因素的識別，并規(guī)范血壓、血糖管理，鼓勵房顫患者控制體重、戒煙限酒、保持健康飲食，并保證規(guī)律、高質(zhì)量的睡眠。
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小結(jié)
房顫康復(fù)的綜合管理具有很好的應(yīng)用前景。我國房顫患病率過去被明顯低估，且房顫患病率和發(fā)病率隨年齡增長而逐步升高。這個龐大的人群存在迫切的臨床管理需求，未來房顫康復(fù)綜合管理體系將會越來越成熟，從而進一步推動房顫康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展，減輕患者的痛苦與負擔，最大限度地改善預(yù)后。
