?? 2020CKD糖尿病+CKD管理臨床實踐指南是關(guān)于此主題的第一個KDIGO指南
?? 內(nèi)容包括
? 全面護理，血糖監(jiān)測和目標(biāo)，生活方式和降血糖干預(yù)措施，自我管理方法和最佳護理模式等主題
?? 目標(biāo)
? 通過系統(tǒng)文獻綜述分析，為臨床醫(yī)生和患者提供可行的治療建議
? 針對知識空白的領(lǐng)域提出研究建議
?? 在進行解讀之前，我們先要理解兩個概念
? Recommendations：基于有力的證據(jù)
? Practice points：證據(jù)不足或不確定
? 因此在治療過程中，根據(jù)指南先執(zhí)行recommendations，酌情考慮practice points
?? 其次需了解recommendation的分級
01
綜合護理
1.1
全面管理
目的：下降心血管疾病和腎臟疾病的進展的風(fēng)險
?? 對于所有的患者
? 控制血糖
? 控制血壓
? 治療高脂血癥
? 運動
? 戒煙
?? 大多數(shù)患者
? SGLT2i (eGFR>30 ml/min per 1.73 m2)
? RAS抑制 (白蛋白尿)
?? 少數(shù)患者
? 抗血小板治療 (存在心血管疾病的患者)
1.2
RAS抑制
?? 對于有DM，高血壓和白蛋白尿的患者，使用ACEi或ARB抑制RAS，且至患者可耐受的最高批準(zhǔn)劑量
?? 抑制RAS治療期間需監(jiān)測血肌酐和血鉀
?? 當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，減少ACEi或ARB劑量或停止使用
? 出現(xiàn)低血壓癥狀
? 已使用治療措施，高鉀血癥仍不受控制
? 腎功能eGFR <15ml/min per 1.73m2
下圖示使用RAS抑制劑監(jiān)測腎功能，血鉀及其處理
?? 對于DM，白蛋白尿和無高血壓的患者，可以考慮使用RAS抑制
?? 在這類患者中，RAS阻斷的益處尚待研究
?? 由于糖尿病患者白蛋白尿的嚴(yán)重程度和ESKD強烈相關(guān)，因此可能有益
?? 對于沒有蛋白尿和高血壓的1型DM患者，不建議使用RAS抑制
?? 在1型DM患者中，RAS阻滯并不會減慢CKD的進展或5年以上蛋白尿的發(fā)生率(見下文)
?? 對于無蛋白尿和高血壓的2型DM患者，目前認(rèn)為抑制RAS沒有益處
?? 一項研究顯示蛋白尿發(fā)生下降，但心血管事件發(fā)生上升(見下文)
?? 另一篇綜述顯示對于正常白蛋白尿的2型DM患者，減少蛋白尿的進展，但其中絕大多數(shù)患者有高血壓
下圖示各類ACEi和ARB的治療方案(包括起始劑量，最大劑量，CKD中劑量調(diào)整和血透清除率)
1.3
戒煙
?? 建議DM CKD患者戒煙
?? 減少暴露于二手煙的環(huán)境
下表為KDIGO第一部分全部指南
02
血糖控制和目標(biāo)
?? 建議使用HbA1C監(jiān)測患者的血糖控制，每年2次
?? 如果BG控制不佳或更換降糖方案，則每年增至4次
?? 對于未透析的CKD患者，HbA1C目標(biāo)值<6.5％-8.0％
下圖示個體HbA1c目標(biāo)值決定的因素
?? 在CKD (G4-G5)的患者中，HbA1c的準(zhǔn)確性下降，特別是透析患者
下圖示CKD相關(guān)的因素對HbA1c的影響
?? 當(dāng)HbA1c不可靠時，可以使用其他血糖監(jiān)測方法
下圖示各種血糖監(jiān)測方法
?? 每天通過CGM進行血糖監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖(SMBG)有助于預(yù)防低血糖，改善降糖藥物引起的低血糖危險
下表示各類降糖藥物產(chǎn)生低血糖的危險和血糖監(jiān)測方法的選擇
下表為KDIGO第二部分全部指南
03
生活方式
?? 建議多吃蔬菜，水果，全谷物，纖維，豆類，植物性蛋白質(zhì)，不飽和脂肪和堅果
?? 少吃加工肉，精制碳水化合物和甜味飲料
?? 蛋白攝入:
? 非透析CKD患者：0.8 g/kg/day
? 透析患者：1.0-1.2 g/kg/day
下圖示食物中平均蛋白含量
?? 鈉攝入<2 g/day 或 氯化鈉<5 g/day
下圖示鈉攝入減少對各種轉(zhuǎn)歸的影響
下圖示減少鹽攝入的方法
?? 運動：每周至少中等強度的運動150 min或達到與患者心血管和身體耐受性相適應(yīng)的水平
下圖示改善CKD患者運動的建議
下表為KDIGO第三部分全部指南
04
降糖治療
?? 生活方式改善療法
? 運動，營養(yǎng)，減肥
?? 一線藥物
? 二甲雙胍
? SGLT2i
?? 加用其他藥物
? 取決于患者的偏好，合并癥，eGFR和費用
? GLP-1 RA為首選
下表示不同二甲雙胍劑型和劑量的使用建議
?? 在使用二甲雙胍時，需監(jiān)測腎功能變化
?? 對使用二甲雙胍四年以上的患者，需檢測維生素B12缺乏的可能
?? 根據(jù)目前經(jīng)驗，如eGFR<30，則需停用二甲雙胍
下圖示根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量的流程圖
?? 對于eGFR ≥ 30ml/min的2型DM CKD患者，二甲雙胍和SGLT2i聯(lián)合使用受益更大
? 二甲雙胍具有明顯的降糖作用，但對DM并發(fā)癥長期作用中等
? SGLT2i雖降糖作用較弱，但對CKD進展和心血管并發(fā)癥具有明顯的保護作用
?? 對于從未使用過藥物治療的患者
? 無高質(zhì)量的試驗比較二甲雙胍起始治療和SGLT2i起始治療的數(shù)據(jù)
? 大多數(shù)大型試驗中，二甲雙胍起始治療，隨后加用SGLT2i聯(lián)合治療
? 兩者一般都以低劑量起始，達到控制血糖和器官保護作用
? 即使血糖控制達到目標(biāo)，也可考慮加用SGLT2i，起到心腎保護作用
下圖示對于eGFR≥30ml/min的患者，加用SGLT2i治療流程
下圖示各類SGLT2i根據(jù)腎功能調(diào)整劑量的建議
?? 如二甲雙胍+SGLT2i聯(lián)合使用，仍未達到目標(biāo)血糖值，可加用其他降糖藥物
下圖示根據(jù)患者因素，不同的降糖藥物選用建議
?? GLP-1RA是首選的添加藥物
? 除Semaglutide外，其余均為注射劑
? 明確的心血管保護作用，可能的腎臟保護作用
? 為避免產(chǎn)生胃腸道副作用，建議低劑量起始，逐漸緩慢增加劑量
? GLP-1 RA不建議與DPP-4抑制劑聯(lián)合使用
? 單獨使用GLP-1RA產(chǎn)生低血糖風(fēng)險較低，如與其他藥物如磺脲類或胰島素合用，風(fēng)險增加。建議合用時，減少磺脲類或胰島素劑量
? 需根據(jù)腎功能，調(diào)整GLP-1 RA劑量
下圖示不同GLP-1RA常用劑量和根據(jù)腎功能如何調(diào)整劑量建議
?? 大型臨床試驗對SGLT2i，GLP-1 RA和DPP4抑制劑的受益總結(jié)
下表為KDIGO第四部分全部指南
05
最佳護理模式
?? 對于糖尿病CKD患者的處理，實施結(jié)構(gòu)化的自我管理教育計劃。具體見下表
?? 建議醫(yī)護團隊專注于風(fēng)險評估，以提供患者全面護理
下圖示醫(yī)師團隊進行定期評估，在信息技術(shù)的幫助下，促進個性化管理和患者自我管理，盡早發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測和治療危險因素和并發(fā)癥，以減少住院，死亡率和CKD的進展
下表為KDIGO第五部分全部指南
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Ref
1 Kidney Int. 2020 Oct; 98(4S) s1-s115. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for
Diabetes Management in Chronic Kidney Disease
2 Kidney Int. 2020 Oct;98(4):839-848
3 Hypertens Res. 2008 Apr;31(4):657-64
4 N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):40-51
5 N Engl J Med. 2011 Mar 10;364(10):907-17
6 J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2016 Aug 3;17(3):1470320316652047. doi: 10.1177/1470320316652047
7 Diabetes Care. 2019;42:1593–1603
8 Lancet. 2019;393:1958–1972
9 Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:130–142
by 腎世風(fēng)云 · 鐘鐘
