Infratentorial Arteriovenous Fistulas-Nuances of Technique for Microsurgical Ligation
Tentorial dAVF
關(guān)于一般概念、手術(shù)指征和術(shù)前考慮，請參考《硬腦膜動靜脈瘺手術(shù)原則》章節(jié)。
如果硬腦膜動靜脈瘺（dAVF）有皮層靜脈引流，但沒有安全的動脈或靜脈治療途徑，則可選擇顯微夾閉。需要開顱手術(shù)治療的dAVF有篩部的、前顱窩和巖上竇的以及天幕的，由于不與主要功能性靜脈竇相關(guān)，常伴有皮層靜脈引流。
診斷與評估
顱內(nèi)出血是最常見的臨床表現(xiàn)。適合手術(shù)的幕下dAVFs類型是巖上竇型dAVFs。
圖1. 巖部的dAVF鮮有導(dǎo)致腦干癥狀性靜脈高壓（左）。頸內(nèi)動脈（ICA）側(cè)位造影（右）顯示一巖部dAVF，ICA天幕支供血，向巖靜脈引流，導(dǎo)致后顱窩靜脈動脈化。
不論是靜脈途徑還是動脈途徑，都很難經(jīng)血管內(nèi)方法處理巖上竇dAVFs。其供血動脈來自ICA天幕支，如Bernasconi-Casinari動脈，下外側(cè)干和腦膜垂體干。也可來自頸外動脈分支，如腦膜中動脈和咽升動脈。它們向巖靜脈引流，可導(dǎo)致幕上或幕下動脈化的靜脈引流。
這些病變通?？山?jīng)乙狀竇后入路顯微夾閉動脈化的巖靜脈。
手術(shù)指征
鑒于其自然史，未經(jīng)治療伴有皮層靜脈引流的dAVFs有較高的發(fā)病率和死亡率。此類dAVFs治療時應(yīng)夾閉其靜脈端，單純阻斷供血動脈不能有效和持久治愈。
不像動靜脈畸形（腦實質(zhì)內(nèi)有病灶，在供血動脈阻斷前阻塞引流靜脈可導(dǎo)致出血），dAVF的病灶（或者瘺）位于較厚的硬腦膜間。因此，阻塞引流靜脈是安全、有效的。
眾多供應(yīng)巖部dAVFs的天幕支使經(jīng)動脈途徑治療頗具挑戰(zhàn)，而經(jīng)靜脈途徑也不是那么直截了當(dāng)。開顱切斷動靜脈瘺仍是此類型dAVFs非常合理、安全和有效的治療方式。
顯微夾閉巖部dAVF
夾閉巖部dAVF的手術(shù)入路是乙狀竇后開顱。與“三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)”的手術(shù)入路類似。術(shù)中可見巖靜脈位于三叉神經(jīng)之上。雖然術(shù)前血管造影顯示瘺較復(fù)雜，但術(shù)中結(jié)扎動脈化的巖靜脈硬腦膜入口處很方便。
乙狀竇后開顱是基于橫竇-乙狀竇交匯處。
圖2. 左側(cè)乙狀竇后開顱的體位和解剖標(biāo)記。橫竇位于自顴弓根部到星點的連線附近（點狀白線），乙狀竇則走行于穿過乳突溝的垂線的前方。
硬膜內(nèi)操作
一旦切開并拉起硬膜，天幕和巖骨的交界則用作尋找?guī)r靜脈入天幕的標(biāo)記。自周圍正常靜脈和三叉神經(jīng)分離主要的動脈化靜脈，以永久直型動脈瘤夾將其夾閉，可見靜脈變藍(lán)。一或多支巖上靜脈可能動脈化。血管熒光造影可確定目標(biāo)靜脈斷流。然后可將其自所有硬膜附著處斷開。
有多支引流靜脈的復(fù)雜瘺可能需要電凝并斷開表淺的動脈化靜脈以暴露深部和更加主要的引流靜脈。
對于復(fù)雜瘺，筆者需行術(shù)中血管造影，以確定沒有動脈化靜脈遺漏。
圖3. 自左側(cè)乙狀竇后開顱暴露動脈化的巖靜脈。動脈化的靜脈就位于三叉神經(jīng)淺面且進(jìn)入天幕，此處放一動脈瘤夾以斷流。
圖4. 注意有些瘺可能很復(fù)雜，有多條動脈化的靜脈。熒光血管造影能找出巖上靜脈早期充盈支，這些血管需要斷流。應(yīng)當(dāng)避免僅電凝瘺而不予夾閉，因為充盈的靜脈管壁較薄，很容易破裂，導(dǎo)致難以控制的洶涌出血。如果瘺已經(jīng)破裂出血，需要用明膠海綿在天幕水平壓迫出血點，并電凝另一端。
瘺巢通常位于天幕，為避免大量出血，不需要將其切除。
圖5. 此年輕患者因橋小腦角池急性蛛網(wǎng)膜下腔出血來診。三維腦血管造影（上）顯示一左側(cè)巖部瘺/引流靜脈（箭頭）向天幕引流，伴一后顱窩靜脈曲張。術(shù)中見主要引流靜脈（箭頭）和三叉神經(jīng)（中）。主要引流靜脈有兩支，動脈瘤夾應(yīng)放置在天幕緣以將兩支均阻斷。然后電凝并切斷（下）。
圖6. 主要引流靜脈可能位于三叉神經(jīng)正面或前面（上：乙狀竇后入路）。術(shù)者應(yīng)當(dāng)避免將相對正常的巖上靜脈誤認(rèn)為主要引流靜脈。主要引流靜脈已分離并夾閉（下）。
圖7. 另外兩例患者術(shù)中所見。夾閉靜脈后三叉神經(jīng)和曲張的引流靜脈（箭頭）更明顯（上）。曲張的引流靜脈（箭頭）在三叉神經(jīng)正后方（下）。兩例患者均行右側(cè)乙狀竇后開顱。
其他罕見的幕下dAVFs
根據(jù)位置不同，幕下的aAVFs可分為六個亞型：galen靜脈型，直竇型，竇匯型，天幕型，巖上竇型和小腦幕切跡型。除了巖上竇型aAVF，其他類型的或者極為罕見，或者主要采取血管內(nèi)治療。以下的基本原則適用于這些罕見類型。
對于Galen靜脈型，后縱裂入路較合理，而對于直竇型，幕下小腦上入路較為合適。竇匯型采取竇匯開顱以暴露藏有供血動脈的8個硬膜結(jié)構(gòu)：大腦鐮，兩側(cè)天幕，兩側(cè)枕部硬腦膜，兩側(cè)枕下硬膜和小腦鐮。
天幕型采取幕上-枕下/顳下入路。巖上竇型已在前面討論。最后小腦幕切跡型采取經(jīng)側(cè)裂或顳下外側(cè)入路。
圖8. 這些AP和側(cè)位頸外動脈血管造影（上排，箭頭）顯示一左側(cè)天幕型dAVF，由腦膜中動脈分支供血。幕上動脈化的皮層靜脈與顳后部一小的曲張靜脈相關(guān)。此曲張靜脈最終引流至左側(cè)橫竇。通過枕下/顳下開顱暴露天幕上動脈化的靜脈（中，紫色箭頭）。Labbe靜脈已用藍(lán)色箭頭標(biāo)記。以一枚動脈瘤夾于天幕水平曲張靜脈近端的出口處夾閉（下）。
點睛之筆
為了治愈dAVFs，必須阻斷動靜脈瘺的靜脈側(cè)。
合并多個動脈化靜脈的復(fù)雜巖部動靜脈瘺需要電凝并切斷較表淺的動脈化靜脈以暴露更深的、擴張更明顯的靜脈。
編譯：侯坤
審校：徐濤
Contributors: Thomas Wilson, BS, and Stacey Quitero-Wolfe, MD
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch03.3
中文版鏈接：http://www.medtion.com/atlas/2243.jspx
