動(dòng)、靜脈血栓，抗血小板or抗凝如何選

2019.04.29

血栓是血流在血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處表面所形成的小塊，由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。一旦堵塞血管，會(huì)使血液運(yùn)輸系統(tǒng)癱瘓，發(fā)生在重要臟器還可能出現(xiàn)猝死，是血管的天敵。

近年來(lái)，心肌梗死、腦血栓、肺栓塞等血栓性疾病發(fā)病日益增多。血栓根據(jù)發(fā)生部位可分為動(dòng)脈血栓和靜脈血栓。同樣是血栓，兩者形成機(jī)制不同，治療和預(yù)防上也有所區(qū)別。

動(dòng)脈血栓VS靜脈血栓

動(dòng)脈血栓治療：抗血小板

急性冠脈綜合征、卒中、周圍動(dòng)脈疾病等都是動(dòng)脈血栓疾病。

動(dòng)脈管腔小，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)以管壁損傷釋放組織因子為主要原因，激活外源性凝血系統(tǒng)，形成血小板血栓（白色血栓）的同時(shí)，也形成纖維蛋白血栓（紅色血栓）。

因此，血小板在動(dòng)脈血栓的形成過(guò)程中起著重要作用。動(dòng)脈血栓的治療應(yīng)以抗血小板為主，輔以抗凝治療預(yù)防纖維蛋白沉積。

抗血小板藥物

可抑制血小板的黏附、聚集和釋放功能，防止血栓形成。最常用的口服藥為阿司匹林，其他還有氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等，靜脈應(yīng)用藥物包括阿昔單抗、替羅非班等。

抗凝藥物

抗凝藥物的選擇應(yīng)根據(jù)治療策略以及缺血和出血時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)，常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、比伐蘆定等。

其中低分子肝素與普通肝素相比，具有更合理的抗Xa和IIa因子活性的作用，可以皮下應(yīng)用，不需要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，臨床觀察表明，低分子肝素較普通肝素有療效肯定、使用方便的優(yōu)點(diǎn)。

靜脈血栓治療：抗凝

靜脈血栓栓塞（VTE）主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），以下肢DVT最為多見(jiàn)。

靜脈管腔大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力低，血小板不易聚集；但易于觸發(fā)、激活、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓，其中血小板成分相對(duì)較少。

因此，靜脈血栓的治療應(yīng)以抗凝為主來(lái)控制血栓進(jìn)展和預(yù)防PE。

抗凝藥物

肝素：肝素5~10萬(wàn)IU一次靜脈注射，以后1000~1500IU/小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）2倍于對(duì)照值為調(diào)整指標(biāo)。隨后肝素間斷靜注或低分子肝素皮下注射均可，用藥時(shí)間一般不超過(guò)10天。

華法林：在用肝素后1周內(nèi)開(kāi)始或與肝素同時(shí)開(kāi)始使用，加用華法林初始劑量為3.0~5.0mg/日，與肝素重疊用藥4~5天，調(diào)整華法林劑量的標(biāo)準(zhǔn)為凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0~3.0，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的INR＞2.0時(shí)即可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。

利伐沙班：新型口服抗凝藥，作為Xa因子抑制劑新近被推薦用于治療成人DVT以及預(yù)防復(fù)發(fā)性DVT，可作為華法林的替代藥物治療。

動(dòng)脈血栓治療應(yīng)用

慢性肢體缺血或穩(wěn)定性冠心病（無(wú)血栓形成）的患者只推薦抗血小板治療，不推薦使用抗凝藥物。
如對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，均應(yīng)每天服用75~150mg阿司匹林，若存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷。對(duì)某些高危患者，可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。
急性肢體缺血（存在血栓形成）的患者應(yīng)使用普通肝素抗凝治療，隨后長(zhǎng)期服用華法林預(yù)防。

急性動(dòng)脈血栓形成或栓塞時(shí)可以溶栓或抗凝，抗凝是預(yù)防纖維蛋白沉積的輔助治療。
對(duì)于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)且出血性風(fēng)險(xiǎn)較低的房顫患者，首選長(zhǎng)期口服華法林進(jìn)行抗凝治療，因?yàn)槠漕A(yù)防卒中的作用明顯高于阿司匹林。
缺血性腦卒中患者目前不推薦肝素治療。