張仲景是人民醫(yī)生
我們研究“傷寒論”，一定先要認識張仲景的時代環(huán)境，仲景一生是處于后漢末年政治黑暗，兵戈擾攘的桓帝(公元147年)靈帝(公元168年)獻帝(公元190—1年)三朝，正是著名的黨錮案和黃巾起義，董卓遷都等“天下亂離，民棄農(nóng)業(yè)，諸軍并起……”的時代，而且自建歷四年(公元171年)以后至中平二年(公元185年)的十五年間，常有“大疫”流行。仲景是被同郡(南陽)何U稱為“用思精而韻不高”的人，目光嚴重的政治壓迫及自己宗族多死亡于疫病，于是發(fā)憤研究醫(yī)學，他不像華陀“恥以醫(yī)見業(yè)”，而是以醫(yī)為專業(yè)的；不然他就不可能有這一部偉大的“傷寒論”創(chuàng)作出來。至于舊傳他曾守長沙的故事，那是后人對他的“附加”，因為宋本傷寒論里都沒有“守長沙”字樣；天津宋向元同志最近曾有考證，辨明其非。 我們?yōu)槭裁凑J定仲景是人民醫(yī)生呢?看他的自序有:“怪當今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生，但競逐榮勢，企踵權豪，孜孜汲汲，惟名利是務，崇飾其末，忽棄其本……”，這些語言，正可證明仲景是以“名利”為可恥的，是具有痛恨豪門，嫉視榮勢的崇高氣節(jié)，同時他更非常同情那時善良人民處在水深火熱之中，過著兵荒馬亂的艱苦生活，有病得不到救治的悲慘遭遇!他滿懷著悲天憫人的熱忱，提出“留神醫(yī)藥，精究方術”的重要，并針對當時信巫不信醫(yī)的社會積習痛下駁砭而有如自序所說:“卒然遭邪風之氣，攖非常之疾，患及禍至，而方震慄，降志屈節(jié)，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗”。所以他“痛夫舉世昏迷，莫能覺悟，不惜其命，若是輕生?！币虼怂麡淞⒘藧廴酥耍瑦凵碇旱尼t(yī)學思想，解放迷信的醫(yī)學；而勤求古訓，博采眾方，成就了傷寒卒病論這一偉大醫(yī)學名著決不是偶然的。
傷寒病和傷寒論
我們研究傷寒論，首先要認識“傷寒”兩個字的定義，仲景致力于方術(醫(yī)藥)的動機，無疑地，是由于宗族死亡過多的巨大刺激，故自序有云:“余宗族素多，向余二百，建安(據(jù)日本山田正珍云:‘安’應作‘寗’)紀年以來，猶未十稔，死亡者三分有二，‘傷寒’十居其七，感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救?！鼻Ы鹨矸絺?，以橫病為災病，與自序所云“卒然遭邪風之氣，攖非常之疾，患及禍至”及“遇災值禍，身居厄地”的語氣相一致。可見他所說的“傷寒”，確是一種流行病，而且是一種惡性的傳染病。當時的知識分子，是把傳染性熱病都叫它“傷寒”的。如千金引小品:“傷寒，雅士之辭，云天行，溫疫，是田舍間號耳?！敝夂蠓皆?“貴勝雅言，總呼傷寒，世俗因號為時行”。更證明“傷寒”就是“時行溫疫”，所以仲景也以此作為重點研究。 既然當時的傷寒，不只是一種病，而是急性或亞急性傳染病的通稱，那么傷寒論的內容是包括了仲景在臨床上所曾遭遇到的多種流行性熱病在診療上的總結，毫無疑問。不過本論當然不可能完全包括現(xiàn)代一切急性傳染病的完整內容和治療法程，也不必諱言。我們在今天一定要推測仲景宗族死亡于傷寒的這個“傷寒病”究竟是現(xiàn)代的什么病，仲景的“傷寒論”究竟包含了一些什么病?這當然很有困難的。傷寒論究竟是否只論一種病?已成為古今醫(yī)家聚訟的焦點，其實我們如果真能了解到古代所稱的“傷寒”是廣義的“流行性熱病”，這一疑問也就不難找出可能的答案了。自從西醫(yī)在我國勃興以后，就有很多醫(yī)家對“傷寒論”內容發(fā)生很多揣測，某些學者認為“傷寒論”是治療現(xiàn)代“腸熱病”的專著，也有學者認為當時流行的“傷寒”是現(xiàn)代的“流行性感冒”，這都是片面的，不夠深入的看法，這是由于對“傷寒”的定義不夠了解的緣故。我們不否認仲景時代的流行病也包括有“流行性感冒”，但是我們就此說傷寒論只是治療流行性感冒的專書那是不夠全面的，因為我們同樣地在“傷寒”里也可以發(fā)現(xiàn)腸熱病的記錄；如少陽病條文中就有相當于腸熱癥癥候的，而且“傳經(jīng)”的說法， 也很和腸熱病發(fā)展規(guī)律相近似。然而我們決不肯定仲景宗族都是因流行性感冒或腸熱癥而致死的。而且仲景在當時并不是專治傷寒一癥的?？漆t(yī)生，仲景書包含有廣泛的而豐富的內容，有些也許是并發(fā)癥例如大結胸癥，濕疹等包括在內，我們按照社會發(fā)展的規(guī)律，從歷史唯物論來觀察，特別對多數(shù)以發(fā)熱而起的傳染病，在古人的知識不可能有嚴格的予以鑒別，尚不能由“辨證”而發(fā)展到“識病”的階段，是時代條件的限制，也是仲景書不可能是討論某一疾病之專書的有力反證。 我覺得照上面的說明，“傷寒”兩字和“傷寒論”的內容已很明顯。至于現(xiàn)代的傷寒(腸熱癥)本是日本人當時在翻譯工作中沒有慎重考慮，故把“腸窒扶斯”譯成“傷寒”和“虎烈拉”譯成“霍亂”同樣不妥；我國舊社會新醫(yī)學家，一向不重視祖國文化，又從日人文獻轉輾引用，其實西醫(yī)病名與古代記載，截然兩途，原無聯(lián)系，此由于一時疏忽，以致產(chǎn)生許多誤解，因而以訛傳訛鹿馬莫辨，我們今后更不必為古今名詞的偶然相同而妄事推敲。
辨證施治的法則是仲景一大發(fā)明
古代方術，本來就有“醫(yī)經(jīng)”家和“經(jīng)方”家的區(qū)別。漢書藝文志有醫(yī)經(jīng)七家，合216卷；經(jīng)方11家，274卷，但是漢世的經(jīng)方今無一存，其內容已無可考見?；矢χk稱:“仲景垂妙于定方”，可見仲景是經(jīng)方家。和“內經(jīng)”是“醫(yī)經(jīng)”家言的診治方法，師承各別。我們讀仲景書一定要認識它的特點，所以不同于千金、外臺、圣濟總錄等類書，就因仲景是臨床家，其書以“辨證施治”為主題，選用方藥有它一定的范圍，并不是“驗方”的總匯。仲景書之所以可貴，因為他有純客觀的思想，反對醫(yī)家診病處方輕視臨床證候草率從事的精神，從自己實踐中的直接經(jīng)驗，結合前人的經(jīng)驗成果，掌握證候群，定出了許多應用的規(guī)律，這是仲景的具體成就，也是仲景書的主要內容。 仲景認識了流行性熱病的輪廓，發(fā)現(xiàn)了多種熱性病的共同點，無不以發(fā)熱為前驅，而且能把它和其他雜病(內科諸病)區(qū)別出來，這是一個很大的成就，但是由于時代知識的限制，當然還不能認識某一種病的本質，雖然同樣是發(fā)熱的病，只好把他作為一個單元——“傷寒”來討論了。現(xiàn)在試看仲景對傷寒的認識，他在辨太陽病脈證治法上第五:有“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為‘中風’；太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰‘傷寒?！贝颂幹酗L就是俗稱的傷風，而傷寒則有惡寒，也就是說惡寒的癥狀比普通傷風較嚴重，同時也肯定了傷風與傷寒同屬熱性病范圍。 仲景因為熱性病和雜病有不同的特性，病情復雜，變化急劇，治療上最多困難，他在臨床實踐中掌握了病癥不同的發(fā)展規(guī)律，于是借用古代沿用的“六經(jīng)”(史記倉公列傳就有少陽、陽明等名目)舊名詞，代表著熱性病發(fā)展中的幾個不同階段，“不過隨癥以分經(jīng)，并非因經(jīng)以定癥?！币源肆笞C候羣作為提綱，而細加分析(辨證)，在當時醫(yī)學上是一大發(fā)明。同時他又有原則地指出治療上的適應范圍和禁忌范圍。例如太陽病有桂枝湯證，有麻黃湯證，有葛根湯證等；又有用大青龍湯必須無少陰證者。此與今日科學研究麻黃不能用于心臟性喘息竟完全相符(辨治)，他處處著重于“辨”字，所謂某某湯證是提綱下的“子目”，這樣不但為熱性病的治療，定出了許多處理方法，而且也推廣運用到具有同樣證候的某些雜病，為中醫(yī)整體性的綜合療法，奠下基礎，為經(jīng)方的正確發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。 我們必須認識到傷寒的六經(jīng)和內經(jīng)的六經(jīng)絕對不同，因內經(jīng)的六經(jīng)所指的是經(jīng)絡(絡、脈)，它是以刺法為主，程郊倩說:“內經(jīng)未滿三日者，可汗而已；其已滿三日者，可泄而已云云，‘汗泄二字，俱是刺法，刺法有深淺，故曰:可汗、可泄’”。與靈樞熱病篇:“其可刺者，急取之；不汗出，則泄”相合。故仲景的六經(jīng)，是舊名詞賦與新定義，含義各別，而歷代注家不知此義，強以素問熱論所言，與仲景的六經(jīng)混同解釋，以致造成極大錯誤。我們一定要跳出前人窠臼，才能發(fā)現(xiàn)仲景傷寒論的真價值，以往疑竇也就渙然冰釋了。 我們如果進一步觀察仲景六經(jīng)提綱的依據(jù)，也就是仲景六經(jīng)的辨證方法，究竟重點何在?近人閻德潤先生曾說過:“太陽指一般發(fā)熱性疾患而言，并非專指‘腸窒扶斯’；陽明病為胃腸病，特別偏重于腸??；太陰病為陽明病之反對者，言腸胃虛弱；……少陰病則近太陰病，而兼有以循環(huán)障礙者也；厥陰病則更進之，故其文中多言生死也，亦不必如陸淵雷絕對否認，謂無此病之存在也；……關于少陽病，古人多無所知，……結胸及痞，亦屬其中，此則確定其原發(fā)病亦居胃中”。閻先生的說法，可謂先得我心，仲景“辨證施治”，具體說來主要是掌握了下列四大要素，即: (1)熱型(如發(fā)熱惡寒的有無等)； (2)胃腸癥狀(如陽明胃家實，燥屎不下； 太陰病腹?jié)M而吐，食不下等)； (3)循環(huán)現(xiàn)象(如少陰病脈微細，但欲寐； 傷寒三日，陽明脈大，陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死等)， (4)特殊癥狀(厥陰病饑不欲食，食則吐血，下利厥逆躁不得臥等)。這是仲景辨證上的精義。 至于“併病”和“合病”則是其他特殊證候羣，當時限于六經(jīng)原有名詞的范圍，而這些證候羣也不能歸納于六經(jīng)，就只好用“并”“合”來解釋。 我們認識了辨證上的四大要素，對于六經(jīng)名詞的含義，已很了然；而且我們也不難在六經(jīng)的基礎上進一步發(fā)展到更精密的“辨癥”法則，也是非?？赡艿摹Ｔ谠\斷方面還有一突出處，應當注意的，即是特別重視“腹診”的，這是觸診的一部份，如“下利后更煩，按之心下濡者”(辨厥陰病脈證并治第十二)，又大陷胸湯證“結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石絡者”。此可補歷來中醫(yī)傳統(tǒng)診斷上的缺陷。 傷寒論具備了一定的鑒別診斷的內容，隨癥候羣的變化，選用多種不同的處方，以適應病機，因此不限定某病才用某方，有著充分的靈活性，大致可分汗吐下和溫灸刺諸法。這一整體性的綜合療法自有特點，絕不同于近日的“對癥療法”，這里必須鄭重指出:“對癥療法”是針對某一單純局部的癥狀而下藥的，如鎮(zhèn)痛，瀉下等，而仲景的“辨癥施治”是針對癥候發(fā)展過程中某一階段，“把握時機施以治療”，雖然不都是原因療法，卻是作用于整體以矯正“病理變調”的綜合療法。像白頭翁湯之治熱利下重的原蟲性下痢，葛根芩連湯之治傷寒二候的大便溏的腸熱癥，可以說得上是原因療法的。至如茵陳蒿湯治小便不利腹微滿之發(fā)黃，滕子U皮湯治身熱發(fā)黃等，各有其適應范圍，并不是據(jù)單一癥候而施以個別治療的。 此外，在后世醫(yī)家比較不很注意的“服法”，在仲景當時卻非常注意，如桂枝湯，承氣湯等，都有重點提出，也都是從臨床實踐而來。特別是對于服大承氣湯的態(tài)度的謹慎，和倡用灌腸的方法，不但說明著他在臨床上的成就，也說明著他的高度負責的精神。 在得病的“時間”和病程“經(jīng)過”方面，更是仲景所注重的，如“太陽病頭痛至七日以上自愈者”，“風家表解而不了了者，十二日愈”，“太陽病十日已去”，這正指出病的進度至此已停止發(fā)展；又如“傷寒十三日不解，過經(jīng)妄語者”，“太陽病過經(jīng)十余日”，“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里癥，大便難，身微熱者，此為實也”，“太陽病得之八九日，如狀”等等條文，無不重視癥狀出現(xiàn)的時日；因為臨床上癥狀雖或相同，而因出現(xiàn)的時間不同，其用藥施治也不能同一處理，這是熱性病在鑒別診斷上必需注意的，尤其急性傳染病的發(fā)病和就愈轉歸都有一定的時間，就時間來認識病癥異同，更有必要。如果仲景不是具有豐富的臨床經(jīng)驗的“人民醫(yī)生”，就不可能有這樣高度的成就，他的法則，確具治療上的優(yōu)越性，在今日仍被中醫(yī)界廣泛運用著，這正是仲景不同于其他醫(yī)家之處，我們決不能如日本吉益東洞“有是證用是藥”的說法，假使只重視癥狀而忽視“病期”，對于仲景辨證施治的精義就得不到全面的體會了。
經(jīng)方家進一步的發(fā)展——溫病的認識
古代的知識是有一定限度的，我們如果局限于“傷寒論”的內容，就不能對熱病有一進步認識，所以“執(zhí)傷寒論之方以治萬病”是不夠圓滿的，因為漢代的用藥范圍，還不十分廣大(仲景書的藥味，僅得80余種)；所以中國醫(yī)學并不像舊社會醫(yī)學家所想像的到金元以后日趨退化，相反地還有發(fā)展。我們覺得在清代出現(xiàn)的溫病學說，確實是具有進步性的，而且也有其師承，經(jīng)方派進一步發(fā)展到溫熱派的中間，圣濟總錄一書可以說得上是做了過渡的橋梁的工作。這樣，溫熱派仍然是在仲景“辨癥施治”的原則上來發(fā)展，并不是另起爐灶的。這足以說明仲景書確是大經(jīng)大法，后代醫(yī)學無論如何發(fā)展，總不出他創(chuàng)下的規(guī)律準繩，他的寶貴處也即在此。 溫熱同樣也是具有傳染性質的流行性熱病，他們已能更進一步認識傳染病的“季節(jié)性”的區(qū)分，雖然溫病的病名依然沒有接觸到“病”的本質，但已認識獨立的傳染病(如葉天士的認識猩紅熱等)，同時也揭出了因不同季節(jié)而發(fā)病的，其治法也不盡相同。重視“斑”“疹”等病和呼吸系統(tǒng)傳染病，這是溫熱家的特點，也是由于時代進步而影響到醫(yī)學上的必然發(fā)展。 在診斷方面，葉天士對于溫熱病舌苔的變化，相當注重，尤可補仲景之不及，充實了“辨證”的方法。 就治療來說，芳香化濁，甘寒生津，也更適于溫病。而常用解毒藥品如銀花，山枝，茅根，連翹 等，其中一部分藥，今日已證明其有抗生作用，或則是含有維生素的。且銀花、連翹本為瘍科要藥，連翹含維生素P.，有防止毛細血管脆性之效，用于傷寒腸的潰瘍，是符合科學原則的。同時他又在仲景所用薯蕷丸的治療原理的基礎上，擴大了營養(yǎng)療法的臨床應用。這是溫熱派的進步處。 不過溫熱家也存在著缺點，即她們對心力的維持顯然重視不夠，誤以傷寒為熱病，由于過分拘泥傷寒為寒邪所傷，‘故初起治法必以通陽袪寒為主，及化熱之后始用泄熱之法?！?柳寶揆溫熱逢源語。)‘凡感溫熱，終是陽邪，故雖陽虛之人，亦須涼藥清解，則與傷寒之邪，標本不同，陰陽差異?！?章虛谷醫(yī)門棒喝語)，因此對患者現(xiàn)少陰、太陰等癥候時，便覺左右為難，這是不可否認的偏差。 至于三焦之說，也只能看作新創(chuàng)的癥候群，更不必像過去一樣，把它和傷寒的六經(jīng)對立起來。 我們必須肯定傷寒溫病之不可分割，因為溫熱家除了新創(chuàng)少數(shù)方劑以外，他們原不反對施用仲景方，如南病別鑑(宋佑甫增注本)論“邪留三焦”篇，引用附子柏皮湯，附子理中湯；論“里結陽明”篇，引用小陷胸湯，黃連瀉心湯；論“黑舌”篇，引用黃連阿膠湯等等，可見并不是務取“輕靈清淡”的，也可因此證明“經(jīng)方”“時方”的界限實際上原不存在，此乃后人不了解醫(yī)學發(fā)展的規(guī)律，過分推重溫熱家的結果，以致造成許多文字辨難的糾紛，反使人們產(chǎn)生不必要的誤解。其實葉天士的成就，是進一步認識熱性病中少數(shù)疾病是另一獨立單元，在醫(yī)學研究方法上，找到了新的出路，充實了經(jīng)方理論的內容，并推廣了方藥的運用。所以我們在今天一定要能認識“傷寒”“溫病”的統(tǒng)一性，把兩項學說在矛盾中求統(tǒng)一”，才能使多種傳染病的“辨癥”與“治療”的發(fā)展，獲得正確途徑。如果硬要妄分門戶，而把溫病與傷寒對立起來，那是犯了“見其小而未見其大”的錯誤，其認識未免不夠全面，這不是我們所能同意的。
我們應該抱什么態(tài)度對待傷寒論
(1)我們應該站在唯物的歷史觀點上來認識傷寒論，從那時文化看到現(xiàn)代文化，加以衡量和比較。傷寒論，它是漢代以前經(jīng)方家的總匯，是祖國醫(yī)藥遺產(chǎn)中重要的一部份，我們應該接受它的合理部份，批判它的不合理部份，相對的認識其優(yōu)缺點。 (2)用現(xiàn)代的病理學來研究和分析傷寒論中各病的癥狀是必要的，因為有些是真性傷寒，副傷寒，也有白血病，急性黃疸，急慢性胃腸炎；如果目前已有進一步的治療方法，我們就不必拘守于仲景的原方，因為仲景以后，各代醫(yī)家的累積經(jīng)驗，我們不應漠視，而必須加以采擷活用的。仲景自序云:“博采眾方”這種實事求是的治學精神，是我們應該學習的。在仲景當時，藥物的應用，有一定限度，傷寒論全書藥物只有八十余味，在現(xiàn)在看來，當然是不夠的，這是時代的限制，并不是仲景個人的缺點。但是歷史是發(fā)展的，我們在今天決不能固步自封，把用藥范圍停留在仲景時代。 (3)仲景的處方制劑，純從臨床上實際出發(fā)，所以傷寒論金匱要略里面的方藥，在現(xiàn)在仍有研究的價值；但是我們要有條件地利用，用現(xiàn)代藥理學和治療學的觀點來運用仲景的方劑，而且，并不一定限于原有條文中的病癥，也就是說以現(xiàn)代的觀點來看某一方劑也許應用在原有病證上不很適合，但是臨床上移治別一疾患，有時卻非常有效；這是擴大仲景藥治范圍，日本的經(jīng)方派醫(yī)家，在這方面曾經(jīng)下過一番功夫，值得我們效法。中國醫(yī)藥的特點，是綜合整體性的療法，一種方劑并不限定醫(yī)治某一病癥，像前人狹隘的主張“有是癥，用是藥”，這是單純觀點，還缺少全面認識。 (4)我們研究傷寒論的病證和療法，科學的各種診斷法，是必不能少的，假如沒有科學的診斷，那末我們要接受仲景的科學部分和揚棄他的不合理部分，就無所根據(jù)。所以我們今天不論研究仲景學說也好，臨床上使用仲景治療方法也好，都不能放棄現(xiàn)代科學的診斷法，實在我們中醫(yī)對于診斷方法是不夠完備的，鹖冠子說“未見不得其而能除疾也”(注:同診)，這話是不錯的，所以我們?yōu)榱酥委煵』己桶l(fā)揚仲景學說起見，對于科學的診斷方法，必須要努力學習。 張仲景在我國文化史上，固然有其崇高的位置，但是，我們現(xiàn)在研究他的遺著，卻不能停留在他的時代。
仲景在醫(yī)學上的貢獻初步總結以下幾點
(1)張仲景是掌握主訴診斷的第一人； (2)在臨床上，不僅診斷詳細，而且創(chuàng)立因人而施的辨癥用藥法則，是施用整體性綜合療法的第一人； (3)仲景抵當湯，大黃蟲丸以水蛭蜇蟲與大黃桃仁合用，這是在治療上利用高級植物與低級動物混合應用的第一人； (4)他應用抵當承氣陷胸諸方，是攻下派之所本；用白虎湯竹葉石膏湯等實開后世方甘寒生津的先河；而注重利尿如用五苓散豬苓湯等，都以排除毒素為目的。 (5)此外他應用小建中湯，薯苓丸等，則屬于營養(yǎng)療法范圍。 (6)傷寒金匱是總結漢以前經(jīng)驗的內科書，尤其偏重在流行的熱性病的診治。所有六經(jīng)癥狀，可以歸納為“熱型”，“胃腸癥狀”，“循環(huán)系現(xiàn)象”，和“特殊癥狀”等幾類，其中對熱性病維持心理特別留意，已知用強心療法，這些都是值得我們推崇的。55
