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1 門靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradi-ent,HVPG)仍是目前評(píng)估門靜脈壓力變化的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。HVPG變化對(duì)食管、胃底靜脈曲張的進(jìn)展、破裂出血以及非曲張靜脈并發(fā)癥發(fā)生和死亡有預(yù)測價(jià)值。HVPG正常值范圍為3～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).>5 mmHg且<10 mmHg為輕度門靜脈高壓,≥10 mmHg為臨床顯著門靜脈高壓癥(clini-cally significant portal hypertension,CSPH)[4]。CSPH是靜脈曲張形成、肝硬化失代償(腹水、靜脈曲張破裂出血及肝性腦病)、術(shù)后肝功能衰竭及肝細(xì)胞癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。HVPG為有創(chuàng)檢查,費(fèi)用昂貴,推廣應(yīng)用較困難。目前有基于放射組學(xué)技術(shù)開展的無創(chuàng)性檢測,但效果尚待臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

推薦意見1:將HVPG作為評(píng)估門靜脈壓力變化的主要手段。

推薦意見2:滿足以下條件之-即可診斷CSPH。(1)HVPG≥10 mmHg。(2)超聲、CT或Mm檢查結(jié)果提示門-體側(cè)支循環(huán)形成。(3)瞬時(shí)彈性成像檢測肝臟硬度值>20 kPa[7-8]。(4)內(nèi)鏡檢查顯示食管、胃底靜脈曲張。

2 門靜脈高壓癥危險(xiǎn)程度分級(jí)

建議根據(jù)肝硬化分期(代償期和失代償期)和門靜脈壓力梯度對(duì)門靜脈高壓癥患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)。以便對(duì)不同等級(jí)的患者進(jìn)行針對(duì)性監(jiān)測、管理和治療(表1):(1)代償期患者分為輕度門靜脈高壓和CSPH。(2)CSPH患者分為無或有食管、胃底靜脈曲張[4,9-11]。

推薦意見3:評(píng)估門靜脈高壓癥患者危險(xiǎn)等級(jí)。對(duì)不同等級(jí)的患者進(jìn)行針對(duì)性監(jiān)測、管理和治療。

3 肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血與預(yù)測

近50%門靜脈高壓癥患者可發(fā)生食管、胃底靜脈曲張,發(fā)生率與肝功能損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)患者僅40%有靜脈曲張;Child-PughC級(jí)患者這一比例則為85%。通常情況下,靜脈曲張出血的發(fā)生率為5%～15%。肝臟疾病的嚴(yán)重程度、內(nèi)鏡下曲張靜脈的范圍和程度,以及紅色征的范圍是食管、胃底靜脈曲張破裂出血的主要危險(xiǎn)因素[9]。

對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血患者。6周內(nèi)病死率是評(píng)估治療效果的主要終點(diǎn)[4]。終末期肝病模型評(píng)分是急性靜脈曲張破裂出血的門靜脈高壓癥患者6周內(nèi)病死率的獨(dú)立預(yù)后因素,評(píng)分越高病死率越高[12|。因此,可利用終末期肝病模型評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后。

推薦意見4:將肝臟疾病的嚴(yán)重程度。內(nèi)鏡下食管、胃底靜脈曲張的范圍、程度,以及紅色征的范圍作為患者出血的主要預(yù)測因素。

推薦意見5:將6周內(nèi)病死率作為急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血治療效果的評(píng)估指標(biāo)。終末期肝病模型評(píng)分可用于判斷患者的預(yù)后。

4 肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張和破裂出血的診斷與監(jiān)測

并非所有肝硬化合并上消化道出血都是食管、胃底靜脈曲張破裂出血,消化性潰瘍和門靜脈高壓性胃病也可能導(dǎo)致出血。食管、胃底靜脈曲張的診斷依據(jù)為食管胃十二指腸鏡檢查。當(dāng)內(nèi)鏡顯示下列任一情況時(shí),即可診斷食管、胃底靜脈曲張破裂出血:(1)靜脈曲張有活動(dòng)性出血。(2)靜脈曲張上覆“白色乳頭”。(3)靜脈曲張上覆血凝塊或無其他潛在出血原因的靜脈曲張。需注意的是,當(dāng)患者肝臟硬度值<20 kPa且血小板計(jì)數(shù)>150x 10⁹/L時(shí),可不行內(nèi)鏡篩查。肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張的監(jiān)測流程見圖1[4]。

推薦意見6:將食管胃十二指腸鏡檢查作為食管、胃底靜脈曲張的診斷依據(jù)。檢查頻率如下:(1)內(nèi)鏡篩查無靜脈曲張的代償期肝硬化患者。建議每2。3年復(fù)查內(nèi)鏡。(2)內(nèi)鏡篩查存在輕度靜脈曲張的代償期肝硬化患者。應(yīng)該每1—2年復(fù)查內(nèi)鏡。(3)無靜脈曲張或者存在輕度靜脈曲張的代償期肝硬化患者,如果發(fā)生失代償,應(yīng)復(fù)查內(nèi)鏡【2】。

5 肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)防和處理建議

5.1預(yù)防食管、胃底靜脈曲張的進(jìn)展和破裂出血

5.1.1輕度門靜脈高壓癥代償期肝硬化患者(一級(jí)患者):該期患者主要處于肝纖維化階段,肝硬化有逆轉(zhuǎn)可能,應(yīng)圍繞消除致病因素進(jìn)行治療。如他汀類藥物抗纖維化治療[13-17}。此時(shí)不推薦使用非選擇性13受體阻滯劑(nonselective beta blocker,NSBB)。

5.1.2 CSPH但無食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期患者(二級(jí)患者):該期患者已處于肝硬化期,纖維隔膜厚且有肝硬化結(jié)節(jié)形成。理論上,降低肝內(nèi)阻力和(或)減少肝內(nèi)血流量的藥物對(duì)該期患者有效。但多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,NSBB不能阻止靜脈曲張的形成【5】。

5.1.3輕度食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期患者(三級(jí)患者):該期患者僅在有較大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)(紅色征陽性或肝功能Child.Pugh C級(jí))推薦使用NSBB[18]。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較小的輕度食管、胃底靜脈曲張患者。應(yīng)用NSBB可能會(huì)延緩輕度靜脈曲張的發(fā)展,但效果尚存爭議【19-22】。

5.1.4中、重度食管、胃底靜脈曲張的代償期肝硬化患者(三級(jí)患者):推薦NSBB、卡維地洛或內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation,EVL)治療[23-26]。治療目標(biāo)是預(yù)防首次出血。已有的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,NSBB聯(lián)合EVL與單獨(dú)應(yīng)用EVL比較,治療效果無差異且不良反應(yīng)更多,故不推薦NSBB+EVL聯(lián)合治療[27|。該類患者應(yīng)用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)會(huì)導(dǎo)致腦病發(fā)生率及病死率升高,故不推薦[28|。

NSBB(如普萘洛爾)起始劑量10 mg,每8 h1次,漸增至最大耐受劑量。治療后HVPG下降至12 mmHg以下或較基線水平下降>20%時(shí),可有效預(yù)防食管、胃底靜脈曲張破裂出血。禁忌證包括竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-Pugh C級(jí)。硝酸酯類藥物與NSBB和EVL聯(lián)合治療比較.作用相對(duì)較弱,不推薦單獨(dú)使用。

推薦意見7:一級(jí)患者采用他汀類藥物進(jìn)行抗纖維化治療。不推薦使用NSBB。治療目標(biāo)是預(yù)防CSPH與失代償?shù)陌l(fā)生。

推薦意見8:尚無證據(jù)證實(shí)NSBB對(duì)二級(jí)患者有效。治療目標(biāo)是預(yù)防食管、胃底靜脈曲張和肝硬化失代償。

推薦意見9:對(duì)于輕食管、胃底度靜脈曲張的三級(jí)患者(尤其存在較大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí))。采用NSBB治療。對(duì)于中、重度靜脈曲張的三級(jí)患者,推薦傳統(tǒng)NSBB、卡維地洛或EVL治療。治療目標(biāo)是預(yù)防首次出血。將HVPG控制在12 mmHg以下或治療后HVPG下降20%。

5.2急性活動(dòng)性出血的治療(四級(jí)患者)

急性活動(dòng)性出血的定義為:(1)內(nèi)鏡下可見食管、胃底靜脈曲張破裂活動(dòng)性出血。(2)已存在食管、胃底靜脈曲張患者出現(xiàn)上消化道出血表現(xiàn)(嘔吐鮮血或血凝塊,黑便,嚴(yán)重者合并出血性休克),同時(shí)排除其他出血可能[29]。

5.2.1復(fù)蘇和藥物治療:(1)補(bǔ)充血容量:血容量補(bǔ)足的指標(biāo)包括:①收縮壓穩(wěn)定于90—120 mmHg;②脈搏<100次/min:③尿量>40 mL/h;④神志清楚或好轉(zhuǎn);⑤全身情況明顯改善,無明顯脫水征。(2)使用降低門靜脈壓力的藥物:①生長抑素及其類似物(如奧曲肽):包括生長抑素類藥物[30]。八肽生長抑素則首次靜脈推注50μg,繼以50μg/h持續(xù)靜脈滴注:十四肽生長抑素首劑量250μg靜脈推注后,繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注,嚴(yán)重者可以500μg/h靜脈滴注。生長抑素及其類似物可連續(xù)使用5 d或更長時(shí)間。②血管加壓素:為最強(qiáng)內(nèi)臟血管收縮劑,能減少所有內(nèi)臟器官的血流,導(dǎo)致門靜脈入肝血流減少并降低門靜脈壓力。因有較高的心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生率,臨床較少應(yīng)用。應(yīng)用血管加壓素持續(xù)靜脈輸注0.2—0.4 U/min,最大劑量可增至0.8 U/rain。鼓勵(lì)血管加壓素與血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油)聯(lián)用,可進(jìn)一步減少門靜脈血流量,降低門靜脈壓力,同時(shí)可減少血管加壓素的不良反應(yīng)。N-α-三甘氨酰-8-賴氨酸-加壓素(特利加壓素)是合成的血管加壓素類似物,可持久有效地降低HVPG、減少門靜脈血流量,且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。其使用方法:首劑2 mg靜脈推注,繼以2 mg每4 h推注1次,如出血控制可逐漸減量至1 mg每4 h靜脈推注。特利加壓素的主要不良反應(yīng)有心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血。急性出血期禁用B受體阻滯劑。(3)建議在大出血時(shí)或操作治療前后給予抗菌藥物預(yù)防感染。

5.2.2三腔二囊管壓迫止血:氣囊壓迫可有效地控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血,但再出血率較高,需與藥物、內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用。氣囊壓迫的并發(fā)癥包括:吸人性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。應(yīng)根據(jù)病情8-24 h放氣囊1次,拔管時(shí)機(jī)應(yīng)遵循氣囊放氣后觀察24 h若無活動(dòng)性出血即可拔管的原則。

5.2.3內(nèi)鏡治療:內(nèi)鏡治療包括EVL、食管曲張靜脈硬化劑注射(endoscopic injection sclerosis,EIS)和組織粘合劑等。上述方法均為一線療法,療效可靠,與生長抑素及其類似物相近。因此,食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和EVL治療.兩者聯(lián)合應(yīng)用則療效更佳,并發(fā)癥更少。(1)EVL和EIS:①適應(yīng)證:急性食管靜脈曲張破裂出血:手術(shù)治療后食管靜脈曲張復(fù)發(fā):中、重度食管靜脈曲張雖無出血但有明顯的出血危險(xiǎn)傾向;既往有食管靜脈曲張破裂出血史。②禁忌證:有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證;出血性休克未糾正;肝性腦病≥II期;過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。③療程:首次EVL后間隔10—14 d可行第2次EVL治療:EIS每次間隔時(shí)間為1周,一般需要3—5次。這兩種治療的最佳目標(biāo)是靜脈曲張消失或基本消失。④隨訪:建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡,此后每6～12個(gè)月復(fù)查胃鏡。(2)組織黏合劑治療:①適應(yīng)證:急性胃底靜脈曲張出血;胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史。②方法:“三明治”夾心法?？偭扛鶕?jù)胃底靜脈曲張的大小進(jìn)行估計(jì),最好1次將曲張靜脈閉塞。

5.2.4介入治療:(1)TIPS。TIPS能迅速降低門靜脈壓力,有效止血率超過90%,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[31]。①適應(yīng)證:食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療效果不佳;外科手術(shù)后曲張靜脈再度破裂出血;肝移植等待過程中發(fā)生靜脈曲張破裂出血。②禁忌證:Child-Pugh評(píng)分>12分,終末期肝病模型評(píng)分>18分,急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ>20分及不可逆的休克狀態(tài);右心功能不全、中心靜脈壓>15 mmHg:無法控制的肝性腦病;肝內(nèi)和全身感染性疾病。(2)其他:球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)等。

5.2.5手術(shù)治療:約20%患者出血常不能控制,或出血一度停止后24 h內(nèi)再次出血.經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效且有手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療.可考慮施行斷流術(shù)或分流術(shù)[1,32-33]。肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂急性大出血治療流程見圖2。

推薦意見10:對(duì)于食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血的患者,復(fù)蘇維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,并采用生長抑素及其類似物、血管加壓素等治療以降低門靜脈壓力。同時(shí)給予抗菌藥物預(yù)防感染。

推薦意見11:內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血。并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。

推薦意見12:藥物治療無效或無法行有效內(nèi)鏡治療的嚴(yán)重出血可采用三腔二囊管壓迫止血。

推薦意見13:TIPS可用于食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的治療。適用于HVPG>20 mmHg和肝功能為Child.Pugh B、C級(jí)高危再出血患者。

推薦意見14:經(jīng)上述治療無效且有適應(yīng)證者,可考慮行手術(shù)治療。

5.3預(yù)防再出血(五級(jí)、六級(jí)患者)

首次食管、胃底靜脈曲張破裂出血停止后,1—2年內(nèi)再次出血的發(fā)生率為60%一70%,病死率高達(dá)33%。因此,預(yù)防再次出血至關(guān)重要。

5.3.1藥物和內(nèi)鏡治療:建議使用NBSS、EVL、EIS或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用[34]。治療時(shí)機(jī)選擇在食管、胃底靜脈曲張破裂出血控制后7 d內(nèi)實(shí)施。長效生長抑素能有效降低HVPG,可考慮使用。

5.3.2介入治療:(1)TIPS:術(shù)后分流道1年通暢率>80%,同時(shí)行胃冠狀靜脈栓塞能夠明顯提高食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果。對(duì)于肝硬化合并門靜脈血栓形成的患者,首次出血后TIPS預(yù)防再出血的效果優(yōu)于EVL聯(lián)合NBSS治療[35]。適應(yīng)證:①肝功能Child-Pugh評(píng)分≥9分無外科手術(shù)指征的食管、胃底靜脈曲張反復(fù)出血;②斷流術(shù)后再出血。覆膜支架的臨床應(yīng)用能降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率.有助于改善遠(yuǎn)期效果[36]。TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)有效率為85%～90%,1年內(nèi)為70%-85%,2年內(nèi)為45%一70%,優(yōu)于內(nèi)鏡治療。但TIPS后肝性腦病發(fā)生率較高,總體生存率并無明顯改善。在目前肝臟供體短缺的情況下,研究結(jié)果顯示TIPS并不能降低等待肝移植過程中再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無大宗病例資料證實(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)和球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)的止血療效優(yōu)于TIPS,但在急救條件有限并不考慮其他治療措施時(shí)仍是可選擇的治療方法。(2)球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù):采用球囊阻塞胃腎分流,逆行注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張.適用于胃底靜脈曲張破裂大出血。該方法雖增加了門靜脈入肝血流,有助于改善肝功能,但同時(shí)又可加重食管靜脈曲張,必須權(quán)衡利弊后慎重選用。

5.4外科手術(shù)

盡管藥物和內(nèi)鏡治療肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血取得了較好的療效,但仍無法替代外科手術(shù)的治療作用舊]。建議外科手術(shù)主要用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血,不宜行內(nèi)鏡或TIPS治療或治療無效的肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)患者[38]。

外科手術(shù)前通常需行超聲、CT血管成像或MRI門靜脈系統(tǒng)成像,以了解肝硬化程度(包括肝體積)、肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈直徑、門靜脈和脾靜脈直徑、入肝血流量,以及側(cè)支血管的部位、直徑及范圍。肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)狀況的評(píng)估有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

推薦意見15:術(shù)前完善超聲、CT血管成像或M砒門靜脈系統(tǒng)成像。指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

5.4.1 斷流術(shù):門奇靜脈斷流術(shù)是通過手術(shù)的方法阻斷門奇靜脈間的反常血流,以達(dá)到控制門靜脈高壓癥合并食管、胃底靜脈曲張破裂出血的目的。該術(shù)式5年和10年生存率分別為91.4%和70.7%,5年和10年再出血率分別為6.2%和13.3%。開腹或腹腔鏡下的賁門周圍血管離斷術(shù)均是有效的治療方法。目前,腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)已在臨床普遍開展,相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù).具有安全有效、損傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),值得推廣[39]。如腹腔鏡下手術(shù)困難.術(shù)中發(fā)生大出血時(shí),應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù),以保證患者安全。

5.4.2分流術(shù):主要手術(shù)適應(yīng)證為①血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示門靜脈已成為流出道;②食管、胃底靜脈曲張粗大且多。估計(jì)斷流術(shù)效果不佳:③術(shù)中監(jiān)測自由門靜脈壓.脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾切除后>20 mmHg.或斷流術(shù)后≥22 mmHg:④內(nèi)鏡及藥物治療無效或復(fù)發(fā);⑤門奇靜脈斷流術(shù)后再出血;⑥肝功能代償良好(Child.Pugh評(píng)分≤8分)[40]。主要手術(shù)方式包括全門體分流術(shù)、部分性分流術(shù)和選擇性分流術(shù)三大類。全門體分流術(shù)適合門靜脈成為流出道的患者。部分性分流術(shù)包括限制性門腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)和傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù),旨在將門靜脈壓力降至恰好低于出血閾值,即自由門靜脈壓<22 mmHg(相當(dāng)于HVPG<14～15 mmHg),從而既有效控制食管靜脈破裂出血,又維持門靜脈向肝血流量,以減少肝性腦病的發(fā)生[41]。由于傳統(tǒng)的脾切除脾腎靜脈分流術(shù)既能消除脾功能亢進(jìn)。又有明顯的降低門靜脈壓力的作用,因此在我國肝硬化門靜脈高壓癥的治療中仍具有重要地位。脾腎靜脈分流術(shù)是完全性分流或部分性分流,取決于肝內(nèi)阻力大小及脾靜脈直徑(分流口)大小。選擇性分流術(shù)包括遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)、遠(yuǎn)端脾腔靜脈分流術(shù)和冠腔分流術(shù),只引流門靜脈胃脾區(qū)和食管、胃底靜脈曲張,達(dá)到有效控制出血的目的,但不降低門靜脈壓力和向肝血流。

5.4.3聯(lián)合手術(shù):聯(lián)合應(yīng)用斷流術(shù)與分流術(shù),以期兼顧二者優(yōu)點(diǎn).既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流。又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài),起到“斷、疏、灌”作用。鑒于聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大和技術(shù)難度較大,且對(duì)患者肝功能要求高,患者耐受性差,應(yīng)用需慎重選擇。

5.4.4肝移植:肝移植是治愈肝硬化門靜脈高壓癥的唯一方法。主要適應(yīng)證是合并食管、胃底靜脈曲張出血的肝功能失代償患者,具體包括:①反復(fù)上消化道大出血經(jīng)內(nèi)、外科和介人治療無效;②無法糾正的凝血功能障礙:③肝性腦病。禁忌證:①肝硬化基礎(chǔ)上進(jìn)行性肝功能不全、深度昏迷;②嚴(yán)重腦水腫、腦疝形成、顱內(nèi)壓>54 cmH₂O(1 mmHg=1.33 cmH₂O);③心、肺功能嚴(yán)重受損。肝硬化門靜脈高壓癥二級(jí)預(yù)防的外科診斷與治療流程見圖3。

推薦意見16:建議有條件的醫(yī)院開展并推廣腹腔鏡手術(shù)。但對(duì)于巨脾或脾周存在廣泛粘連、固定的患者。腹腔鏡手術(shù)需慎重選擇[411。如腹腔鏡下手術(shù)困難時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

推薦意見17:對(duì)于合并食管、胃底靜脈曲張出血的肝功能失代償患者,可考慮肝移植。

6 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式的價(jià)值和推廣

肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血的診療涉及普通外科、消化內(nèi)科、器官移植科、超聲影像科、放射影像科及放射介入科等多個(gè)學(xué)科。因此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，可以充分利用各科室特點(diǎn)與優(yōu)勢，綜合考慮患者肝硬化門靜脈高壓癥的病因、病期、肝功能分級(jí)、合并癥、多器官功能等情況．從而制訂出更為合理的個(gè)體化治療方案，并甄別出真正需要接受外科手術(shù)治療的患者，使患者臨床獲益最大化。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式是未來重要的發(fā)展趨勢和方向，鼓勵(lì)積極開展。

推薦意見18：建議有條件的醫(yī)院開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診療。

7 結(jié)語

2019版共識(shí)是在2015版共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外門靜脈高壓癥診治新進(jìn)展修訂而成。希望通過推廣2019版共識(shí)提高我國門靜脈高壓癥診療水平。此外，鼓勵(lì)有條件的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展符合倫理規(guī)范的超指南與共識(shí)的有益探索與創(chuàng)新．研究門靜脈高壓癥外科治療的新方法與新技術(shù)，進(jìn)一步推動(dòng)我國門靜脈高壓癥外科治療的不斷進(jìn)步與發(fā)展。