小執(zhí)醫(yī)整理的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識點(diǎn)，必須學(xué)習(xí)
1、胃癌最常見、最早發(fā)生的轉(zhuǎn)移方式是A、種植轉(zhuǎn)移
B、局部轉(zhuǎn)移
C、直接蔓延
D、淋巴轉(zhuǎn)移
E、血行轉(zhuǎn)移
2、胃癌最好發(fā)的部位是
A、胃體
B、胃底
C、胃竇
D、胃小彎
E、賁門
3、診斷潰瘍性結(jié)腸炎最重要的手段是
A、X線鋇劑造影
B、結(jié)腸鏡檢查
C、血沉檢查
D、免疫指標(biāo)檢查
E、糞便檢查
4、臨床分級為輕、中型的潰瘍性結(jié)腸炎的首選治療藥物是
A、替硝唑
B、羥氨芐青霉素
C、強(qiáng)的松
D、6-MP
E、柳氮磺吡啶
5、治療早期胃癌最好的方法是
A、聯(lián)合化療
B、免疫治療
C、手術(shù)治療
D、放射治療
E、綜合治療
答案與解析
答案解析：淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞通過淋巴管轉(zhuǎn)移至胃旁及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，是胃癌最早且最常見的轉(zhuǎn)移方式。答案解析：胃癌最易發(fā)生于胃竇。（比較記憶：胃潰瘍最易發(fā)生于胃小彎。）答案解析：結(jié)腸鏡檢查，是潰瘍性結(jié)腸炎診斷與鑒別診斷的最重要手段。答案解析：柳氮磺吡啶(SASP)，適用于輕、中型患者及重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療病情緩解者，病情緩解后改為維持量維持治療，服用SASP的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充葉酸。答案解析：胃癌早期選擇手術(shù)治療，中晚期采用綜合療法，并針對腫瘤的不同情況擬訂不同的治療方案。
要點(diǎn)一 病因與發(fā)病機(jī)制
目前胃癌的病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān):Hp感染與胃癌的發(fā)生有一定關(guān)系，WHO已將Hp列為致癌源。飲食的各個(gè)環(huán)節(jié)均對胃癌的發(fā)生有影響，其主要機(jī)制可能與食物中亞硝基化合物、苯并芘等致癌物質(zhì)含量高及飲食中缺乏抗癌或抑癌物質(zhì)( 如維生素C、β-胡蘿卜素及維生素E等)有關(guān)。環(huán)境因素與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系，高緯度、高泥炭土壤、石棉地區(qū)及寒冷潮濕地區(qū)居民發(fā)病率較高。胃癌有明顯的家族聚集傾向。此外，不同血型、不同人種，其胃癌發(fā)病率亦有差異，如A型血者比O型血者發(fā)病率高。癌前變化包括癌前病變與癌前狀態(tài)。癌前病變包括異型增生及上皮內(nèi)瘤變。癌前狀態(tài)包括：④殘胃炎：畢Ⅱ式胃切除術(shù)后并發(fā)膽汁反流性殘胃炎，良性病變術(shù)后20年;胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，但最常見于胃竇，依次為賁門、胃體。①早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層，可分為隆起性(息肉型)、平坦性(胃炎型)和凹陷性(潰瘍型)，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②進(jìn)展期胃癌：癌性病變侵及肌層及全層，常伴有轉(zhuǎn)移，可分為隆起型、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型、彌漫浸潤型。其中以局限潰瘍型和浸潤潰瘍型多見。WHO根據(jù)胃癌的組織學(xué)分為腺癌、鱗腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及未分化癌。侵襲至相鄰器官如胃底、賁門、食管、肝及大網(wǎng)膜，胃體癌常侵犯大網(wǎng)膜、肝及胰腺。一般先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，再到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，胃的淋巴系統(tǒng)與鎖骨上淋巴結(jié)相連接,轉(zhuǎn)移到該處時(shí)稱為Virchow淋巴結(jié)。晚期患者多見，最常轉(zhuǎn)移到肝臟，其次是肺、腹膜、腎上腺，也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、骨等。癌細(xì)胞侵及漿膜層脫落入腹腔，種植于腸壁和盆腔。如種植于卵巢，稱為Krukenberg瘤;可在直腸周圍形成一明顯的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊。取決于腫瘤發(fā)生的部位、病理性質(zhì)、病程長短及有否轉(zhuǎn)移。80% 早期胃癌無癥狀，進(jìn)展期胃癌常見的癥狀有體重減輕、上腹痛、食欲不振、乏力等。為最常見癥狀。早期僅為上腹部不適、飽脹或隱痛，餐后為甚，經(jīng)治療可緩解。進(jìn)展期胃癌腹痛可呈持續(xù)性，且不能被抑酸劑所緩解。胃竇癌引起幽門梗阻時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為黏液及宿食，有腐臭味。賁門癌可有吞咽困難或食物反流。中晚期胃癌隱血便常見，癌瘤侵蝕大血管時(shí)可引起大量嘔血和黑便。早期可無任何體征，中晚期可出現(xiàn)腹部腫塊伴有壓痛以及發(fā)生轉(zhuǎn)移的相應(yīng)體征。腹部腫塊是胃癌的主要體征，多在上腹部偏右，可觸及堅(jiān)實(shí)而可移動(dòng)的結(jié)節(jié)狀腫塊，伴壓痛。發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，可觸及左鎖骨上淋巴結(jié)腫大即Vir-chow淋巴結(jié);癌細(xì)胞侵犯肝、門靜脈、腹膜，可出現(xiàn)肝臟腫大、移動(dòng)性濁音陽性;部分患者出現(xiàn)伴癌綜合征，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性血栓性靜脈炎、黑棘皮病、皮肌炎等。要點(diǎn)四 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查
呈低色素性貧血，血沉增快,血清癌胚抗原(CEA)陽性。采用氣鋇雙重對比法。X線征象有充盈缺損、癌性龕影、皮革胃及胃潴留等表現(xiàn)。但對早期胃癌診斷率低，胃底癌易漏診。胃鏡檢查是診斷早期胃癌最重要手段，可直接進(jìn)行觀察及取活組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。胃鏡下早期胃癌呈小息肉樣隆起、凹陷或平坦，黏膜粗糙，碰觸易出血，可見斑片狀糜爛。癌灶直徑小于1cm者稱小胃癌,小于0. 5cm者稱微小胃癌。內(nèi)鏡下較小，缺乏特異性，易發(fā)生漏診。內(nèi)鏡下易發(fā)現(xiàn)，表面凹凸不平，伴有糜爛及污穢苔，取活檢組織時(shí)易出血，也可是巨大潰瘍型，底部覆有污穢灰白苔,潰瘍邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起，無聚合皺襞,病變處無蠕動(dòng)。可顯示胃壁各層與周圍5cm范圍內(nèi)的聲學(xué)結(jié)構(gòu)，能清晰觀察腫瘤的浸潤范圍與深度，了解有無周圍轉(zhuǎn)移。胃癌診斷主要依賴于胃鏡及活組織檢查。為提高早期診斷率，凡年齡在40歲以上，出現(xiàn)不明原因的上腹不適、食欲不振、體重明顯減輕者，尤其是原有上腹痛而近期疼痛性質(zhì)及節(jié)律發(fā)生改變者，或經(jīng)積極治療而病情繼續(xù)發(fā)展者，無禁忌證的患者均應(yīng)給予胃鏡檢查，及早進(jìn)行排查。胃癌應(yīng)與胃潰瘍、胃原發(fā)淋巴瘤、胃平滑肌肉瘤、慢性萎縮性胃炎及胃鄰近惡性腫瘤如原發(fā)性肝癌、胰腺癌、食管癌等進(jìn)行鑒別。X線、內(nèi)鏡、B超等檢查可助鑒別。1.胃癌根據(jù)癌腫大小及浸潤胃壁的深度分為早期胃癌與進(jìn)展期胃癌，早期胃癌如能盡早發(fā)現(xiàn)而確診，進(jìn)行有效治療則預(yù)后良好。2.根據(jù)癌細(xì)胞分化程度可分為高分化癌、中度分化癌和低分化癌三大類，分化程度越低惡性程度越高。3.根據(jù)胃癌腺體的形成及黏液分泌能力，分為管狀腺癌、黏液腺癌、髓樣癌和彌散型癌，一般管狀腺癌分化良好，髓樣癌分化較差，彌散型癌分化極差。4.根據(jù)胃癌的生長方式分為膨脹型和浸潤型，膨脹型癌細(xì)胞間有黏附分子，以團(tuán)塊形生長，預(yù)后較好;浸潤型癌細(xì)胞以分散方式向縱深擴(kuò)散，預(yù)后較差,相當(dāng)于上述的彌散型胃癌。早期選擇手術(shù)治療，中晚期采用綜合療法，并針對腫瘤的不同情況擬定不同的治療方案。手術(shù)治療是目前唯一有可能根治胃癌的手段。進(jìn)展期胃癌在全身化療的基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡下局部化療、微波、激光等方法，可以殺滅癌細(xì)胞，延長生存期限。化學(xué)治療是手術(shù)切除前或根治術(shù)后的輔助治療，或作為不能手術(shù)患者的姑息治療，可選擇單一藥物或聯(lián)合用藥。免疫增強(qiáng)劑如轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素-2等，可提高患者的免疫力，輔助治療。要點(diǎn)一 病因與發(fā)病機(jī)制
腸道黏膜免疫反應(yīng)的激活是導(dǎo)致本病腸道炎癥發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的直接原因。本病為多基因病， 患者在一定環(huán)境因素作用下由遺傳易感而發(fā)病。本病發(fā)病率存在明顯的種族間差異，白種人遠(yuǎn)高于黃種人和黑種人?；颊咭患売H屬發(fā)病率顯著高于普通人群而患者配偶發(fā)病率不增加，提示遺傳因素與發(fā)病有關(guān)。本病可能由痢疾桿菌、溶組織阿米巴或病毒、真菌所引起，病原微生物乃至食物抗原可能是其非特異性促發(fā)因素，但至今未檢出與本病有恒定明確關(guān)系的病原體。本病可因緊張、勞累而誘發(fā)，患者常有精神緊張和焦慮表現(xiàn)。由于大腦皮層活動(dòng)障礙，可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)引起腸道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)、腸血管平滑肌痙攣收縮、組織缺氧、毛細(xì)血管通透性增加，從而使腸黏膜發(fā)生炎癥、糜爛及潰瘍。遺傳易感者通過環(huán)境因素使腸黏膜損傷，致敏腸道淋巴組織，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)和反饋失常，形成自身免疫反應(yīng)而出現(xiàn)慢性、持續(xù)的炎癥反應(yīng)。參與此反應(yīng)的細(xì)胞有巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、T和B淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞;參與反應(yīng)的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)有γ干擾素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、血小板激活因子、前列腺素樣物質(zhì)、白三烯、血栓素、組織胺、5-羥色胺、神經(jīng)多肽、血管活性肽、P物質(zhì)、氧自由基等。病理變化取決于疾病的嚴(yán)重程度、病程的長短和有無活動(dòng)性。本病主要病變在直腸和乙狀結(jié)腸，向上蔓延可累及降結(jié)腸，甚至整個(gè)結(jié)腸。偶見涉及回腸末端，稱為“倒灌性回腸炎”。病理改變以潰瘍糜爛為主，具有彌散性、淺表性、連續(xù)性的特點(diǎn)。早期病變有大量中性粒細(xì)胞浸潤，結(jié)腸黏膜呈水腫、充血、顆粒狀等改變，觸之易出血，此后形成小潰瘍，繼而潰瘍面呈大片融合。在結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)展、修復(fù)過程中，肉芽組織增生，出現(xiàn)炎性息肉，少數(shù)患者可癌變。結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，黏膜不斷破壞和修復(fù)，致正常結(jié)構(gòu)破壞，纖維瘢痕組織形成，可導(dǎo)致結(jié)腸縮短、結(jié)腸袋消失和腸腔狹窄。此外，尚有潰瘍穿孔引起腹膜炎、結(jié)腸或直腸周圍膿腫、瘺管形成等并發(fā)癥，但較少見。本病起病緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)。病程呈慢性過程，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。精神刺激、勞累、飲食失調(diào)、繼發(fā)感染為其發(fā)作的誘因。為最主要的癥狀，常反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不愈，輕者每天排便2~4次，便血輕或無。重者排便頻繁，膿血顯見，甚至大量便血。黏液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。病變局限在直腸者，鮮血附于糞便表面;病變擴(kuò)展至直腸以上者，血液混于糞便中。病變累及直腸時(shí)，可有里急后重。輕型患者在病變緩解期可無腹痛，或僅有腹部不適，部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹，有疼痛→便意→排便→緩解的規(guī)律。輕中型患者僅左下腹部壓痛，有些患者可觸及呈管狀的乙狀結(jié)腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，應(yīng)警惕結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。急性期可有發(fā)熱，重癥患者常出現(xiàn)高熱，病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。尤易發(fā)生低鉀血癥。本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎、壞疽性膿皮病、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、慢性肝炎等。要點(diǎn)四 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查
(1) 血紅蛋白降低，為小細(xì)胞低色素性貧血;急性期中性粒細(xì)胞增多;血沉增快;凝血酶原時(shí)間延長，血漿第I、VI、 VI因子的活性增加，血小板計(jì)數(shù)升高。(2)嚴(yán)重者血清白蛋白降低; C反應(yīng)蛋白增高。(3)嚴(yán)重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤以低鉀血癥最明顯。糞便病原學(xué)檢查的目的是排除感染性結(jié)腸炎，這是診斷的一個(gè)重要步驟，需至少連續(xù)3次進(jìn)行糞便檢查。常有黏液膿血便,鏡檢見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)致病菌陰性。是診斷與鑒別診斷的最重要手段?？芍苯佑^察腸黏膜變化，準(zhǔn)確了解病變范圍。內(nèi)鏡下特征:急性期腸黏膜充血水腫，分泌亢進(jìn)，可有針尖大小的紅色斑點(diǎn)和黃白色點(diǎn)狀物，腸璧痙攣，皺襞減少。慢性期黏膜粗糙不平，呈細(xì)顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，有假息肉形成?；罱M織檢查顯示特異性炎性病變和纖維瘢痕，同時(shí)可見糜爛、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮變化等。常用X線氣鋇雙重對比造影。X線的主要征象:①黏膜粗亂或顆粒樣改變;②多發(fā)性淺潰瘍見小龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓形或卵圓形充盈缺損;③腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀。①慢性或反復(fù)發(fā)作性腹瀉、黏液膿血便、腹痛，伴不同程度全身癥狀;③內(nèi)鏡檢查及X線鋇劑灌腸顯示結(jié)腸炎病變等。完整的診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病情分期。應(yīng)與急性自限性結(jié)腸炎、克羅恩病、大腸癌、腸易激綜合征、慢性阿米巴痢疾等鑒別，內(nèi)鏡及活組織檢查有助于鑒別診斷。各種細(xì)菌感染如痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等導(dǎo)致的結(jié)腸炎癥，急性發(fā)作時(shí)有發(fā)熱，腹痛較明顯，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)痊愈。腹瀉，一般無肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變，與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別一般不難。少數(shù)情況下，臨床上會(huì)遇到兩者一時(shí)難于鑒別的情況，此時(shí)可先診斷為炎癥性腸病，觀察病情變化后進(jìn)一步確診。多見于中老年人，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價(jià)值，活檢可確診。但應(yīng)注意排除潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生的結(jié)腸癌變。糞便可有黏液，但一般無膿血，顯微鏡檢查正常，隱血試驗(yàn)陰性。結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作。少見，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、毒血癥等并發(fā)癥。
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