1、對(duì)肺炎鏈球菌肺炎診斷價(jià)值大的是

A、起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽

B、血白細(xì)胞總數(shù)升高

C、痰涂片或培養(yǎng)有肺炎球菌

D、局部出現(xiàn)明顯的濕啰音

E、X線檢查呈肺葉分布的密度均勻影

2、可用于肺炎支原體肺炎早期快速診斷的是

A、胸部X線

B、血常規(guī)

C、血清學(xué)檢查

D、直接檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中肺炎支原體抗體

E、以上均非

3、患者高熱、胸痛、咳嗽、咳痰，經(jīng)檢查診斷為肺炎鏈球菌肺炎，其治療應(yīng)首選

A、青霉素

B、紅霉素

C、磺胺藥

D、氟喹諾酮類藥

E、頭孢唑啉鈉

4、患者李某，支氣管哮喘病史3年，今晨突然發(fā)作，為控制發(fā)作應(yīng)首選

A、沙丁胺醇

B、阿托品

C、潑尼松

D、色甘酸二鈉

E、維拉帕米

5、患者男性，20歲，接觸花粉后，突然鼻癢、打噴嚏，繼之出現(xiàn)帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，喉中發(fā)出哮鳴音，診斷應(yīng)考慮是

A、喘息型慢性支氣管炎

B、心源性哮喘

C、肺癌

D、支氣管哮喘

E、支氣管擴(kuò)張

答案與解析

1、【正確答案】C

答案解析：肺炎鏈球菌肺炎確診有賴于病原菌檢查。痰直接涂片發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的球菌，即可初步作出病原學(xué)診斷。痰培養(yǎng)24～48小時(shí)可以確定病原體。

2、【正確答案】D

答案解析：直接檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中肺炎支原體抗體，可用于早期快速診斷肺炎支原體肺炎。

3、【正確答案】A

答案解析：肺炎鏈球菌肺炎，抗菌藥物治療首選青霉素。

4、【正確答案】A

答案解析：β2受體激動(dòng)劑是緩解哮喘癥狀的首選藥物。短效-速效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇。

5、【正確答案】D

答案解析：支氣管哮喘主要表現(xiàn)為發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，其發(fā)作常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)。

支氣管哮喘（下）

要點(diǎn)五病情評(píng)估

1.急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)

急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時(shí)其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命,故應(yīng)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重四級(jí)。

(1)輕度發(fā)作

一般體力活動(dòng)時(shí)有氣喘，可伴有焦慮，呼吸輕度加快，雙肺可聞及散在哮鳴音，肺功能和動(dòng)脈血?dú)鈾z查基本正常。

(2)中度發(fā)作

稍微活動(dòng)即有氣喘，講話不連續(xù)，常有焦慮，呼吸明顯加快，有時(shí)出現(xiàn)三凹征陽性，雙肺可聞及響亮而彌漫的哮鳴音,心率增快，肺功能檢查使用支氣管擴(kuò)張劑后PEF占預(yù)計(jì)值60%~80%，動(dòng)脈血?dú)鈾z查SaO2在91%~95%。

(3)重度發(fā)作

安靜時(shí)即有氣喘，強(qiáng)迫端坐位，不能講話，單字發(fā)音或運(yùn)用肢體語言回答問題，常有焦慮、煩躁不安，出汗多，呼吸明顯加快，超過30次/分，三凹征陽性，雙肺可聞及響亮而彌漫的哮鳴音，心率增快，超過120次/分，有奇脈，肺功能檢查使用支氣管擴(kuò)張劑后PEF占預(yù)計(jì)值<60%，動(dòng)脈血?dú)鈾z查SaO2≤90%,PaO2<60mmHg，伴有PaCO2>45mmHg。

(4)危重發(fā)作

患者多呈嗜睡狀態(tài)，意識(shí)模糊，嚴(yán)重發(fā)紺，可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，雙肺哮鳴音減少甚至消失，心音低弱，脈率不規(guī)則，呈現(xiàn)急性呼吸衰竭的危重狀態(tài)。

2.慢性持續(xù)期病情評(píng)估

許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度及不同程度支氣管哮喘相關(guān)癥狀如喘息、咳嗽、胸悶等，伴有肺通氣功能逐漸下降，甚至并.發(fā)慢性阻塞性肺疾病和慢性肺心病。以往以患者白天、夜間哮喘發(fā)作的頻度和肺功能測(cè)定指標(biāo)為依據(jù)，將慢性持續(xù)期的哮喘患者病情分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)四級(jí)，目前認(rèn)為長期評(píng)估哮喘的控制水平是更為可靠和有積極意義的病情嚴(yán)重性評(píng)估方法，可以更全面地評(píng)估哮喘患者的整體病情，指導(dǎo)治療。

根據(jù)：

①過去4周內(nèi)患者日間哮喘癥狀>2次/周;

②夜間因哮喘憋醒;

③使用緩解藥物頻次>2次/周;

④哮喘引起活動(dòng)受限等指標(biāo)的擁有項(xiàng)多少，將哮喘控制水平分為控制良好、部分控制和未控制三個(gè)等級(jí)。

(1)良好控制：無上述任何一項(xiàng)。

(2)部分控制：具有上述4項(xiàng)中的1~2項(xiàng)。

(3)未控制：具有上述4項(xiàng)中的3~4項(xiàng)。

患者未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素有：

①臨床控制不良;

②過去的1年中有頻繁急性發(fā)作;

③有因嚴(yán)重哮喘發(fā)作住院史;

④肺功能FEV1低值;

⑤煙草暴露;

⑥大劑量藥物治療。

要點(diǎn)六治療

(一)治療

1.脫離變應(yīng)原環(huán)境

急性發(fā)作期立即使患者脫離變應(yīng)原環(huán)境是防治哮喘最有效的方法。

2.藥物治療

用于治療支氣管哮喘的藥物有控制性藥物和緩解性藥物?？刂菩运幬锛纯寡姿幮枰L期使用，用于治療氣道慢性炎癥，維持臨床控制狀態(tài)，包括吸入型糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿、色甘酸鈉等;緩解性藥物即解痙平喘藥，是根據(jù)發(fā)作需要用于緩解急性發(fā)作的藥物，包括短效β2受體激動(dòng)劑、短效吸入型抗膽堿藥物、短效茶堿、靜脈用糖皮質(zhì)激素等。

(1)β2受體激動(dòng)劑

是緩解哮喘癥狀的首選藥物。有短效-速效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林氣霧劑，短效-遲效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林片劑，長效-遲效β2受體激動(dòng)劑如沙美特羅氣霧劑，長效-速效β2受體激動(dòng)劑如福莫特羅干粉吸入劑等。

(2)茶堿(黃嘌呤)類藥物

茶堿緩釋或控釋片，適合夜間發(fā)作哮喘的治療。氨茶堿血藥濃度個(gè)體差異大，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血清或唾液中茶堿濃度，及時(shí)調(diào)整用量。

(3)抗膽堿藥物

吸入型抗膽堿藥物如溴化異丙托品，與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰患者。

(4)糖皮質(zhì)激素

是控制哮喘最有效的藥物，根據(jù)需要選擇吸入型、口服或靜脈注射。吸人劑型常用培氯米松吸人劑、布地奈德吸入劑、氟替卡松吸入劑等;口服常用潑尼松和潑尼松龍;重度發(fā)作靜脈用藥常用氫化可的松或甲潑尼龍等。吸入劑型的主要不良反應(yīng)有咽部不適、聲音嘶啞和局部念珠菌感染等。為減少吸入大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，可與長效β2受體激動(dòng)劑、控釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑等聯(lián)合使用。

(5)白三烯調(diào)節(jié)劑

通過調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)可舒張支氣管平滑肌，作為控制輕度哮喘的較好選擇，常用孟魯司特和扎魯司特等,不良反應(yīng)較輕微。

(6)其他

有鈣拮抗劑(維拉帕米、硝苯地平等)、酮替芬、曲尼司特、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉、血栓烷A2受體拮抗劑等。鈣拮抗劑可用于治療運(yùn)動(dòng)性哮喘，酮替芬對(duì)過敏性哮喘有效,曲尼司特、色甘酸鈉主要用于哮喘的預(yù)防。

3.危重哮喘的處理

(1)氧療與輔助通氣

維持PaO2>60mmHg,開始機(jī)械通氣的指征包括:

①呼吸肌疲勞;

②PaCO2>45mmHg;

③有明顯意識(shí)改變。

(2)有效解痙平喘

聯(lián)合應(yīng)用解痙平喘藥。

(3)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡

①補(bǔ)液;

②糾正酸中毒;

③糾正電解質(zhì)紊亂。

(4)控制感染

靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。

(5)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

肺炎（上）

要點(diǎn)一病因與發(fā)病機(jī)制

1.病因

肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，常成對(duì)或成鏈排列，菌體外有莢膜，莢膜多糖具有特異抗原性和致病力，根據(jù)其抗原性不同，可分為86個(gè)血清型。成人致病菌多屬1~9及12型，其中以第3型毒力最強(qiáng)。

2.發(fā)病機(jī)制

上呼吸道感染、吸入麻醉、受寒、疲勞、醉酒等，使呼吸道黏膜受損，局部抵抗力降低;年老、體弱、慢性心肺疾病、長期臥床者以及長期使用免疫抑制劑等，導(dǎo)致全身免疫功能低下，均易引起寄生在口腔及鼻咽部的肺炎鏈球菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖而發(fā)病。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜為其主要致病物質(zhì),具有抗吞噬及侵襲作用，引起組織水腫及炎癥浸潤。

要點(diǎn)二臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

冬春季節(jié)多見，多數(shù)起病急驟，常有受涼、淋雨、勞累、病毒感染等誘因，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。病程7~10日。

1.癥狀

(1)寒戰(zhàn)、高熱

典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之發(fā)熱，體溫可高達(dá)39~40℃，呈稽留熱，常伴頭痛，全身肌肉酸痛，食欲不振。

(2)咳嗽、咳痰

初期為刺激性干咳，繼而咳白色黏液痰或痰帶血絲，1~2日后可咳出黏液血性或鐵銹色痰，鐵銹色痰為其特征性臨床表現(xiàn)之一，也可呈膿性痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。

(3)胸痛

多有病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。

(4)呼吸困難

由于肺實(shí)變導(dǎo)致通氣不足、胸痛及毒血癥等，引起呼吸困難，多呈混合性呼吸困難，呼吸快而淺。

(5)其他

少數(shù)患者有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。

2.體征

急性熱病面容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分患者有鼻翼扇動(dòng)、口唇單純皰疹等。典型患者有肺實(shí)變體征，包括患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語顫增強(qiáng)、叩診呈濁音、聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消.散期可聞及濕啰音。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛，多與炎癥累及膈、胸膜有關(guān)。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)休克，多見于老年患者。

3.并發(fā)癥

嚴(yán)重感染患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心肌炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等。

要點(diǎn)三實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血液一般檢查

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，一般在(10~20)x109/L,中性粒細(xì)胞分類多在80%以上，并有核左移或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比升高。

2.病原學(xué)檢查

痰直接涂片發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌，即可初步做出病原學(xué)診斷。痰培養(yǎng)24~48小時(shí)可以確定病原體。PCR檢測(cè)及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)，可提高病原學(xué)診斷率。對(duì)病情危重者,應(yīng)在使用抗菌藥物前做血培養(yǎng)。

3.胸部X線

檢查早期僅見肺紋理增粗、紊亂;肺實(shí)變期呈肺葉、肺段分布的密度均勻陰影，并在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征;消散期顯示實(shí)變陰影密度逐漸減低，呈散在的、大小不等的片狀陰影，多數(shù)病例起病3~4周后才能完全消散。老年患者病灶消散較慢，亦可呈機(jī)化性肺炎。

要點(diǎn)四診斷與鑒別診斷

1.診斷

根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，可做出初步診斷。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，需認(rèn)真加以鑒別。確診有賴于病原菌檢測(cè)。

2.鑒別診斷

主要應(yīng)與其他病原體引起的肺炎進(jìn)行鑒別，一般通過臨床特點(diǎn)及病原學(xué)檢查可以明確診斷，除此之外，應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別。

(1)急性結(jié)核性肺炎

急性結(jié)核性肺炎(干酪性肺炎)臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，X線檢查亦有肺實(shí)變征象，但肺結(jié)核常有低熱、乏力，痰中可找到結(jié)核菌。X線檢查顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散,抗結(jié)核治療有效。肺炎球菌肺炎經(jīng)抗生素治療3~5天，體溫多能恢復(fù)正常，肺內(nèi)炎癥也較快吸收。

(2)肺癌

起病緩慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，無明顯全身中毒癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不顯著，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。

(3)急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為其特征性表現(xiàn)。X線檢查可見膿腔及液平面。

要點(diǎn)五病情評(píng)估

肺炎的病情評(píng)估決定患者的治療場(chǎng)所的選擇，肺炎的病情嚴(yán)重程度取決于局部炎癥病變程度、炎癥擴(kuò)散情況以及全身性炎癥反應(yīng)的程度。我國CAP患者是否住院治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)共五項(xiàng)指標(biāo)：

①意識(shí)障礙;

②血尿素氮>7mmo/L;

③呼吸頻率≥30次/分;

④收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg;

⑤年齡≥65歲。

每項(xiàng)1分，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行打分，由此判斷病情嚴(yán)重程度并決定治療場(chǎng)所。評(píng)分0~1分，病情較輕，可以門診治療隨訪;評(píng)分2分，病情較重，建議住院治療或嚴(yán)格隨訪下院外治療;評(píng)分3~5分，病情重,應(yīng)住院治療。

肺炎鏈球菌肺炎患者如出現(xiàn)急性呼吸衰竭需要機(jī)械輔助通氣、循環(huán)支持和需要監(jiān)護(hù)生命體征者，均提示病情危重。

要點(diǎn)六治療與預(yù)防

1.一般治療

臥床休息，高熱、食欲不振者應(yīng)靜脈補(bǔ)液，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切觀察呼吸、脈搏、血壓等變化，防止休克發(fā)生。體溫低時(shí)注意保暖，多飲水，給予易消化食物。

2.對(duì)癥治療

高熱者采用物理降溫;如有氣急、發(fā)紺者應(yīng)給予氧療;咳嗽、咳痰不易者可給予溴己新口服;劇烈胸痛者，可熱敷或酌用少量鎮(zhèn)痛藥如可待因口服;如有麻痹性腸梗阻，應(yīng)暫禁食禁飲，并進(jìn)行腸胃減壓;煩躁不安、譫妄者酌用地西泮鎮(zhèn)靜，禁用抑制呼吸中樞明顯的鎮(zhèn)靜藥。

3.抗菌藥物治療

一經(jīng)診斷即應(yīng)予抗菌藥物治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。對(duì)青霉素過敏者，可用紅霉素或阿奇霉素、林可霉素等。重癥患者可選用氟喹諾酮類、頭孢菌素類等。多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。療程通常為5~7天，或在退熱后3天可由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。

4.感染性休克的處理

①一般處理：平臥，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征等;

②補(bǔ)充血容量：是搶救感染性休克的重要措施;

③糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒;

④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;

⑤應(yīng)用血管活性藥物：一般不作首選，根據(jù)病情應(yīng)用多巴胺、間羥胺等;

⑥控制感染：加大抗菌藥物用量，必要時(shí)選用二、三代頭孢菌素并采取聯(lián)合用藥;

⑦防治心力衰竭、腎功能不全、上消化道出血及其他并發(fā)癥。

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