#細(xì)胞和組織的適應(yīng)和損傷
一、細(xì)胞和組織的適應(yīng) 形態(tài)學(xué)上一般表現(xiàn)為萎縮、肥大、增生和化生；
1.萎縮 是指已發(fā)育正常的細(xì)胞、組織或器官的體積縮??；組織、器官的萎縮可伴實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量的減少，但是注意間質(zhì)細(xì)胞不減少，甚至?xí)?/span>增多（增生）；
萎縮分為生理性萎縮和病理性萎縮：
（1）生理性萎縮 如生殖系統(tǒng)的更年期后萎縮；
（2）病理性萎縮
①營(yíng)養(yǎng)不良性萎縮：因蛋白質(zhì)攝入不足、消耗過(guò)多和血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的萎縮；
汪師兄提醒：脂肪組織最先萎縮，其次為肌肉、肝、腎，最后為心肌、腦；
②壓迫性萎縮：因組織與器官長(zhǎng)期受壓產(chǎn)生的萎縮；如尿路梗阻所致的腎萎縮；
③失用性萎縮：因器官組織長(zhǎng)期工作負(fù)荷減少和功能代謝低下所致；如久臥不動(dòng)時(shí)肌肉萎縮；
④去神經(jīng)性萎縮：因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或軸突損害引起的效應(yīng)器萎縮；如脊髓損傷所致的肌肉萎縮；
【例1】2016N41A 營(yíng)養(yǎng)不良性萎縮時(shí)，最早發(fā)生萎縮的組織是
A．脂肪組織
B．腦組織
C．骨骼肌組織
D．心肌組織
【例2】2020N29A 左下肢股骨干骨折固定 6周后，左下肢明顯比右下肢細(xì)。這種病變屬于
A．壓迫性萎縮
B．失用性萎縮
C．去神經(jīng)性萎縮
D．損傷性萎縮
汪師兄提醒：此處聯(lián)系生理“神經(jīng)系統(tǒng)”考點(diǎn)！
神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)性作用：神經(jīng)末梢還釋放某些營(yíng)養(yǎng)因子，調(diào)整所支配組織的代謝活動(dòng)，緩慢但持續(xù)地影響其結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)；
神經(jīng)具有營(yíng)養(yǎng)性作用，例如脊髓灰質(zhì)炎患者一旦前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性死亡，它所支配的肌肉將發(fā)生萎縮。
⑤內(nèi)分泌性萎縮：因內(nèi)分泌腺功能下降引起的靶器官萎縮；
⑥老化：大腦和心臟發(fā)生老化；
⑦損傷性萎縮：病毒和細(xì)菌感染所致慢性炎癥引起細(xì)胞、組織、器官萎縮；如慢性胃炎時(shí)胃黏膜萎縮；
汪師兄提醒：
①萎縮是指實(shí)質(zhì)細(xì)胞而不是間質(zhì)細(xì)胞體積縮小，可伴實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少，萎縮時(shí)間質(zhì)細(xì)胞不減少，甚至?xí)?/span>增多（增生）；
②我們注意一下萎縮的定義！一定是發(fā)育正常的細(xì)胞、組織、器官體積的縮小，因此組織器官發(fā)育不良或未曾發(fā)育不屬于萎縮；
③心肌細(xì)胞和肝細(xì)胞等萎縮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)脂褐素顆粒；
我們做題時(shí)需要建立一個(gè)條件反射！一旦提到“萎縮”就想到“脂褐素”，一旦提到“脂褐素”，就想到“萎縮”；
我們來(lái)看一下機(jī)制！萎縮的心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞核周?chē)沙霈F(xiàn)大量脂褐素，是細(xì)胞以往受到自由基脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的標(biāo)志，故又稱(chēng)為消耗性色素；
④心臟萎縮時(shí)，心臟外形不變，僅表現(xiàn)為心臟體積縮小，由于冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度不變，所以在心臟表面形成蛇形彎曲；
⑤心臟質(zhì)地硬韌和心臟體積小均可見(jiàn)于心臟萎縮，但表現(xiàn)缺少特征性，不能作為判斷心臟萎縮的最主要依據(jù)。
【例3】2019N30A 肉眼觀察判斷心臟萎縮的最主要依據(jù)是
A. 心臟變形，表面血管繃直
B.心臟質(zhì)地硬韌
C. 心臟外形不變，表面血管彎曲
D.心臟體積小
【例4】2018N149X 在下列病變中，屬于心肌褐色萎縮病變的是
A．心臟體積縮小
B．心底部大血管管腔縮小
C．冠狀動(dòng)脈呈扭曲狀
D．心室內(nèi)膜呈虎斑狀
【例5】2012N41A 在下列病變中脂褐素主要出現(xiàn)在
A．萎縮
B．脂肪變性
C．壞死
D．凋亡
2.肥大 由于功能增加，合成代謝旺盛，使細(xì)胞、組織或器官體積增大；
組織和器官肥大是實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積的增大所致，可伴實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增加。
3.增生 是指細(xì)胞有絲分裂活躍而致組織或器官內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多的現(xiàn)象，常導(dǎo)致組織或器官的體積增大和功能活躍。
汪師兄提醒：我們比較在意的是“增生”與“肥大”的關(guān)系！是考點(diǎn)！是難點(diǎn)！肥大和增生常相伴存在；那么，我們考研的考點(diǎn)來(lái)了！
①對(duì)于細(xì)胞分裂增殖能力活躍的組織、器官如子宮、乳腺等，其肥大可以是細(xì)胞體積增大（肥大）和細(xì)胞數(shù)目增多（增生）的共同結(jié)果；
②但是對(duì)于細(xì)胞分裂增殖能力較低的心肌、骨骼肌等，其組織、器官的肥大僅因細(xì)胞肥大所致。
【例6】2006N137X 下列選項(xiàng)中，不伴有細(xì)胞增生的肥大有
A．高血壓病性心肌病理性肥大
B．運(yùn)動(dòng)員骨骼肌生理性肥大
C．妊娠子宮生理性肥大
D．哺乳期乳腺生理性肥大
4.化生 即一種分化成熟的細(xì)胞類(lèi)型被另一種分化成熟的細(xì)胞類(lèi)型所取代的過(guò)程；
汪師兄提醒：
①化生通常發(fā)生在同源性組織細(xì)胞之間，即上皮組織之間或間葉組織之間；
②化生并不是由原來(lái)的成熟細(xì)胞直接轉(zhuǎn)變所致，而是該處具有分裂增殖和多向分化能力的干細(xì)胞或結(jié)締組織中的未分化間充質(zhì)細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)分化的結(jié)果！
（1）上皮組織的化生 以鱗狀上皮化生（即“鱗化”）最常見(jiàn)；
①柱狀上皮→鱗狀上皮；常見(jiàn)于 慢性支氣管炎假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮化生（可導(dǎo)致支氣管黏膜發(fā)生鱗癌）；
②尿路上皮→鱗狀上皮；常見(jiàn)于 腎盂上皮的化生、膀胱上皮化生（可導(dǎo)致膀胱鱗癌）；
③腺上皮→含帕內(nèi)特細(xì)胞或杯狀細(xì)胞的腸上皮組織；常見(jiàn)于 慢性萎縮性胃炎的腸上皮化生（即腸化，可導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生腸型腺癌）；胃竇胃體部腺體由幽門(mén)腺取代稱(chēng)為假幽門(mén)腺化生；
（2）間葉組織的化生 間葉組織中幼稚的成纖維細(xì)胞在損傷后，可轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞或成軟骨細(xì)胞，稱(chēng)骨化生或軟骨化生；這類(lèi)化生多見(jiàn)于骨化性肌炎；
汪師兄提醒：此處聯(lián)系一下“骨科”相關(guān)考點(diǎn)！
損傷性骨化（骨化性肌炎） 常見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)；屬于骨折晚期并發(fā)癥；
汪師兄提醒：我們已經(jīng)知道 化生常發(fā)生于上皮組織之間或間葉組織之間；
那我們也需要知道上皮組織或間葉組織包括哪些！這在解題時(shí)比較關(guān)鍵！
①上皮組織包括鱗狀上皮、腺上皮和移行上皮；
②間葉組織包括結(jié)締組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨、淋巴組織和造血組織等；
③神經(jīng)組織（包括神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞）既不是上皮組織，也不是間葉組織，因此不發(fā)生化生。
【前車(chē)之鑒】2021N29A 關(guān)于化生的說(shuō)法錯(cuò)誤的是
A．由成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)變所致
B．可增強(qiáng)局部抵御刺激的能力
C．通常發(fā)生在同源細(xì)胞之間
D．可發(fā)生在上皮組織或間葉組織
參考答案：A！化生并不是由原來(lái)的成熟細(xì)胞直接轉(zhuǎn)變所致！
【例7】2018N29A 下列組織中，不發(fā)生化生的是
A．腎盂黏膜上皮
B．宮頸柱狀上皮
C．結(jié)締組織
D．神經(jīng)纖維
【例8】2008N42A 下列子宮內(nèi)膜癌的病理類(lèi)型中，與化生密切相關(guān)的是
A．子宮內(nèi)膜樣腺癌
B．漿液性腺癌
C．透明細(xì)胞癌
D．鱗狀細(xì)胞癌
二、細(xì)胞和組織損傷的機(jī)制
（1）缺血缺氧是細(xì)胞損傷最常見(jiàn)和最重要的中心環(huán)節(jié)；
（2）化學(xué)性損傷
①CCL4（四氯化碳）可引起肝損傷；
②誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)等免疫損傷 如青霉素引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。
三、細(xì)胞可逆性損傷
1.概念 細(xì)胞可逆性損傷的形態(tài)學(xué)變化稱(chēng)為變性，是指細(xì)胞或細(xì)胞間質(zhì)受損傷后，由于代謝障礙，而使細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)或正常物質(zhì)異常蓄積的現(xiàn)象，通常伴細(xì)胞功能低下；
①細(xì)胞水腫 指細(xì)胞內(nèi)水的蓄積；好發(fā)于肝、心、腎等器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞；
②脂肪變 指非脂肪細(xì)胞的胞質(zhì)中甘油三酯的蓄積；好發(fā)于肝（最常見(jiàn)）、心肌、腎小管上皮細(xì)胞；
③玻璃樣變 指細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間質(zhì)中蛋白質(zhì)的異常蓄積；好發(fā)于腎小管上皮細(xì)胞、纖維結(jié)締組織、細(xì)小動(dòng)脈壁（見(jiàn)于良性高血壓）；
④淀粉樣變 指細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)淀粉樣蛋白質(zhì)和黏多糖復(fù)合物的蓄積，因具有淀粉染色特征而得名；好發(fā)于皮膚、結(jié)膜、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺髓樣癌；
⑤黏液樣變 指細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)黏多糖和蛋白質(zhì)的蓄積；好發(fā)于間葉組織腫瘤、風(fēng)濕病、動(dòng)脈粥樣硬化；
⑥病理性色素沉著 指細(xì)胞內(nèi)外色素的異常蓄積；好發(fā)于慢性肺淤血、萎縮的肝細(xì)胞和心肌細(xì)胞；
⑦病理性鈣化 骨和牙齒之外的組織中固態(tài)鈣鹽的沉積；好發(fā)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D攝入過(guò)多。
汪師兄提醒：
①（內(nèi)科學(xué)觀點(diǎn)）淀粉樣變性多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤的IgD型（記憶：Dian→D）；
②（外科學(xué)觀點(diǎn)）甲狀腺髓樣癌 來(lái)源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞）；
間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉積；惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移；預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好；
③（病理學(xué)觀點(diǎn)）髓樣癌的四大特點(diǎn)：產(chǎn)生降鈣素；具有內(nèi)分泌功能；屬于APUD瘤；間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉著；
2.細(xì)胞水腫（即 水變性）
（1）機(jī)制 細(xì)胞水腫是細(xì)胞損傷中最早出現(xiàn)的改變，系因線粒體受損，ATP生成減少，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)水鈉積聚過(guò)多所致；細(xì)胞水腫常見(jiàn)于缺血、缺氧、感染、中毒時(shí)肝、腎、心等器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞；
（2）病理變化
①病變初期，細(xì)胞線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，光鏡下見(jiàn)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅染細(xì)顆粒狀物。
②病毒性肝炎的常見(jiàn)病變?yōu)椋?/span>胞質(zhì)疏松化→細(xì)胞水腫→氣球樣變→溶解性壞死。
3.脂肪變
（1）好發(fā)部位 肝細(xì)胞（最常見(jiàn)）、心肌細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞；
（2）病理改變
①慢性肝淤血時(shí)，脂肪變首先發(fā)生于肝小葉中央?yún)^(qū)；
②磷中毒時(shí)，脂肪變以肝小葉周邊帶更顯著；
③嚴(yán)重中毒和傳染病時(shí)，脂肪變常累及全部肝細(xì)胞；
（3）虎斑心 慢性酒精中毒或缺氧可引起心肌脂肪變，常累及左室內(nèi)膜下和乳頭肌部位。脂肪變心肌呈黃色，與正常心肌的暗紅色相間，形成黃紅色斑紋，稱(chēng)為虎斑心；
汪師兄提醒：有的心外膜增生的脂肪組織可沿間質(zhì)伸入心肌細(xì)胞間，稱(chēng)為心肌脂肪浸潤(rùn)（脂肪心），并非心肌細(xì)胞脂肪變性！
汪師兄鑒別：脂肪沉積出現(xiàn)于“心肌細(xì)胞中”or“心肌細(xì)胞間”？截然不同！
虎斑心≠脂肪心！
①心肌脂肪變性時(shí)脂肪空泡很小，位于心肌細(xì)胞內(nèi)（心肌細(xì)胞中），排列如串珠，肉眼無(wú)明顯變化，嚴(yán)重時(shí)呈虎斑心改變；
②心肌脂肪浸潤(rùn)是指較正常為多的脂肪組織出現(xiàn)于心肌間質(zhì)內(nèi)（心肌細(xì)胞間），病變以右心室為明顯，以心尖區(qū)為重。
【例9】2012N42A 虎斑心的組織學(xué)改變是
A．心肌纖維間大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)
B．心肌纖維間出現(xiàn)脂肪沉積
C．心肌細(xì)胞中出現(xiàn)脂肪沉積
D．心肌細(xì)胞中出現(xiàn)透明蛋白小體
【例10】2020N148X 下列病變中，屬于脂肪變性的有
A．心肌細(xì)胞間出現(xiàn)脂肪細(xì)胞
B．腎小管上皮細(xì)胞中出現(xiàn)脂滴
C．心肌細(xì)胞中出現(xiàn)脂滴
D．肝細(xì)胞變性時(shí)，內(nèi)含大量紅染細(xì)顆粒狀
4.玻璃樣變 細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)中出現(xiàn)半透明狀蛋白質(zhì)蓄積，稱(chēng)玻璃樣變或透明變；
（1）細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變 ?？嫉挠腥齻€(gè)例子！極其經(jīng)典！反反復(fù)復(fù)考察！
①（酒精性肝病的）肝細(xì)胞 胞質(zhì)中細(xì)胞中間絲前角蛋白變性，形成Mallory小體；
②腎小管上皮細(xì)胞 具有吞飲作用的小泡，重吸收原尿中的蛋白質(zhì)，與溶酶體融合，形成玻璃樣小滴；
③漿細(xì)胞 粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中免疫球蛋白蓄積，形成Rusell小體；
汪師兄提醒：
①我們?cè)趺磥?lái)記憶呢？
Mallory→M→Middle→中間→細(xì)胞中間絲前角蛋白！
②Rusell小體是由粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中免疫球蛋白蓄積形成，而不是光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)/滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)！
③乙型肝炎 電鏡下見(jiàn)滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（即 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）增生，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)有較多的HBsAg顆粒；
【前車(chē)之鑒】2021N153X下列是玻璃樣變的是
A．Aschoff小體
B．Mallory小體
C．Russell小體
D．Apoposis小體
汪師兄點(diǎn)評(píng)：此題較為簡(jiǎn)單！牢記上述三個(gè)例子即可！選BC!
①Aschoff小體（風(fēng)濕小體）是風(fēng)濕病特征性的肉芽腫性病變，不屬于玻璃樣變；
②Apoposis小體（凋亡小體）是細(xì)胞凋亡的重要形態(tài)學(xué)標(biāo)志，不屬于玻璃樣變；
【例11】2019N148X 下列選項(xiàng)屬于細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變性的是
A. 肺上皮細(xì)胞內(nèi)的病毒包涵體
B. 肝細(xì)胞內(nèi)的Mallory小體
C. 腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的吸收蛋白
D. 漿細(xì)胞內(nèi)的Rusell小體
（2）纖維結(jié)締組織玻璃樣變 萎縮的子宮和乳腺間質(zhì)、瘢痕組織、動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊等；
（3）細(xì)小動(dòng)脈壁玻璃樣變（即 細(xì)小動(dòng)脈硬化）常見(jiàn)于緩進(jìn)型高血壓和糖尿病的腎、腦、脾等臟器的細(xì)小動(dòng)脈壁，因血漿蛋白滲入和基底膜代謝物質(zhì)沉積，使細(xì)小動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄，易繼發(fā)擴(kuò)張、破裂和出血；
汪師兄提醒：這里的緩進(jìn)性高血壓是指良性高血壓！而急進(jìn)型高血壓指惡性高血壓！
這里我們需要知道良性高血壓與惡性高血壓的區(qū)別！
①緩進(jìn)性高血壓（良性高血壓）為腎入球小動(dòng)脈玻璃樣變；
②急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）為腎入球小動(dòng)脈纖維素樣壞死；
類(lèi)似的，對(duì)比記憶的考點(diǎn)尚有：
③大葉性肺炎→纖維素性炎；
④小葉性肺炎→化膿性炎；
⑤乙腦（流行性乙型腦炎）屬于變質(zhì)性炎！
⑥流腦（流行性腦脊髓膜炎）屬于化膿性炎！
5.淀粉樣變性 分類(lèi)：
①局部性淀粉樣變 可發(fā)生于皮膚、結(jié)膜、舌、喉、肺、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺髓樣癌；
②全身性淀粉樣變 分為原發(fā)性和繼發(fā)性；
前者主要來(lái)源于血清α-免疫球蛋白輕鏈，累及肝、腎、脾、心等器官；
后者來(lái)源不明，主要成分為肝臟合成的非免疫球蛋白，見(jiàn)于老年人、結(jié)核病、某些腫瘤的間質(zhì)中。
6.黏液樣變性 發(fā)生黏液樣變性的組織明顯腫脹，呈灰白半透明的膠凍狀；
常見(jiàn)于間葉組織腫瘤、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、風(fēng)濕病灶、營(yíng)養(yǎng)不良的骨髓和脂肪組織。
7.病理性色素沉著
（1）含鐵血黃素 是巨噬細(xì)胞吞噬、降解紅細(xì)胞血紅蛋白所產(chǎn)生的鐵蛋白微粒聚集體，系Fe3+與蛋白質(zhì)結(jié)合而成；
常見(jiàn)于：
①生理情況下，肝、脾、淋巴結(jié)和骨髓內(nèi)可有少量含鐵血黃素形成；
②病理情況下，陳舊性出血和溶血性疾病時(shí)，細(xì)胞組織中含鐵血黃素蓄積；
（2）脂褐素 是細(xì)胞自噬溶酶體內(nèi)未被消化的細(xì)胞器碎片殘?bào)w，其成分是磷脂和蛋白質(zhì)的混合物；
萎縮的心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞核周?chē)沙霈F(xiàn)大量脂褐素，是細(xì)胞以往受到自由基脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的標(biāo)志，故又稱(chēng)為消耗性色素；
（3）黑色素 是由黑色素細(xì)胞胞質(zhì)中的酪氨酸氧化聚合而產(chǎn)生的黑褐色細(xì)顆粒，見(jiàn)于色素痣、黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、Addison?。I上腺皮質(zhì)功能低下）；
（4）膽紅素 是膽管中的主要色素，它來(lái)源于血紅蛋白，但不含鐵；
汪師兄提醒：在繼發(fā)性膽汁性肝硬化中引起網(wǎng)狀或羽毛狀壞死的是膽色素！
【例12】2010N49A 下列色素中，引起肝細(xì)胞羽毛狀壞死的是
A．膽色素
B．含鐵血黃素
C．脂褐素
D．黑色素
8.病理性鈣化
（1）概念 骨和牙齒之外的組織中固態(tài)鹽沉積稱(chēng)為病理性鈣化，包括營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化和轉(zhuǎn)移性鈣化；光鏡下呈藍(lán)色顆粒狀至片塊狀；鈣鹽的主要成分是磷酸鈣和碳酸鈣；
（2）營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化（多見(jiàn)）
①定義：鈣鹽沉積于壞死或即將壞死的組織或異物中，稱(chēng)為營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化；
②發(fā)病原因：可能與局部堿性磷酸酶增多有關(guān)；
③代謝特點(diǎn)：鈣磷代謝正常；
④常見(jiàn)于結(jié)核病、血栓、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心臟瓣膜病變、瘢痕組織、蟲(chóng)卵；
（3）轉(zhuǎn)移性鈣化（少見(jiàn)）
①定義：由于全身鈣磷代謝失調(diào)（高鈣血癥）而致鈣鹽沉積于正常組織內(nèi)；
②發(fā)病原因：與體內(nèi)鈣磷代謝異常有關(guān)；
③代謝特點(diǎn)：高鈣血癥；
④常見(jiàn)于導(dǎo)致高鈣的一些疾病→甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨腫瘤、維生素D攝入過(guò)多；
⑤常發(fā)生在腎、肺、胃的間質(zhì)組織；
汪師兄提醒：
①甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致PTH分泌增加；PTH總效應(yīng)：升高血鈣＆降低血磷；
②鈣三醇總效應(yīng)：升高血鈣＆升高血磷；
皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線作用下合成維生素D3，維生素D3在肝內(nèi) 25-羥化酶催化下生成25-羥維生素D3；再經(jīng)腎近端小管上皮細(xì)胞內(nèi) 1α-羥化酶的催化，生成生物活性最高的1,25-二羥維生素D3，即鈣三醇。
③我們認(rèn)為溶骨性骨腫瘤→血鈣增加；成骨性骨腫瘤→堿性磷酸酶升高！
汪師兄提醒：關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化＆轉(zhuǎn)移性鈣化的鑒別十分重要！
轉(zhuǎn)移性鈣化的好發(fā)部位：主要出現(xiàn)在正常泌酸的部位（胃、腎、肺）；胃→胃酸；腎→碳酸鹽；肺→碳酸。
【例13】2011N42A 下列選項(xiàng)中，屬于轉(zhuǎn)移性鈣化的是
A．結(jié)核病灶鈣化
B．肺間質(zhì)鈣化
C．粥瘤鈣化
D．血栓鈣化
9.需要掌握的四個(gè)小體
①Mallory小體（酒精性肝病） 指肝細(xì)胞玻璃樣變時(shí)，胞質(zhì)中細(xì)胞中間絲前角蛋白變性；
②Rusell小體（慢性炎癥） 指漿細(xì)胞變性時(shí)，胞質(zhì)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中免疫球蛋白的蓄積；
③Councilman小體/嗜酸性小體（急性病毒性肝炎） 凋亡的肝細(xì)胞皺縮，質(zhì)膜完整，胞質(zhì)緊密，細(xì)胞器密集、不同程度退變，形成許多凋亡小體；
④Negri小體（狂犬病） 在神經(jīng)細(xì)胞變性時(shí)其胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)到嗜酸性包涵體，稱(chēng)為Negri body（內(nèi)基小體）；
汪師兄提醒：同學(xué)們需要知道，重點(diǎn)是酒精性肝病出現(xiàn)的Mallory小體和漿細(xì)胞變性出現(xiàn)的Rusell小體！至于Councilman小體和Negri小體，了解即可！
四、細(xì)胞壞死
①當(dāng)細(xì)胞發(fā)生致死性代謝、結(jié)構(gòu)和功能障礙，便可引起細(xì)胞不可逆損傷，即細(xì)胞死亡；
②細(xì)胞死亡分為壞死和凋亡兩種類(lèi)型；
③因?yàn)槲覀兊臉?biāo)題是“細(xì)胞壞死”，所以我們要先來(lái)好好說(shuō)一下“壞死”的定義！
④壞死是以酶溶性變化為特點(diǎn)的活體內(nèi)局部組織中細(xì)胞的死亡，其基本表現(xiàn)是細(xì)胞腫脹、細(xì)胞器崩解和蛋白質(zhì)變性；炎癥時(shí)，壞死細(xì)胞和周?chē)鷿B出的中性粒細(xì)胞釋放溶酶體酶，可促進(jìn)壞死的進(jìn)一步發(fā)生和局部實(shí)質(zhì)細(xì)胞溶解，因此壞死常同時(shí)累及多個(gè)細(xì)胞。
【例14】2019N29A 下列哪項(xiàng)是不可逆的
A. 核固縮
B. 細(xì)胞內(nèi)脂滴增多
C. 線粒體腫脹
D. 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張
1.壞死的基本病變細(xì)胞核的變化是細(xì)胞壞死的主要形態(tài)學(xué)標(biāo)志，包括核固縮、核碎裂和核溶解。
2.壞死的類(lèi)型 分為凝固性壞死、液化性壞死和纖維素樣壞死3個(gè)基本類(lèi)型及干酪樣壞死、脂肪壞死、壞疽等特殊類(lèi)型；
（1）凝固性壞死（最常見(jiàn)） 蛋白質(zhì)變性凝固且溶酶體酶水解作用較弱時(shí)，壞死區(qū)呈灰黃、干燥、質(zhì)實(shí)狀態(tài)，稱(chēng)為凝固性壞死；壞死灶與健康組織界限多較明顯；
鏡下特點(diǎn)為細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)消失，而組織輪廓仍可保存；壞死區(qū)周?chē)纬沙溲?、出血和炎癥反應(yīng)帶；
（2）液化性壞死 由于壞死組織中可凝固的蛋白質(zhì)少，或壞死細(xì)胞自身及浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞等釋放大量水解酶，或組織富含水分或磷脂，則細(xì)胞組織壞死后易發(fā)生溶解液化；
鏡下特點(diǎn)為死亡細(xì)胞完全被消化，局部組織快速被溶解；
（3）纖維素樣壞死（舊稱(chēng)纖維素樣變性） 是結(jié)締組織及小血管壁常見(jiàn)的壞死類(lèi)型；見(jiàn)于某些變態(tài)反應(yīng)性疾病，如風(fēng)濕病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、急進(jìn)性腎炎、急進(jìn)型高血壓、胃潰瘍底部小血管等；
【前車(chē)之鑒】2021N30A 細(xì)小動(dòng)脈管壁常見(jiàn)的壞死是
A．凝固性壞死
B．液化性壞死
C．脂肪壞死
D．纖維素樣壞死
汪師兄點(diǎn)評(píng)：
①纖維素樣壞死是結(jié)締組織及小血管壁常見(jiàn)的壞死類(lèi)型；
②細(xì)小動(dòng)脈管壁發(fā)生纖維素樣壞死最典型代表是惡性高血壓！選D！
【例15】2018N30A 下列組織中，不發(fā)生纖維素樣壞死的是
A．骨骼肌肌纖維
B．心肌間質(zhì)
C．腎小球
D．小動(dòng)脈
【例16】2017N33A 小血管壁纖維素性壞死，常見(jiàn)的疾病是
A．心肌病
B．良性高血壓
C．急進(jìn)型高血壓
D．肺動(dòng)脈高壓
（4）干酪樣壞死 在結(jié)核病時(shí)，因病灶中含脂質(zhì)較多，壞死區(qū)呈黃色、質(zhì)地松軟、細(xì)膩，狀似干酪，稱(chēng)為干酪樣壞死；
①鏡下為無(wú)結(jié)構(gòu)顆粒狀紅染物，不見(jiàn)壞死部位原有組織結(jié)構(gòu)的殘影，甚至不見(jiàn)核碎屑，是更為徹底的凝固性壞死；
②由于壞死灶內(nèi)含有抑制水解酶活性的物質(zhì)，故干酪樣壞死物不易溶解也不易吸收；
③干酪樣壞死除常見(jiàn)于結(jié)核病外，還可偶見(jiàn)于某些梗死、腫瘤、結(jié)核樣麻風(fēng)等；
【例17】2006N139X 干酪樣壞死的形態(tài)學(xué)特征有
A．鏡下不見(jiàn)原有組織結(jié)構(gòu)輪廓
B．肉眼觀壞死灶微黃、細(xì)膩
C．周?chē)写罅渴戎行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)
D．周?chē)磻?yīng)中常有異型性細(xì)胞存在
【例18】2013N42A 鏡下壞死組織結(jié)構(gòu)的輪廓消失，呈現(xiàn)一片嗜酸性顆粒狀物，其壞死類(lèi)型
A．凝固性壞死
B．液化性壞死
C．干酪樣壞死
D．脂肪壞死
（5）脂肪壞死
①急性胰腺炎時(shí)，細(xì)胞釋放胰酶分解脂肪酸，乳房創(chuàng)傷時(shí)脂肪細(xì)胞破裂，可分別引起酶解性或創(chuàng)傷性脂肪壞死，也屬于液化性壞死；
②脂肪壞死后，釋出的脂肪酸與鈣離子結(jié)合，形成肉眼可見(jiàn)的灰白色鈣皂，稱(chēng)皂化斑（脂肪酸鈣）；
【例19】2012N43A 在下列壞死中有特征性鈣皂形成的是
A．凝固性壞死
B．液化性壞死
C．干酪性壞死
D．脂肪壞死
汪師兄提醒：這里我們就明白了為什么“急性胰腺炎”患者會(huì)出現(xiàn)“低鈣”！
①低鈣血癥：多為大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與Ca2+結(jié)合成脂肪酸鈣（皂化反應(yīng)），大量消耗Ca2+所致；
②血鈣降低程度與臨床嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系，血鈣越低，病情越重；（血鈣水平可判斷預(yù)后）
③血鈣<1.87mmol/L常提示重癥胰腺炎；（血鈣水平可作為區(qū)分輕、重度胰腺炎的指標(biāo)）
再延伸一步：
①血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情嚴(yán)重程度不呈平行關(guān)系；
②血清淀粉酶高低與胰腺炎診斷正確率呈平行關(guān)系；
③腹水淀粉酶的高低與病情嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系；
④血鈣降低程度與病情嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系；
⑤腹脹的嚴(yán)重程度與病情嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系。
（6）壞疽 是指局部組織大塊壞死并繼發(fā)腐敗菌感染，分為干性、濕性和氣性壞疽等類(lèi)型；
1）干性壞疽：
①病因：繼發(fā)于血液循環(huán)障礙引起的缺血性壞死；
②致病條件：動(dòng)脈阻塞，但靜脈回流通暢的四肢末端；
③肉眼觀：壞死區(qū)干燥皺縮呈黑色；
④病灶邊界：與正常組織界限清楚；
⑤細(xì)菌感染：腐敗菌感染較輕；
⑥全身癥狀：輕；
⑦好發(fā)部位：四肢末端；
2）濕性壞疽：
①病因：繼發(fā)于血液循環(huán)障礙引起的缺血性壞死；
②致病條件：與外界相通的內(nèi)臟；動(dòng)脈阻塞且靜脈回流受阻的四肢末端；
③肉眼觀：壞死區(qū)水分較多；
④病灶邊界：與正常組織界限不清；
⑤細(xì)菌感染：腐敗菌感染較重，易繁殖；
⑥全身癥狀：重；
⑦好發(fā)部位：肺、腸、子宮、闌尾、膽囊；
3）氣性壞疽：
①病因：由產(chǎn)氣莢膜桿菌感染引起；屬于濕性壞疽；
②致病條件：狹深的開(kāi)放性創(chuàng)傷伴產(chǎn)氣莢膜桿菌的感染；
③肉眼觀：壞死區(qū)水分較多，皮下積氣；
④病灶邊界：與正常組織界限不清；
⑤細(xì)菌感染：病情發(fā)展很快；
⑥全身癥狀：重；
⑦好發(fā)部位：小而狹深的開(kāi)放性傷口；
汪師兄提醒：
①破傷風(fēng)清創(chuàng)只用3%過(guò)氧化氫！不用高錳酸鉀！
②氣性壞疽清創(chuàng)可用3%過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀！
③氨基糖苷類(lèi)抗生素（卡那霉素、慶大霉素）對(duì)此類(lèi)細(xì)菌（指導(dǎo)致氣性壞疽的產(chǎn)氣莢膜桿菌）已證實(shí)無(wú)效；
④濕性壞疽好發(fā)/多發(fā)于與外界相通的內(nèi)臟（肺、腸、子宮、闌尾、膽囊），可發(fā)生于四肢（但不是“好發(fā)/多發(fā)”于四肢）；而干性壞疽“好發(fā)”于四肢末端！
汪師兄提醒：
①最易發(fā)生液化性壞死→腦+骨髓；
②最易發(fā)生脂肪變→肝；
③最易發(fā)生氣球樣變→肝；
④最易發(fā)生干性壞疽→四肢；
⑤不發(fā)生化生的組織→神經(jīng)纖維；
⑥不發(fā)生癌的組織→軟骨組織；
⑦心肌梗死→凝固性壞死；
⑧阿米巴肝膿腫→液化性壞死；
【例20】2019N125B 阿米巴肝膿腫的壞死類(lèi)型
A. 壞疽
B. 液化性壞死
C. 凝固性壞死
D. 脂肪性壞死
汪師兄提醒：不發(fā)生癌的組織→軟骨組織；這句話如何理解？
其實(shí)這里差不多是一個(gè)文字游戲！概念問(wèn)題！
我們?cè)诘谖逭履[瘤中會(huì)提到“癌”和“肉瘤”命名的區(qū)別！
①來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤稱(chēng)為“癌”；
②來(lái)源于間葉組織的惡性腫瘤稱(chēng)為“肉瘤”；
③間葉組織包括纖維結(jié)締組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織等；
④所以來(lái)源于軟骨組織的惡性腫瘤我們稱(chēng)之為“肉瘤”，而不稱(chēng)之為“癌”！
同學(xué)們做題的時(shí)候就這樣去理解，就OK了！
3.壞死的結(jié)局
（1）溶解吸收 壞死細(xì)胞及周?chē)行粤＜?xì)胞釋放水解酶，使壞死組織溶解液化，由淋巴管或血管吸收；不能吸收的碎片，則由巨噬細(xì)胞吞噬清除；壞死細(xì)胞溶解后，可引發(fā)周?chē)M織急性炎癥反應(yīng)；
（2）分離排出 壞死灶較大不易被完全溶解吸收時(shí)，表皮黏膜的壞死物可被分離，形成組織缺損；皮膚、黏膜淺表的組織缺損稱(chēng)為糜爛，較深的組織缺損稱(chēng)為潰瘍；
汪師兄提醒：這里我們需要鑒別一下“竇道”和“瘺管”的區(qū)別！
①竇道：組織壞死后形成的只開(kāi)口于皮膚黏膜表面的深在性盲管，稱(chēng)為竇道；
②瘺管：連接兩個(gè)內(nèi)臟器官或從內(nèi)臟器官通向體表的通道樣缺損，稱(chēng)為瘺管；
③空洞：肺、腎等內(nèi)臟壞死物液化后，經(jīng)支氣管、輸尿管等自然管道排出，所殘留的空腔，稱(chēng)為空洞；
【例21】2016N42A 闌尾切除術(shù)后切口處有腸內(nèi)容物流出，該病變稱(chēng)為
A．瘺管
B．竇道
C．膿腫
D．潰瘍
（3）機(jī)化與包裹
①新生肉芽組織長(zhǎng)入并取代壞死組織、血栓、膿液、異物等的過(guò)程，稱(chēng)為機(jī)化；
②如果壞死組織太大，肉芽組織難以向中心部完全長(zhǎng)入或吸收，則由周?chē)錾娜庋拷M織將其包圍，稱(chēng)為包裹；
（4）鈣化 壞死細(xì)胞和細(xì)胞碎片若未被及時(shí)清除，則日后易吸收鈣鹽和其他礦物質(zhì)沉積，引起營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化；
五、凋亡 是活體內(nèi)局部組織中單個(gè)細(xì)胞程序性細(xì)胞死亡的表現(xiàn)形式，是由體內(nèi)外因素觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細(xì)胞主動(dòng)性死亡方式，在形態(tài)學(xué)和生化特征上都有別于壞死。
1.我們首先要來(lái)說(shuō)一說(shuō)“凋亡”與“壞死”的比較
（1）凋亡
①機(jī)制：基因調(diào)控的程序化細(xì)胞死亡；主動(dòng)進(jìn)行（自殺性）；
②生理性或輕微病理性刺激因子誘導(dǎo)發(fā)生；
③死亡范圍：多為散在的單個(gè)細(xì)胞；
④細(xì)胞膜仍保持完整；
⑤細(xì)胞體積：細(xì)胞固縮→固縮性壞死；
⑥細(xì)胞器：仍保持完整，未崩解；
⑦溶酶體：保持完整，酶不外溢；
⑧后期：膜可發(fā)泡發(fā)芽形成凋亡小體，被鄰近巨噬細(xì)胞吞噬；
⑨不引起周?chē)M織炎癥反應(yīng)和修復(fù)再生；
⑩生化特征：耗能的主動(dòng)過(guò)程，有新蛋白合成；
早期出現(xiàn)180~200bp的DNA降解片段；瓊脂凝膠電泳呈相對(duì)特征性梯狀帶；
（2）壞死
①機(jī)制：意外事故性細(xì)胞死亡；被動(dòng)進(jìn)行（他殺性）；
②病理性刺激因子誘導(dǎo)發(fā)生；
③死亡范圍：多為集聚的多個(gè)細(xì)胞；
④細(xì)胞膜完整性受到破壞；
⑤細(xì)胞體積：細(xì)胞腫脹增大；
⑥細(xì)胞器：細(xì)胞器膜溶解破裂；
⑦溶酶體：破壞，酶外溢；
⑧后期：細(xì)胞破裂、溶解、殘屑被巨噬細(xì)胞吞噬；
⑨引起周?chē)M織炎癥反應(yīng)和修復(fù)再生；
⑩生化特征：不耗能的被動(dòng)過(guò)程，無(wú)新蛋白合成；
DNA降解無(wú)規(guī)律，片段大小不一；瓊脂凝膠電泳通常不呈梯狀帶。
2.凋亡的形態(tài)學(xué)特征
①細(xì)胞皺縮 胞質(zhì)致密，水分減少，胞質(zhì)高度嗜酸性，單個(gè)凋亡細(xì)胞與周?chē)募?xì)胞分離；
②染色質(zhì)凝聚
③凋亡小體形成 細(xì)胞膜內(nèi)陷或胞質(zhì)生出芽突并脫落，形成含有核碎片或細(xì)胞器成分的膜包被凋亡小體；凋亡小體是細(xì)胞凋亡的重要形態(tài)學(xué)標(biāo)志，可被巨噬細(xì)胞吞噬、降解；
④質(zhì)膜完整 凋亡細(xì)胞因其質(zhì)膜完整，阻止了其他細(xì)胞分子間的識(shí)別，既不引起周?chē)装Y反應(yīng)，也不誘發(fā)周?chē)?xì)胞的增生修復(fù)。病毒性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞內(nèi)的嗜酸性小體，即是肝細(xì)胞凋亡的體現(xiàn)；
【例22】2017N29A 下列形態(tài)學(xué)改變中屬于凋亡特征的是
A．多為片狀細(xì)胞死亡
B．細(xì)胞核固縮、破裂
C．常為炎癥反應(yīng)和修復(fù)再生
D．細(xì)胞膜完整，發(fā)泡成芽
汪師兄提醒：病毒性肝炎的嗜酸性小體是單個(gè)細(xì)胞的固縮壞死，屬于細(xì)胞凋亡，是生理性死亡；但不能說(shuō)“固縮壞死只見(jiàn)于細(xì)胞的生理性死亡”，因?yàn)楣炭s壞死還可見(jiàn)于很多生理或病理過(guò)程，如各種細(xì)胞衰老更新、照射、應(yīng)用細(xì)胞抑制劑之后的細(xì)胞萎縮、腫瘤細(xì)胞的自發(fā)性固縮壞死等。
3.凋亡的生化特征 凋亡蛋白酶、核酸內(nèi)切酶、需鈣蛋白酶的活化；其中前兩種酶是凋亡程序的主要執(zhí)行者；
（1）凋亡蛋白酶 含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白酶也稱(chēng)凋亡蛋白酶；
（2）限制性核酸內(nèi)切酶 Ca2+/Mg2+依賴(lài)的限制性核酸內(nèi)切酶被凋亡蛋白酶激活后，早期出現(xiàn)180~200bp的DNA降解片段，瓊脂凝膠電泳呈相對(duì)特征性的梯狀帶。
參考答案：
1~5 A/B/C/AC/A；
6~10 AB/D/D/C/BC；
11~15 BCD/A /B/A/A；
16~20 C/AB/C/D/B；
21~22 A/D
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