在門診中，經(jīng)常碰到這樣的患者：
不知從何時起，糖友張先生的雙足開始出現(xiàn)麻木，間或一陣陣刺痛，有時感覺就像螞蟻在上面爬。從外表上看，皮膚沒有一點異樣。
糖友胡先生，不管你用什么刺激，冷的、熱的、針扎、刀劃，人家愣是一點感覺沒有。
糖友李女士老是莫名其妙地出汗，出汗部位主要在上半身，下半身幾乎無汗。
這三位患者的表現(xiàn)雖然不同，但都是患了同一個糖尿病慢性并發(fā)癥——糖尿病神經(jīng)病變。
糖尿病神經(jīng)病變?nèi)绻貌坏郊皶r診治，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量（如食欲、睡眠等），還會顯著增加糖尿病足壞疽、無痛性心梗以及心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險。
一般說來，糖友患病時間越長，血糖控制越差，出現(xiàn)神經(jīng)病變的風(fēng)險越高。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病病程為5年、10年、20年者，神經(jīng)病變的患病率分別達30%~40%、60%~70%和90%。
糖尿病神經(jīng)病變可累及全身各部位的神經(jīng)，包括中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)。中樞神經(jīng)病變相對少見，而周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變非常多見。由于受損的神經(jīng)類型不同以及病變程度不同，因而臨床表現(xiàn)多種多樣。
1.糖尿病周圍神經(jīng)病變
雙側(cè)肢端麻木感、針刺感、蟻行感、燒灼感；
有的患者表現(xiàn)為感覺減退，四肢好像戴手套、襪套，對冷、熱、觸、扎等刺激不敏感，甚至發(fā)生心梗時也感覺不到疼痛（無痛性心梗）， 極易被漏診而延誤救治；
還有的表現(xiàn)為感覺過敏，甚至睡覺時被子的壓力都會覺得疼痛難忍。
糖尿病周圍神經(jīng)病變往往具有雙側(cè)對稱、下肢比上肢重、遠端比近端重、夜間比白天重的特點。
2.糖尿病自主神經(jīng)病變
心血管癥狀：患者主要表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下心動過速，并且心率相對固定，不隨運動而變化。
體位性低血壓：是指患者由平臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，收縮壓下降超過20毫米汞柱，舒張壓下降超過10毫米汞柱。這是患者自主神經(jīng)受損最常見的臨床表現(xiàn)，常常發(fā)生在起床或蹲廁起身時。
胃腸道癥狀：由于自主神經(jīng)受累導(dǎo)致胃排空延遲，患者會出現(xiàn)惡心、腹脹、早飽等癥狀，稱之為糖尿病性胃輕癱。有的患者表現(xiàn)為腹瀉、便秘，或腹瀉與便秘交替。
出汗異常：患者吃飯或喝水時頭面部或上半身大量出汗，而下半身不出汗，尤其是足部無汗，故常導(dǎo)致足部皮膚干裂及潰瘍的發(fā)生。
泌尿系統(tǒng)癥狀：患者主要表現(xiàn)為排尿無力、尿不盡及尿潴留，少數(shù)人可出現(xiàn)尿失禁，臨床稱之為神經(jīng)源性膀胱。
性功能異常：主要表現(xiàn)為男性性欲減退和勃起功能障礙。
無癥狀性低血糖：一般情況下，當(dāng)患者發(fā)生低血糖時，都會出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、頭暈、眼花、饑餓等交感神經(jīng)興奮癥狀，提醒患者及時補充糖分。當(dāng)患者自主神經(jīng)病變累及交感神經(jīng)時，不會出現(xiàn)低血糖的預(yù)警信號，患者往往在不知不覺中陷入嚴(yán)重的低血糖昏迷。
如果您存在上述癥狀，一定要做糖尿病神經(jīng)病變方面的檢查。
在糖尿病神經(jīng)病變的早期，由于患者沒有明顯的臨床癥狀，故往往難以察覺。
隨著病情的發(fā)展，才會陸續(xù)出現(xiàn)各種臨床癥狀，如手足麻木、疼痛、感覺遲鈍、體位性低血壓、靜息心動過速等，此時病情往往已不是早期。
因此，對糖尿病神經(jīng)病變進行早期篩查非常必要。只有早發(fā)現(xiàn)、早治療，才有可能避免出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛甚至截肢等后果。
臨床上，對于癥狀典型的患者，通過其癥狀主訴，結(jié)合患者多年的糖尿病病史，就可以大致作出臨床判斷。對那些尚未出現(xiàn)明顯癥狀的早期神經(jīng)病變患者，則必須通過體檢和一些特殊檢查才能發(fā)現(xiàn)并確診。
檢查項目包括：
痛覺檢查
溫度覺檢查
觸覺檢查
振動覺檢查
位置覺檢查
立臥位血壓測試
雙足跟腱反射檢測
1型糖尿病患者在診斷5年之后，應(yīng)進行糖尿病神經(jīng)病變的篩查；
2型糖尿病患者在診斷之初，即應(yīng)進行糖尿病神經(jīng)病變的篩查，并且之后至少每年都要篩查1次。
篩查結(jié)果異常的患者，在排除其他病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）的情況下，便可確診為糖尿病神經(jīng)病變。
有條件的醫(yī)院，還可進一步做神經(jīng)電生理檢查（如肌電圖、神經(jīng)電位等），這類患者往往有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，動作電位波幅降低，這也是目前篩查早期糖尿病神經(jīng)病變的主要手段。
建議糖尿病患者積極改善生活方式、合理使用降糖藥物，使血糖長期保持平穩(wěn)，是防治糖尿病神經(jīng)病變的最重要措施。在此基礎(chǔ)上，可以針對不同的發(fā)病機制，選擇相應(yīng)的藥物。
作者：王建華 山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師
