在國際疾病分類ICD-10中，第十八章為“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者”編碼范圍在R00-R99，很多老師都知道這部分編碼一般情況下不能作為主要診斷來使用，但是隨著臨床診斷及治療中新的設(shè)備儀器越來越多地應(yīng)用，還有對(duì)于疾病原因的詢證過程有時(shí)候也會(huì)遇到困難，所以很多臨床大夫也更多地傾向于選擇實(shí)驗(yàn)室異常所見作為臨床診斷。雖然臨床診斷中常常會(huì)遇到很難確診的情況，但是作為臨床還是應(yīng)該通過詢證的過程做出適當(dāng)?shù)呐R床診斷。
講了這么多，一個(gè)中心思想，只有當(dāng)確實(shí)不能做出臨床診斷或者需要強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室異常所見時(shí)，這種“非臨床診斷”才能替代或作為補(bǔ)充診斷。這期咱們仔細(xì)來梳理一下“R碼”到底應(yīng)該怎么使用。
首先看下R碼的章節(jié)名稱“癥狀體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者”，根據(jù)《病案信息學(xué)》（第二版）中的要求“分類于本章節(jié)的癥狀及體征如果指出了原因，則要選擇這個(gè)原因作為主要編碼同時(shí)癥狀和體征可以作為選擇性的附加編碼，某些不重要的癥狀和體征甚至可以不予編碼。”
書中并沒有說禁止使用R編碼作為主要診斷編碼，一個(gè)總的規(guī)則是“R碼只有在不能明確病因，或者住院時(shí)間短，沒有辦法進(jìn)行相關(guān)診療計(jì)劃時(shí)，才可以以癥狀體征作為主要診斷，但在明確病因后應(yīng)該及時(shí)修正病因診斷作為主要疾病編碼上報(bào)?！币簿褪钦f只有當(dāng)病因不能明確時(shí)，才可以選擇“R碼”作為主要診斷編碼上報(bào)。（當(dāng)癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查異常所見的病因明確時(shí)，這類編碼不能作為主要診斷，只能作為附件編碼用來說明臨床表現(xiàn)，有時(shí)不太重要的臨床表現(xiàn)甚至可以省略編碼。）
這個(gè)章節(jié)的總的編碼規(guī)則主要有兩條：
一、當(dāng)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室異常所見的病因明確時(shí)，此章的編碼只作為附加編碼。只有當(dāng)病因不明確時(shí)，此章的編碼才能作為主要編碼。
二、當(dāng)某些癥狀、體征屬于醫(yī)療上的重要問題時(shí),除了對(duì)已治疾病編碼外，還要對(duì)其癥狀、體征進(jìn)行編碼。
再來看下具體的小規(guī)則：
（1）當(dāng)研究了全部資料后仍找不到能說明診斷的原因時(shí)，才有可能選擇R碼作為主要診斷。
說明：有一患者出現(xiàn)腹水，入院后相關(guān)檢查沒有證據(jù)能夠表明腹水形成原因，入院后僅對(duì)腹水做了針對(duì)性的抽吸后，患者出院。這時(shí)應(yīng)該選擇腹水（R18.）作為主要診斷編碼。如果能夠表明此患者腹水系營養(yǎng)不良、炎癥、肝硬化等疾病導(dǎo)致，此時(shí)就不能把腹水作為主要診斷，可以將此診斷放入其他診斷中作為附加說明有腹水形成。
（2）由于起初的癥狀和體征很短暫而不能確定病因時(shí)，才有可能選擇R碼作為主要診斷。
說明：一患者出現(xiàn)一過性的眩暈，發(fā)作時(shí)間比較短暫，病因無法查明，此時(shí)選擇眩暈（R42.）作為主要診斷。如果患者繼續(xù)住院，且查明導(dǎo)致眩暈的原因時(shí)，應(yīng)該將病因診斷及時(shí)修正為主要診斷。
（3）診斷做出之前病人已轉(zhuǎn)院、出院或死亡時(shí)，才有可能選擇R碼作為主要診斷。
說明：如果患者住院時(shí)間較短，在明確診斷之前已經(jīng)出院、轉(zhuǎn)院或者死亡的時(shí)候，來不及查清病因時(shí)，癥狀體征檢查異常也可以作為主要診斷，標(biāo)明本次住院的情況。
（4）當(dāng)晚期效應(yīng)的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療的理由時(shí)，才有可能選擇R碼作為主要診斷。
說明：R碼中有一類編碼可以作為某類疾病后遺癥或者晚期效應(yīng)的具體臨床表現(xiàn)時(shí)，也是可以作為主要診斷。比如患者腦梗死后遺癥期出現(xiàn)的失語，認(rèn)知障礙等，此時(shí)腦梗死情況已經(jīng)處于后遺癥期。失語，認(rèn)知障礙這類情況作為住院的原因時(shí)，可以選擇具體臨床表現(xiàn)相應(yīng)的R編碼作為主要診斷。
（5）生理檢查結(jié)果一般不能作為臨床診斷，遇到此種情況應(yīng)要求醫(yī)師盡可能改為臨床診斷，實(shí)在有困難時(shí)可根據(jù)具體情況分類。
例如：患者的心電圖檢查中出現(xiàn)了T波倒置情況，但無法對(duì)應(yīng)到具體的臨床診斷中，可以按照心電圖異常進(jìn)行分類編碼在R94.3中。
（6）R碼的另一個(gè)用途就是為某些癥狀提供補(bǔ)充信息，這些癥狀本身代表醫(yī)療中的重要問題。
說明：患者由于消化道的潰瘍伴出血，導(dǎo)致血容量不足，失血性休克。這時(shí)的休克就是一個(gè)本次就醫(yī)的重要的問題。所以應(yīng)該用附加編碼R57.1來說明患者已經(jīng)處于失血性休克狀態(tài)。
（7）妊娠分娩產(chǎn)褥期編碼和新生兒編碼的特殊性，他們屬于強(qiáng)烈優(yōu)先分類章，所以如果出現(xiàn)R編碼里的情況是發(fā)生在孕產(chǎn)婦或者新生兒身上時(shí)，就不能選擇R編碼。
而應(yīng)該具體分類于：
母親產(chǎn)前篩查的異常所見（O28.-）
起源于圍生期的某些情況（P00-P96）
（8）R編碼能不能作為死亡的主要診斷呢？只有原因不明確和原因不知的死亡發(fā)生時(shí)可以，如果大家感興趣具體可以翻看R95-R99這個(gè)類目的編碼。
總結(jié)性發(fā)言：雖然由于近些年的診療技術(shù)發(fā)展迅速，新設(shè)備儀器更多的運(yùn)用于臨床診療，很多醫(yī)生往往直接選擇實(shí)驗(yàn)室的檢查異常作為主要診斷，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)，要透過現(xiàn)象看到本質(zhì)，這種實(shí)驗(yàn)室檢查異常不能直接代替臨床診斷，還是要求醫(yī)生盡量根據(jù)現(xiàn)有檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)找到病因，給出正確的臨床診斷。當(dāng)然不可避免的會(huì)出現(xiàn)一些疑難雜癥，罕見病，只有不明病因時(shí)才能選擇R碼。
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