不管你信不信，人類的遠祖是身長不足一毫米的“后口動物”——皺囊蟲。該遠祖沒有肛門，而它們的口腔就是肛門，也就是說，口腔同時發(fā)揮了肛門的功能。感謝人類的長期演化，感謝上帝賦予了人類一個特殊的神器——肛門，否則我們享受各種美味的時候，怕沒有這么好的氣氛了。
對于直腸癌患者來說，最關(guān)心的問題莫過于能否保肛。在臨床工作中，醫(yī)生們與造口病人交流中，發(fā)現(xiàn)他們中的一部分患者存在嚴重自閉傾向，比如不愿意和家人一起上桌吃飯，不愿意和配偶同床共枕……不僅僅只是大便次數(shù)增多（一天10次以上）、里急后重、大便失禁、便秘等，造口患者或多或少存在一些心理方面的問題，所以保肛問題絕對是一個大問題。
劉女士目前52歲，在公司組織的體檢中，意外發(fā)現(xiàn)直腸癌，不幸中的萬幸是尚處于早期階段。劉女士強烈要求保肛，而直腸癌手術(shù)保肛還是不保肛，是一個非常復(fù)雜的問題，需要患者、家屬和醫(yī)生共同協(xié)商，以求選擇一個合理的手術(shù)方式。
最終，劉女士做了保肛的直腸癌根治術(shù)，力求根治和保肛兼顧。雖告別背“糞兜”的尷尬，但術(shù)后復(fù)發(fā)的擔(dān)憂揮之不去。劉女士及家屬求助于美中嘉和國際多學(xué)科會診專家團，希望尋求術(shù)后治療方案，阻止直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。一起來看專家們會給出怎樣的治療建議？
會診紀實
國際多學(xué)科會診，為患者制定“一人一方案”，其合理化和個性化的診療能提升患者生存率，縮短患者診斷和治療等待時間，同時避免多處問診、重復(fù)檢查帶來的費用和負擔(dān)。
會診開始，與會專家全面、完整地了解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨后，針對患者病情及訴求，來自中、外的腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等幾十人的醫(yī)療隊伍，開啟了此次的多學(xué)科會診。
患者病歷
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討論時刻
患者是否符合保肛條件？
所謂低位保肛術(shù)，是在按要求規(guī)范切除腫瘤后，保留自己肛門，患者手術(shù)后排便和以前一樣，不需要在人體腹壁上造一個“人工肛門”，也避免了患者終生背“糞兜”的尷尬和痛苦。
如果患者強行保肛，可能會引發(fā)一系列并發(fā)癥。所以有必要重新分析該患者是否符合低位保肛的條件。保肛手術(shù)和不保肛手術(shù)要根據(jù)腫瘤的狀況、生物學(xué)情況以及病人的意愿而定。另外，還要結(jié)合醫(yī)生手術(shù)的技巧、手術(shù)情況，綜合判斷病人能否進行保肛手術(shù)。
在過去，一般強調(diào)直腸癌距肛門5cm以下不能保肛。原因在于過去在技術(shù)上只能切除肛門才能獲得根治性切除，直腸癌要想獲得根治需要滿足以下三個條件：1、遠端切緣足夠2cm；2、近端切緣足夠10cm；3、環(huán)周切緣陰性也就是要行全直腸系膜切除。近端切緣沒有問題，環(huán)周切緣遵循TME（直腸全系膜切除術(shù)）原則就可以達到，問題就在遠切緣在肛門5cm以下直腸癌患者中大多數(shù)是無法達到的，腫瘤距位置越低，經(jīng)腹部向遠端直腸分離會越困難，要想獲得2cm以上的遠切緣獲得根治效果就只能切除肛門。
以往，曾常規(guī)推薦直腸癌保留括約肌切除術(shù)遠端陰性切緣距癌灶5cm，否則就行APR(腹會陰聯(lián)合切除術(shù))。對于遠端直腸癌，根據(jù)美國國家乳腺與腸外科輔助治療研究計劃（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，簡稱NSABP）R-01試驗發(fā)現(xiàn)，遠端陰性切緣距離癌灶2cm已可以接受。108例接受保留括約肌切除術(shù)但未接受任何輔助治療的患者中，遠端切緣與癌灶距離較?。ǎ?cm或2-2.9cm）的患者與遠端切緣與癌灶距離較大的患者相比，術(shù)后48個月的治療失敗率和死亡率相近。
所以建議進行詳細的病理會診，以確認該患者直腸癌距離肛門的距離，評估術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險和并發(fā)癥。
是否進行術(shù)后輔助放療？
根據(jù)直腸癌的術(shù)后病理情況，看是否有放療指征，常見的放療指征有分化程度低、侵透漿膜、脈管癌栓，神經(jīng)侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前有穿孔或者腸梗阻。該患者為腺癌II級，浸潤至粘膜下層，符合放療指征。
一項Meta分析納入了接受保留括約肌的直腸癌手術(shù)聯(lián)合TME（直腸全系膜切除術(shù)）和/或放療的患者，遠端切緣為陰性但距癌灶不到1cm的患者并不比遠端切緣與癌灶距離更大患者的局部復(fù)發(fā)率更高。而既未接受TME又未接受放療的患者，若遠端切緣為陰性但距癌灶不到1cm，則局部復(fù)發(fā)率較高（OR 2.5）。
該患者建議先會診病理，如存在切緣不足，建議放療。
會診結(jié)論
經(jīng)過詳細討論，會診專家給出如下意見：
會診病理決定下一步治療方案。如存在切緣不足，建議放療。
提起“肛門”，普通人覺得它是個私密而“尷尬”的器官，總有點“不可語”。甚至在體檢中，常常跳過令人尷尬的肛門指檢。如果因此延誤了診斷，不能及時發(fā)現(xiàn)病情，是十分遺憾的。
文章審較：王斌醫(yī)生 影像供圖：溫阿明醫(yī)生
美中嘉和國際多學(xué)科會診專家團隊
傅深 教授
國際多學(xué)科會診組長
