特性： 肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，郁則化火、生風(fēng)，故肝病以陽(yáng)亢多見(jiàn)；且其性易動(dòng)而難靜，病即延及它臟，故曰：“肝為五臟之賊”。
【藏象與病能】
（一）主疏泄
表現(xiàn)：
1、肝具有調(diào)暢氣機(jī)的功能。
2、肝有疏土助運(yùn)的功能。
3、肝有調(diào)節(jié)情志活動(dòng)的功能。
4、婦女的月經(jīng)與孕育，也與肝氣之疏泄功能有關(guān)，故有“女子以肝為先天”。
（二）藏血，主筋
功能： 肝有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血量。
意義： 有利于維持人體陰陽(yáng)的平衡，使肝氣沖和調(diào)達(dá)，勿使過(guò)亢而升騰。
生理： “人臥則血藏于肝”“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血行于諸筋，人靜則血?dú)w于肝臟?！备沃鹘?，是指筋脈有賴(lài)肝血的濡養(yǎng)才能主持全身關(guān)節(jié)的屈伸轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)。
病理： 肝的藏血功能失常，就會(huì)出現(xiàn)血虛證候。如肝血不足，不能上注于目，則目澀眼花；血不養(yǎng)筋，則肢體拘攣或麻木；沖任失養(yǎng)，則月經(jīng)量少、延期、經(jīng)閉。肝血虛不能養(yǎng)筋，則發(fā)生肢體麻木，則發(fā)生肢體麻木，手足震顫，甚則瘛疭。
（三）開(kāi)竅于目
生理： 肝的經(jīng)脈上連目系，故目的視力有賴(lài)于肝的疏泄和肝血的濡養(yǎng)?！案螝馔ㄓ谀?，肝和則目能辨五色矣?！?/span>
病理： 肝血不足，則淚少，兩目干澀，視物不清，甚或夜盲；肝經(jīng)風(fēng)火上擾，則目赤癢痛，羞明流淚；肝陽(yáng)上亢，則頭暈?zāi)垦＃桓物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，則目睛上視。
（四）藏魂，主謀慮
定義： “隨神往來(lái)者，謂之魂”，魂是精神活動(dòng)的一部分。
基礎(chǔ)： 魂以血為其物質(zhì)基礎(chǔ)，“肝藏血，血舍魂。”
生理： 謀慮也屬于精神意識(shí)活動(dòng)的范疇，為肝所主。
病理： 肝血不足，營(yíng)血虧損，則魂不守舍，從而發(fā)生驚駭多夢(mèng)、睡眠不安等癥狀。若過(guò)于謀慮，損傷肝體，影響肝用，則出現(xiàn)精神抑郁，優(yōu)柔寡斷。
【辨證論治】
一、辨證原則
肝臟病證，可分為虛證和實(shí)證兩大類(lèi)。實(shí)證有肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；虛證有肝陰（血）不足、血燥生風(fēng)等證；兼證有肝腎陰虛、心肝火旺、肝胃不和等。
二、辨主癥
1.辨頭痛
病因： 外感和內(nèi)傷
實(shí)證： 多為情志所傷，肝陽(yáng)亢盛，風(fēng)陽(yáng)痰火上擾頭目，清陽(yáng)失展所致，可見(jiàn)頭部筋脈跳動(dòng)，抽掣脹痛，面顴紅赤，或伴頭眩等癥。
虛證： 頭痛（或?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)）多為陰血不足，肝失所養(yǎng)，虛陽(yáng)上擾所致，可見(jiàn)頭痛隱隱，纏綿不已，常伴眩暈，目澀畏光，舌紅口干等。
2.辨眩暈
病因： 內(nèi)傷為主
實(shí)證： 病程短，呈發(fā)作性，易因情志過(guò)激而誘發(fā)。
虛證： 病程長(zhǎng)，反復(fù)持續(xù)發(fā)作，煩勞加劇，頭昏眩暈，兩目干澀，視物模糊。
3.辨痙、抽搐
痙： 以項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚至角弓反張為主癥。
抽搐： 亦稱(chēng)瘛疭。指肢體抽動(dòng)。瘛為筋脈拘急；疭為筋脈弛縱。
實(shí)證： 多為熱動(dòng)肝風(fēng)所致，可見(jiàn)高熱神昏，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肢體抽動(dòng)，甚則角弓反張，搖頭戴眼等。
虛證： 多為陰虛風(fēng)動(dòng)，時(shí)時(shí)發(fā)痙，手足蠕動(dòng)，或微抽搐，四肢麻木。
4.辨麻木
麻： 皮膚感覺(jué)異常，非痛非癢，如蟲(chóng)蟻行，按之不止，搔之愈甚；
木： 皮膚感覺(jué)遲鈍或消失，不痛不癢，按之不知，掐之不覺(jué)。
病機(jī)： 麻屬氣血不運(yùn)，木為頑痰死血。
病理： 若肝血不足，不能濡養(yǎng)筋脈，則肢體麻木；肝風(fēng)夾痰瘀阻于經(jīng)脈，則肢體木而不仁。
5.辨昏厥
昏厥： 猝然昏倒，不省人事的病證。
實(shí)證： 多因氣血上逆或痰隨氣升所致。
虛證： 多為氣血虧虛不能上承所致。
6.辨黃疸
黃疸是以面目及全身皮膚發(fā)黃為特征。
陽(yáng)黃： 濕熱證，膚目鮮黃如橘子色，伴小便黃赤，身熱，苔黃膩，脈象濡數(shù)；
陰黃： 寒濕證，面目肌膚晦黃如煙熏，身熱不著，伴便溏，苔白膩，脈濡緩。
7.辨脅痛
實(shí)證： 有氣滯、血瘀、肝火等；
虛證： 肝陰不足。
8.辨癥瘕、積聚
癥積： 指腹內(nèi)結(jié)塊，有形可征，或脹或痛，固定不移的病證。病在血分，皆因氣滯血瘀所致。
瘕聚： 指腹中結(jié)塊，聚散無(wú)常，痛無(wú)定處。病屬氣分，多因肝氣郁滯或食滯痰阻所致。
9.辨鼓脹
鼓脹： 是以腹大脹滿(mǎn)，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征。多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，標(biāo)實(shí)者當(dāng)辨氣、血、水的偏盛，本虛當(dāng)辨陰虛與陽(yáng)虛之不同。
三、治療原則：
實(shí)證治宜疏肝理氣、清肝瀉火、平肝息風(fēng)；
虛證治宜用滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血柔肝、養(yǎng)血祛風(fēng)等法。
若兼見(jiàn)它臟癥狀時(shí)，分別標(biāo)本主次，兼顧治療。
四、分證論治：
（一）實(shí)證：
1.肝氣郁結(jié)
病癥： 情緒抑郁不暢，脅肋脹痛，甚則涉及腰背肩胛等處，或胸悶，咽部有異物感，噯氣泛惡，納食減少，或乳房脹痛有核，少腹痛等。舌苔薄白，脈細(xì)弦。
治法： 疏肝理氣。
例方： 柴胡疏肝飲加減。
本方功能疏肝解郁，理氣和絡(luò)，適用于肝郁氣滯之病證。
常用藥： 柴胡疏肝解郁；枳殼行氣消痞；芍藥柔肝斂陰；香附、青皮、陳皮、厚樸理氣寬中；川楝子、郁金泄肝通絡(luò)。
隨證加減：
若氣郁化火者，加黑山梔、黃芩清肝泄熱；
氣滯絡(luò)阻者配紅花、延胡索理氣活血通絡(luò)；
夾痰者，加半夏、茯苓、蘇?；道須饨庥?。
2.肝火上炎
病癥： 頭痛眩暈，額部跳痛，耳鳴，面紅目赤，急躁多怒，口干口苦，脅痛如灼，嘔吐黃苦水，甚或吐血、衄血，大便干結(jié)或秘。舌苔黃，脈弦數(shù)。
治法： 清肝瀉火。
例方： 龍膽瀉肝湯加減。
本方瀉肝火，清濕熱，適應(yīng)于肝經(jīng)濕熱壅滯，或肝火上炎等證。
常用藥： 龍膽草瀉肝經(jīng)實(shí)火，除下焦?jié)駸?；黃芩、山梔清中上焦火；木通、車(chē)前子、澤瀉、甘草清利下焦?jié)駸帷?/span>
隨證加減：
肝火上炎，頭痛目赤，加夏枯草、苦丁茶、決明子清肝明目；
火盛傷陰，酌加生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血。
3.肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
病癥： 頭痛眩暈，痛如抽掣，甚或口眼歪斜，肢麻震顫，或舌強(qiáng)，舌體偏斜抖動(dòng)，言語(yǔ)不清，甚則猝然昏倒，手足抽搐或拘急。舌紅苔薄，脈弦。
治法： 平肝潛陽(yáng)。
例方： 天麻鉤藤飲加減。
本方功能平肝息風(fēng)潛陽(yáng)，適用于肝陽(yáng)亢盛，內(nèi)風(fēng)上旋的病證。
常用藥： 天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)潛陽(yáng)；黃芩、山梔清肝瀉火；杜仲、桑寄生滋養(yǎng)肝腎；茯神、夜交藤養(yǎng)心安神；牛膝引藥下行，增強(qiáng)其潛陽(yáng)鎮(zhèn)攝之力。
隨證加減：
肝風(fēng)偏盛，頭暈?zāi)垦Ｃ黠@者，加生龍骨、牡蠣、珍珠母等；
風(fēng)痰入絡(luò)，口眼抽動(dòng)，肢麻搐搦者，加全蜴、僵蠶、蜈蚣等搜風(fēng)祛痰通絡(luò)。
至于熱極生風(fēng)，證治詳見(jiàn)“內(nèi)風(fēng)”一節(jié)。
（二）虛證
1.肝陰（血）不足
病癥： 頭痛眩暈，面部烘熱，兩目干澀，雀目夜盲，肢麻肉瞤，虛煩不寐，口干。舌紅少苔，脈細(xì)弦。
治法： 養(yǎng)血柔肝。
例方： 歸芍地黃湯加減。
本方功能養(yǎng)陰補(bǔ)血柔肝，適用于陰血不足，肝失涵養(yǎng)之病證。
常用藥： 當(dāng)歸、白芍、枸杞、首烏補(bǔ)養(yǎng)肝血；生熟地、女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎之陰以榮肝體。
隨證加減：
兼有氣虛者，酌加太子參、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾；
氣滯顯著者，酌加玫瑰花、佛手、橘葉等理氣和絡(luò)。
2.血燥生風(fēng)
病癥： 皮膚干燥，瘙癢脫屑，癮疹時(shí)發(fā)，肢體麻木，甚則爪甲枯稿，毛發(fā)脫落。
治法： 養(yǎng)血祛風(fēng)。
例方： 當(dāng)歸飲子加減。
本方功能養(yǎng)血和營(yíng)，散風(fēng)止癢，適用于肝血不足，血燥生風(fēng)之病證。
常用藥： 當(dāng)歸、赤白芍養(yǎng)血潤(rùn)燥；生地、麥冬滋肝陰面清肺火；白蒺藜、蟬衣、防風(fēng)、地膚子散風(fēng)清熱，祛濕止癢；生甘草清熱解毒。
隨證加減：
毛發(fā)脫落較甚，加黑芝麻、湖桃肉、黑豆、制首烏，補(bǔ)養(yǎng)肝腎陰血；
頭痛久發(fā)不已，加蔓荊子、白芷，增強(qiáng)祛風(fēng)止痛作用。
(三)兼證
1.肝腎陰虛
病癥： 眩暈耳鳴，兩目干澀，顴紅咽干，五心煩熱，盜汗，腰膝酸軟，或男子夢(mèng)遺，女子月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)。
治法： 滋養(yǎng)肝腎。
例方： 杞菊地黃湯加減。
本方功能滋養(yǎng)肝腎，平潛虛陽(yáng)，適應(yīng)于肝腎陰虛陽(yáng)亢的病證。
常用藥： 枸杞、熟地、山黃肉滋補(bǔ)肝腎之陰；菊花平肝息風(fēng)；丹皮、澤瀉、茯苓清利濕熱；懷山藥脾腎雙補(bǔ)，且能調(diào)養(yǎng)胃氣。
隨證加減：
肝陽(yáng)亢盛者，配石決明、牡蠣平肝潛陽(yáng)；
陰虛者，加首烏、龜板滋養(yǎng)肝腎。
2.心肝火旺
病癥： 頭痛，面紅目赤，脅痛，性情急躁易怒，驚悸少寐，甚則精神失常，狂躁不安，語(yǔ)無(wú)倫次。舌尖紅，苔黃，脈弦數(shù)。
治法： 清心瀉肝。
例方： 龍膽污肝湯、瀉心湯加減。
兩方皆能清熱瀉火，用于心肝火旺之證。但前方以清瀉肝膽實(shí)火為長(zhǎng)，用于肝火旺盛，目赤性躁，頭痛等癥；后方以清心瀉火為主，用于心火熾盛，心煩心悸等癥。
常用藥： 龍膽草、山梔、黃芩、黃連清瀉心肝之火；澤瀉、車(chē)前子、木通利濕而引氣火下行；生地、當(dāng)歸養(yǎng)陰和血；代赭石、磁石鎮(zhèn)心而降逆。
隨證加減：
心肝火旺，擾亂神明，狂躁不安，可用生鐵落飲鎮(zhèn)心瀉熱清肝；
心肝火旺，煉液為痰，舌紅苔黃膩，可加陳膽星、竹瀝、半夏、郁金清熱祛痰；心火移熱，口舌生瘡而小便短赤，可加竹葉、燈心草、蓮子心；
火熱傷津，口干，加沙參、玄參、天花粉等養(yǎng)陰清熱生津。
3.肝胃不和
病癥： 脅肋脹痛，脘部滿(mǎn)悶隱痛，納少，噯氣吞酸，嘔吐或嘈雜，吐苦水，舌苔薄黃，脈弦。
治法： 疏肝和胃理氣。
例方： 四逆散合左金丸。
前方疏肝理氣和胃，用于肝氣犯胃脅痛、脘痛等癥；后方清肝泄熱，用于肝郁化熱，噯氣吞酸等癥。
常用藥： 柴胡、枳殼、佛手、香附疏肝和胃；青皮、陳皮、厚樸花理氣寬中；芍藥、甘草柔肝養(yǎng)陰；黃連配吳萸清肝泄熱。
4.土敗木賊
病癥： 腹大脹滿(mǎn)，形如蛙腹，撐脹不甚，胸悶納呆，脅下脹痛，小便短少，大便易溏，或見(jiàn)下肢浮腫。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)弦。
治法： 補(bǔ)脾柔肝，行氣利水。
例方： 歸芍六君湯、五苓散加減。
前方柔肝健脾，用于肝郁脾虛之脅痛；后方健脾利水，用于脾虛水濕內(nèi)停，腹大脹滿(mǎn)等癥。
常用藥： 當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，柔肝緩急；白術(shù)、茯苓、黨參健脾補(bǔ)虛，使土能制水；厚樸、蒼術(shù)、陳皮燥濕健脾，濕化水行。
隨證加減：
脾陽(yáng)虛弱，四肢不溫，腹脹便溏者，加黃芪、山藥、苡仁、制附子、干姜等溫補(bǔ)脾氣，消脹利水；
脘悶納呆，加砂仁、藿香行氣和胃；小便短少，下肢腫甚，加豬苓、澤瀉、車(chē)前子以利水氣；
脅下痞塊加大黃?蟲(chóng)丸化瘀軟堅(jiān)。
【臨證備要】
1.肝為剛臟，性喜升發(fā)，臨床以實(shí)證、熱證較多見(jiàn)。
至于肝的寒證，多為寒凝厥陰之脈而致少腹冷痛及寒疝，可用暖肝煎、橘核丸加減。它如肝氣虛、肝陽(yáng)虛證，因陽(yáng)氣不足，升發(fā)無(wú)力，又須用溫養(yǎng)法，雖屬變治，但不可不知。其中肝陽(yáng)虛常兼腎陽(yáng)虛，肝氣虛則與肺脾氣虛關(guān)系密切。
2.肝氣、肝火、肝風(fēng)三者在病機(jī)變化上有密切聯(lián)系。
如病初為肝氣郁結(jié)，繼則郁而化火，發(fā)展為肝火上炎；火盛又可生風(fēng)，發(fā)展為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。在轉(zhuǎn)化過(guò)程中每多相互兼夾，臨床應(yīng)掌握主次，隨證施治。
3.肝陽(yáng)化風(fēng)和陰虛陽(yáng)亢的區(qū)別。
二者臨床表現(xiàn)雖然大致相同，但前者偏于實(shí)，治宜平肝息風(fēng)為主，后者則屬本虛標(biāo)實(shí)，以育陰潛陽(yáng)為宜。蓋肝陰虛者，腎水亦虧，肝陽(yáng)旺者，相火不潛，故常用肝腎并治之法。
4.肝系病證，在病機(jī)發(fā)展方面有上升、下注、橫竄、侵脾、侮肺等不同。
如肝陽(yáng)偏亢，可上竄清空而為頭痛、眩暈，甚則猝中昏倒；肝風(fēng)、肝氣可橫竄經(jīng)絡(luò)，肢體出現(xiàn)麻木、震顫、抽搐；肝經(jīng)濕熱下注，可發(fā)生陰囊濕疹，奇癢難忍，或帶下淋濁；肝木克犯脾胃，而為嘔呃、腹痛、泄瀉；肝火侮肺，發(fā)為嗆咳、咯血。故診治肝系病證，應(yīng)注意整體情況，隨證處理。
5.肝體陰而用陽(yáng)，氣郁每易化火傷陰，陽(yáng)亢易于動(dòng)風(fēng)。
故治肝應(yīng)掌握“理氣還防傷陰”之旨，辛燥香竄之品，不宜多用久用，必要時(shí)可配合輕清疏透之品，如厚樸花、玫瑰花、月季花、佛手、香櫞皮等。
聯(lián)系客服
