關于大承氣湯你不知道的臨床用法

2022.04.24

大承氣湯出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》,為陽明腑實證下法代表方，由酒大黃12g,炙厚樸24g,枳實12g,芒硝6g,四味藥物組成。方中以大黃苦寒通便瀉熱去實為君，輔以芒硝咸寒軟堅、潤燥通便為臣，兩藥推潤相濟，瀉下力猛，更以枳實、厚樸行氣導滯為佐使，助硝黃推蕩積滯。該方配伍精當，藥簡效宏，通便瀉熱與行氣并用，使瀉下之力更加峻猛，以其具有攻下燥結便秘，蕩滌胃腸實熱之功，而主治熱結胃腸、腑氣不通，癥見大便秘結，腹?jié)M脹痛，手足汗出，甚或日晡潮熱，神昏譫語，發(fā)狂，苔黃脈實等。然在具體運用中，其所治病證臨床表現(xiàn)千變萬化，時有偏此偏彼之異，但只要切中陽明燥結不通這一病機關健，隨證靈活加減施治，定有如鼓應桴之效，而收異病同治之功?，F(xiàn)將典型病例舉隅如下。

躁狂證

陳某，女性，18歲，學生，初診：躁擾喧鬧不寧1d。該女喜食米糕，素有便秘，近來日漸話多不寧，但仍能自己上學讀書，中午放學回家，出現(xiàn)煩躁不寧，喋喋不休等癥狀，午飯時講她幾句，即狂躁不已，鬧罵不休，亂摔東西，漸不識人。下午邀余為診時：已4d未大便，面紅目赤，發(fā)熱汗出，胡言亂語，手舞足蹈，躁妄狂罵，喧擾不寧，舌紅苔黃，脈實有力。診斷為躁狂證；辨證屬陽明燥結不通，郁熱上擾神明所致。

治以瀉熱通便，益陰安神。予大承氣湯加味：生大黃20g(后下)，芒硝20g(沖服)，枳實15g，厚樸12g，生地黃5g，丹參15g，酸棗仁15g，珍珠母20g。3劑。服藥1劑后，瀉下燥糞2-3次，便出奇臭，神志清寧，躁擾如失，問之能答。2劑藥后，又大便2次，饑而思食，進稀粥調胃養(yǎng)息，夜能入睡。囑其不必盡劑，宜用生津養(yǎng)陰之品調理善后，以免大便復結。半年后隨訪，精神如常。

胃脘痛

王某，女性，89歲，初診：患胃病3年，近2年反復發(fā)作上腹隱痛，食少腹脹，身體漸瘦，胃鏡檢查示萎縮性胃炎?，F(xiàn)上腹脹痛，1周不大便，口渴，納呆食少，噯氣頻作，時有惡心嘔吐。查：神疲形瘦，舌紅苔黃，脈滑數。診斷為胃脘痛；辨證屬胃陰不足，致腸燥便秘，胃失潤降。予大承氣湯加味，急下存陰保胃氣，以順胃腸通降之性，先安其正，再緩圖調治。藥用大黃15g，枳實12g，厚樸10g，蒲公英12g，當歸10g，山藥12g，谷芽12g煮湯，沖服芒硝15g。1劑后頻轉矢氣，腹脹痛稍減，再劑便出燥屎5-6枚，繼而大便5次，如釋重負，噯氣、惡心、嘔吐消失，胃痛腹脹好轉，知饑欲食，遂進米粥1碗，靜養(yǎng)休息。次日改用養(yǎng)陰益胃、扶脾助運之劑調治半月，臨床治愈。囑其繼以門診調治，飲食、精神調理。

喘證

張某，男性，58歲，工人，初診：喘促、不大便5d，加重難受2d。現(xiàn)面紅體實，氣喘息粗，張口抬肩，呼吸困難，表情痛苦，身熱煩躁，不欲飲食，口干思飲，腹硬脹痛，舌紅苔黃厚，脈滑數。診斷為“喘證”，證屬里熱便秘，腑氣不通，肺失肅降所致。治以瀉熱通便，肅降肺氣。予大承氣湯加味：大黃20g，枳實12g，厚樸15g，芒硝15g(另包沖服)，黃芩12g，瓜蔞實12g。5 劑。藥后大便數次，奇臭異常，現(xiàn)已便通喘消，諸癥如失，全身輕松，精神、食欲漸佳。囑其注意飲食調養(yǎng)，1年后隨訪未發(fā)。

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