《New England Journal of Medicine》 雜志2021年4月 8日刊載[384(14):1335-1348.]美國 Mayo Clinic的Matthew L Carlson,和 Michael J Link撰寫的綜述《前庭神經鞘瘤。Vestibular Schwannomas 》（doi: 10.1056/NEJMra2020394.）。

前庭神經鞘瘤占所有顱內腫瘤的8%，是成人最常見的橋小腦角腫瘤。這些腫瘤來自于前庭耳蝸神經(第八顱神經)前庭支（the vestibular division ）的髓鞘雪旺細胞（myelinating Schwann cells）。術語“前庭神經鞘瘤（vestibular schwannoma）”是優(yōu)于過去不確切（historical misnomer）所稱的“聽神經瘤（acoustic neuroma）”。雖然前庭神經鞘瘤通常被認為是罕見的，但最近的流行病學趨勢顯示，在500人中，其終生患病率超過1例。這些腫瘤不可預測的臨床行為和有限的高水平證據，加上一些相關的生活質量因素，使目前的治療備受爭議。此外，在美國和全球范圍內，治療管理差異很大。

一些進展改變了該病的診斷和治療前景。敏感的神經診斷影像學的廣泛應用，使前庭神經鞘瘤的檢出率顯著提高；越來越多的病例被診斷出來，通常是偶然性的，當腫瘤很小，病人已經到了高齡；同時也出現了保守治療策略的轉變，即優(yōu)先保護神經功能而非治愈。這篇綜述重點在占95%以上患者的散發(fā)的單側前庭神經鞘瘤。在較少的情況下，前庭神經鞘瘤發(fā)生在如神經纖維瘤病2型和神經鞘瘤病（neurofibromatosis type 2 and schwannomatosis）等腫瘤易感的遺傳疾病（tumor-predisposing genetic disorders ）的背景下。

當前的流行病學特征

已觀察到前庭神經鞘瘤發(fā)病率的增加以及患者的人口統計學特征的變化，主要是由于增強診斷從而增加了檢出率，而不是真正的生物學變化。從20世紀初到70年代，前庭神經鞘瘤的發(fā)生率一直保持不變，因為患者表現為長了多年卻未被發(fā)現的大腫瘤。1970年左右的歷史發(fā)病率為每10萬人年1例，而目前的發(fā)病率為每10萬人年3至5例，并在最近十年持續(xù)上升。這種上升在70歲以上人群中最為顯著，他們報告的發(fā)病率現在接近每10萬人年20例。如今，腫瘤通常在患者60歲或70歲時被診斷出來，腫瘤的最大直徑只有幾毫米。

疾病發(fā)病率中的變化（inflection）與對比增強磁共振成像(MRI)越來越廣泛的使用以及更嚴格采用非對稱聽力減退篩查方案相對應。丹麥國家登記處40年跨度的前瞻性數據分析顯示，診斷時的平均年齡從49歲增加到60歲，平均腫瘤大小從2.8 cm減小到0.7 cm，診斷時聽力下降的嚴重程度減低。此外，在廣泛使用MRI的地區(qū)，基于人群的數據表明，在所有新患者中，高達25%的患者是由于不相關的適應證(如頭痛)而在影像學中偶然診斷出來的。然而，改進的檢測可能不能完全解釋近年來發(fā)病率的增加。一些研究小組認為，環(huán)境暴露，如使用手機或長期暴露于噪音可能會增加腫瘤發(fā)生的風險；然而，大型病例對照研究未能證實這些聯系。因此，除了暴露于電離輻射之外，關于暴露是否會增加前庭神經鞘瘤的風險尚無共識。

增加疾病檢測的一個重要分叉（An important ramification of increased disease detection）是可能出現過度治療，這可能導致不必要的并發(fā)癥和保健支出。許多病人在幾十年前，他們不會被檢測到腫瘤而渡過一生，但現在他們正在接受治療。雖然最初采用等待-掃描策略處理的患者比例比以往任何時候都高，但矛盾的是，使用放射照射和顯微手術治療的每個人群中前庭神經鞘瘤的總數今天可能比過去幾十年要高(見補充附錄中的圖S1），然而，越來越多的患者現在通過系列成像對腫瘤進行主動監(jiān)測，這標志著臨床醫(yī)療從早期的顯微手術切除向慢性疾病管理的轉變。

疾病表現

圖1。受前庭神經鞘瘤影響的顯微解剖和結構。

圖A(頂部)顯示了后顱窩的相關顯微解剖結構。圖A(底部)和圖B顯示腫瘤生長對鄰近顱神經(CN)、腦干和小腦的影響。前庭神經鞘瘤的特征性表現為發(fā)生于內耳道(IAC)，來自于前庭耳蝸神經的兩個前庭分支之一。前庭耳蝸神經的腹側是面神經，它傳遞主要負責模仿面部運動的傳出運動纖維。AICA：小腦前下動脈，EAC外耳道，PICA：小腦后下動脈。

疾病的表現，進展的癥狀，以及與治療相關的并發(fā)癥的發(fā)生率，在周圍的顯微解剖學背景下能得到最好的理解（圖1）。最常見的癥狀包括超過90%的患者會出現的同側感音性神經性聽力減退（ipsilateral sensorineural hearing loss），高達61%的患者有頭暈或失平衡（dizziness or imbalance），55%的患者有不對稱耳鳴（asymmetric tinnitus）。最初的聽力損失通常是輕微的，當病人使用電話或躺在床上蓋住對側耳朵時，可能才首先變得明顯。隨著時間的推移，由于雙耳聽力的喪失，許多人在存在背景噪聲的情況下對聲音定位和言語理解有越來越大的困難。耳鳴的性質和嚴重程度各不相同。耳鳴被認為是由耳蝸傳入障礙和皮質適應不良引起的（cochlear deafferentation and cortical maladaptation ），這一機制類似于傳入神經阻滯性疼痛（akin to deafferentation pain），見于幻肢綜合征（phantom limb syndrome）。因此，即使在重度聽力喪失（profound hearing loss）或顯微手術后耳蝸神經被切斷（a severed cochlear nerve from microsurgery）的情況下，耳鳴可能持續(xù)存在。雖然前庭神經鞘瘤起源于前庭神經，而且在平衡測試中前庭功能的客觀喪失是常見的，但眩暈（vertigo）和持續(xù)頭暈（continuous dizziness）的癥狀分別僅在8%和3%的患者中出現。這種差異（discrepancy ）可能反映了與腫瘤生長惰性相關的前庭功能喪失進展緩慢，這為中樞性代償提供了機會。

大腫瘤壓迫腦干和小腦的患者可出現三叉神經分布感覺減退、繼發(fā)性三叉神經痛、小腦辨距不良（cerebellar dysmetria）和共濟失調（ataxia），或在沒有意識改變的情況下出現緩慢進行性腦積水。即使是較大的腫瘤通常也不會引起臨床上明顯的面神經、三叉神經運動支或后組顱神經功能障礙，盡管這些障礙也可能偶爾發(fā)生。如果有這樣的發(fā)現，應考慮其他診斷，如源自其他神經的神經鞘瘤(如面神經神經鞘瘤)、腦膜瘤、其他部位原發(fā)腫瘤的轉移，或或是自發(fā)的，或是放療后的新發(fā)生的或繼發(fā)于已有的神經鞘瘤的惡性外周神經鞘腫瘤。此外，幾種疾病變體，包括大的囊性的和出血性前庭神經鞘瘤，可能有更具進襲性（aggressive）的病程(圖S2)。

腫瘤大小與診斷時的聽力下降、耳鳴或頭暈的嚴重程度之間存在一定的聯系，而癥狀進展與腫瘤生長沒有很強的相關性。這些觀察結果為等待-掃描方法提供了關鍵的指導:惡化的聽力前庭癥狀并不是腫瘤生長的可靠晴雨表（barometers），無論癥狀如何，都應定期進行系列影像學檢查。此外，與腫瘤切除后后顱窩腫塊占位效應相關的癥狀(如三叉神經痛)相反，感音神經性聽力下降和前庭功能減退不能通過治療腫瘤得到逆轉。

診斷評估

圖2。診斷時前庭神經鞘瘤大小的變異。

前庭神經鞘瘤在注射對比劑前的T1加權 MRI序列顯示為等信號，釓劑注射后呈強烈增強。根據大小不同，腫瘤可能完全局限于內耳道，也可能不同程度地延伸到橋小腦角。圖A到圖D分別顯示軸向增強T1加權 MRI上左側小、中、大和巨大(箭頭)的前庭神經鞘瘤。隨著腫瘤的生長，它會在內耳道范圍內擴張，并對鄰近神經施加壓力，然后向中間方向生長到橋小腦角。較大的腫瘤延伸至橋小腦角可壓迫位于頭側的三叉神經、尾側的后組顱神經、腦干和小腦內側。進展性腦橋中間抹平可能導致第四腦室梗阻和隨后的腦積水。補充附錄圖S2顯示了幾種前庭神經鞘瘤的臨床變型。

圖3。橋小腦角腫瘤的影像學鑒別診斷。

圖A為典型的左側前庭神經鞘瘤，增強T1加權 MRI，充滿內耳道，并延伸至橋小腦角(箭頭)。腦膜瘤是橋小腦角第二常見的軸外腫瘤，典型表現為均勻的增強和較寬的硬膜基底，如圖B(箭頭)所示。與前庭神經鞘瘤不同的是，后顱窩腦膜瘤較少累及內聽道，通常向內側耳道開口生長。表皮樣腫瘤是橋小腦角第三常見腫瘤，在T1和2加權上與周圍腦脊液呈等信號，如圖C(箭頭)，但在無回聲平面彌散加權成像上特征性彌散受限，如圖D(箭頭)。面神經鞘瘤可發(fā)生于面神經的任何部位，從腦干到支配面神經肌肉的末梢分支。圖E(箭頭)所示的面神經鞘瘤與此位置的前庭神經鞘瘤是很難區(qū)分的，除非腫瘤的橫向延伸累及面神經管(箭頭)。橋小腦角脂肪瘤在注射對比劑前在T 1加權MRI上表現為高信號，如圖F(箭頭)所示，脂肪抑制后信號消失。鄰近神經和血管系統(箭頭)通常穿過脂肪瘤，與此區(qū)域的大多數其他腫瘤不同，它沿著周圍腫瘤包膜取代周圍的神經血管系統。

頭顱薄層釓劑增強MRI是檢測直徑小至2mm的前庭神經鞘瘤的標準診斷方法。影像上的特征具有高度的敏感性和特異性，因此在大多數患者中可以做出準確的放射影像學診斷，不需要驗證性活檢(圖2和圖3)。

獲得MRI篩查檢查的主要指征包括通過純音和語言聽力測量檢測到的突發(fā)性或不對稱感音神經性聽力減退。存在這樣的病史，識別出前庭神經鞘瘤的概率在1%到5%之間。盡管對非對稱感音神經性聽力下降（asymmetric sensorineural hearing loss）的定義各不相同，但廣泛采用的協議規(guī)定了純音聽力測量的雙耳間差異（interaural difference on pure-tone audiometry ），即兩個相鄰頻率差異為10分貝或以上，或在任何單一頻率差異為15分貝或以上(圖S3)。雖然不對稱感音神經性耳聾的篩選方案已被廣泛采用，但進行MRI檢查單側耳鳴或不對稱前庭功能障礙的指證尚不明確。

孤立的單側前庭神經鞘瘤患者如果沒有神經纖維瘤病2型的其他癥狀，也沒有受影響的親屬，通常不需要進行基因檢測，他們的家庭成員也不需要(補充附錄文本S1)。神經纖維瘤病2型是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病，由NF2基因中的致病變異引起;近一半受影響的患者有陽性的家族史，其余的患者來自新的變異。90%以上的神經纖維瘤病2型患者會出現雙側前庭神經鞘瘤，盡管也可能出現其他的顱腦和脊柱神經鞘瘤和腦膜瘤、脊髓室管膜瘤、外周神經神經鞘瘤以及如少年白內障（juvenile cataracts）和視網膜錯構瘤（retinal hamartomas）等眼科表現。

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