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Anatomy of the pituitary region

垂體區(qū)域解剖

垂體區(qū)域的特點(diǎn)是一個(gè)提供獨(dú)特的多樣性的基本功能的特殊的重要的解剖結(jié)構(gòu)聚集。垂體是調(diào)節(jié)大量激素軸和周圍內(nèi)分泌器官的主要腺體。下丘腦是自主神經(jīng)系統(tǒng)的中樞。頸內(nèi)動(dòng)脈與垂體走行很近，對(duì)腦灌注至關(guān)重要。橫貫垂體區(qū)域的神經(jīng)結(jié)構(gòu)具有重要的眼科和神經(jīng)功能。垂體瘤可危及鞍區(qū)和鞍周解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)的功能，而解剖學(xué)知識(shí)是垂體瘤手術(shù)切除的基礎(chǔ)。解剖結(jié)構(gòu)決定手術(shù)方式和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這一章描述了垂體區(qū)域的解剖，重點(diǎn)是與經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。

引言

垂體區(qū)域的特點(diǎn)是提供獨(dú)特的多樣性基本功能（serve a unique diversity of essential functions）的重要解剖結(jié)構(gòu)的特殊聚集（an exceptional aggregation of important anatomical structures）。垂體是調(diào)節(jié)激素軸和周圍內(nèi)分泌器官過(guò)量的主要腺體（the master gland that regulates a plethora of hormone axes and peripheral endocrine organs）。下丘腦是自主神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵中樞（The hypothalamus is the pivotal center for the autonomic nervous system.）。走行靠近垂體腺的頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)腦部灌注至關(guān)重要（The internalcarotid artery which courses in close proximity to the pituitary gland is vital for cerebral perfusion）。橫貫垂體區(qū)域的神經(jīng)結(jié)構(gòu)具有重要的眼科和神經(jīng)系統(tǒng)功能（The nerval structures that transverse the pituitary region serve important ophthalmological and neurological functions）。垂體和下丘腦是深部結(jié)構(gòu)。將豌豆大小的垂體腺與拇指甲大小的下丘腦進(jìn)行比較，就可以看出它們的微小（Comparison of the pituitary gland with the size of a pea and of the hypothalamus with the size of a thumbnail illustrates their minuteness）。這使得它們的解剖學(xué)和微觀解剖學(xué)的復(fù)雜性更加驚人（This makes their anatomical and microanatomicalcomplexity all the more astonishing.）。

本章介紹了有關(guān)垂體腺和下丘腦的解剖學(xué)知識(shí)，并描述了相關(guān)的鞍旁結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)是海綿竇(CS)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)和顱神經(jīng)(CN) I-VI。此外，還描述了典型的外科標(biāo)志和解剖學(xué)特性（typical surgical landmarks and anatomical peculiarities）。第一次通過(guò)經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤是基于解剖學(xué)研究，由Schloffer在1907年完成。從那時(shí)起，解剖學(xué)研究一直是進(jìn)一步發(fā)展垂體外科入路的先決條件。隨著擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路和經(jīng)顱入路應(yīng)用于鞍周結(jié)構(gòu)的增加，手術(shù)解剖的重要性大大增加。由于重要結(jié)構(gòu)的多樣性和手術(shù)視野?。?/span>the variety of important structures and the small field of surgery），對(duì)解剖學(xué)和解剖學(xué)變異的認(rèn)識(shí)是必不可少的，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥。

經(jīng)鼻蝶入路對(duì)于切除鞍周病變具有特殊的重要性。關(guān)于主要的經(jīng)蝶入路，鼻、副鼻竇(特別考慮到蝶竇)和蝶骨的解剖也是本章的重點(diǎn)。

鼻腔

鼻骨由不同的骨骼組成，包括鼻骨（the nasal bone）、篩骨（ethmoid bone）、腭骨（palatine bone）、蝶骨（sphenoid bone）、上頜骨（maxilla）、犁骨（vomer）和下鼻甲（inferior nasal concha）。上鼻甲和中鼻甲是篩骨的一部分（The superior and middle conchae are part of the ethmoid bone）。鼻中隔（nasal septum）將鼻子分成兩個(gè)主要的腔，由軟骨性的前部和骨性的后部組成（is composed of a cartilaginous anterior part and an osseous posterior part.）。篩骨的垂直板（The perpendicular plate of the ethmoid bone）、梨骨(the vomer)、上頜骨的鼻嵴（the nasal crest of the maxilla）、腭骨的鼻嵴(the nasal crest of the palatine bone)和蝶竇嵴(the sphenoidal crest)構(gòu)成骨性鼻中隔(the bony nasal septum)。鼻中隔通常約2毫米厚。鼻中隔偏曲（septal deviation）是一種常見的鼻畸形，它可以是先天性的，也可以在鼻外傷后出現(xiàn)，并可影響鼻呼吸。目前使用的分類系統(tǒng)將偏曲分為C型或逆向C型偏曲以及S型或逆向S型偏曲。

鼻腔的整個(gè)表面襯有粘膜，使空氣變暖變濕。粘膜由呼吸纖毛上皮組成，通過(guò)粘液分泌和粘液纖毛（mucus secretion and mucociliary clearance）清除，發(fā)揮非特異性防御污染的作用。嗅粘膜位于鼻腔頂部，包含來(lái)自嗅神經(jīng)的精細(xì)嗅纖維。鼻的血供由鼻篩動(dòng)脈（the ethmoidal arteries）(眼動(dòng)脈的分支branches of the ophthalmic artery)提供，背側(cè)由鼻后動(dòng)脈和蝶腭動(dòng)脈的后鼻中隔鼻分支（dorsally by the posterior nasal arteries and the posterior septal nasal branches from the sphenopalatine artery）提供。鼻中隔的前下段（The anterior inferior part of the nasal septum）包含Kiesselbach叢，這是頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈分支的動(dòng)脈吻合，是常見的鼻衄（epistaxis）部位。

鼻的中心骨結(jié)構(gòu)是篩骨（the ethmoid bone）(圖1)。篩骨板構(gòu)成篩骨頂和前顱窩中線的一部分（The cribriform plate constitutes the roof of the ethmoid and the segment in the midline of the anterior cranial fossa）。從顱內(nèi)角度看，嗅球位于篩板的縱槽（longitudinal grooves of the cribriform plate）中。雞冠是篩狀板的顱內(nèi)中線嵴，大腦鐮附著于此(圖2)。在水平篩狀板下方，篩骨與其垂直板(篩骨垂直板)在中線匯入鼻中隔。在鼻中隔外側(cè)，篩骨通向上鼻甲和中鼻甲(圖1和3)。與下鼻甲一起，篩骨將鼻道分為三個(gè)氣道(上、中、下鼻道（superior, middle, and inferior nasal meatus)(圖4)。鼻甲效應(yīng)是指吸入的空氣在大面積的鼻粘膜周圍流動(dòng)，增強(qiáng)了鼻粘膜的溫暖和濕潤(rùn)。后鼻孔（The choanaes）位于鼻腔的背基末端（dorsobasal end），是連接鼻和咽的開口（connect the nose with the pharynx）(圖4)。

圖1篩骨(綠色)。前面觀(上，左)，側(cè)面觀(上，右)，旁矢狀面觀(下，左)和矢狀面觀(下，右)。

圖2骨性顱底顯示中顱窩和前顱窩。上面觀和后面觀。

（1.雞冠；2.溴溝；3.蝶骨平臺(tái)；4鞍結(jié)節(jié)；5.蝶鞍；6鞍背；7.斜坡；8.巖斜聯(lián)合；9.顳骨（巖部）；10.眶頂；11.蝶骨小翼；12.蝶骨大翼；13視神經(jīng)管；14.前床突；15.眶上裂；16.圓孔；17.卵圓孔；18.頸動(dòng)脈管。

圖3.主鼻腔和蝶骨的骨結(jié)構(gòu)。鼻腔右側(cè)壁左側(cè)觀。

（1. 下鼻甲；2.中鼻甲；3.上鼻甲；4.蝶竇；5.蝶竇中隔；6蝶骨平臺(tái)；7.鞍結(jié)節(jié)；8.蝶鞍；9.上斜坡（鞍背）；10.中斜坡；11.下斜坡；12.雞冠；13.鼻前棘；14.硬腭）

圖4.主鼻腔解剖標(biāo)本。鼻腔右側(cè)壁左側(cè)觀。

(1.下鼻甲；2.中鼻甲；3.上鼻甲；4.下鼻道；5.中鼻道；6.上鼻道；7.額竇；8.蝶竇；9.鞍結(jié)節(jié)；10.垂體腺；11.鞍背；12.斜坡；13.硬腭；14.軟腭；15.后鼻孔；16.咽鼓管；17.鼻咽；18.口腔）

鼻甲的解剖變異是泡狀鼻甲（conchae bullosa），它是包含在鼻甲內(nèi)的含有氣體的腔隙（pneumatized cavities），主要在中鼻甲中發(fā)現(xiàn)。一個(gè)非典型的鼻甲，其凸面朝向側(cè)面，稱為中鼻甲反向彎曲（paradoxical turbinate）。

中鼻甲是經(jīng)蝶手術(shù)最重要的手術(shù)標(biāo)志之一。蝶竇開口（The sphenoid ostium）通常位于中鼻甲下緣上方沿鼻后壁約1cm處（1cm above the inferior edge of the middle concha along the posterior nasal wall）。蝶竇開口與中線距離在0.2 到 5.3mm之間。

在顱底，篩骨與額骨相連，在側(cè)面形成眶頂，并在前方包圍額竇（the ethmoid bone articulates with the frontal bone which forms the orbital roof laterally and encloses the frontal sinus anteriorly）。在下部，篩骨與上頜骨和腭骨相連，將鼻腔和口腔分開（the ethmoid bone articulates with the maxilla and palatine bone, which separate the nasal cavities from the oral cavity）。在后面，篩骨與蝶骨相連（the ethmoid bone adjoins the sphenoid bone）。

副鼻竇

 副鼻竇是與主鼻腔相鄰并連接的一對(duì)充滿空氣的腔（Paranasal sinuses are pairs of air-filled cavities adjacent and connected to the main nasal cavities）。副鼻竇也有呼吸道上皮。他們的主要目標(biāo)是使面骨氣化，以減輕顱骨的重量。副鼻竇包括額竇、蝶竇、上頜竇和篩竇氣房(也稱篩竇)（The paranasal sinuses consist of the frontal sinus, the sphenoid sinus, the maxillary sinus, and the ethmoidal air cells (also called ethmoid sinuses）。

額竇

額竇位于眶前上方，嵌于額骨內(nèi)(圖4)。額竇很少對(duì)稱，分隔額竇的鼻中隔可偏離中線。額竇的大小變化很大。

上頜竇

上頜竇是最大的副鼻竇，位于眶下和鼻子外側(cè)的上頜。

篩骨的氣房

篩骨氣房(或篩竇)分為前組和后組。前組位于中鼻甲和眶內(nèi)側(cè)壁之間。前組的解剖學(xué)特點(diǎn)，Haller細(xì)胞(眶下篩骨氣房)存在于4% - 45%的人。它們位于眶底內(nèi)側(cè)。識(shí)別Haller氣房是重要的，以防止在內(nèi)鏡手術(shù)中疏忽開放眼眶。后部篩骨氣房靠近蝶竇。解剖學(xué)上的變體是Onodi氣房，它是一種延伸到蝶竇外側(cè)和上方的蝶篩氣房。其發(fā)生率范圍從7%到12%。其臨床意義，特別是在手術(shù)中，是由于直接接近視神經(jīng)(CN II)，它可以位于附近，甚至通過(guò)Onodi氣房。如圖5所示。擴(kuò)大的Onodi氣房有手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）的風(fēng)險(xiǎn)，ICA可能會(huì)向一側(cè)和氣房背面移動(dòng)。另一種解剖學(xué)變異稱為篩骨泡上汽室（the suprabullar cell），是篩骨泡(前部篩骨氣房中最大的)上方的含有空氣的間隙。一般情況下，篩骨泡頂（the roof of the ethmoid bulla）直接為額底（the frontobasis）。篩骨氣房的側(cè)壁是眶板（the orbital lamina），眶板是眶內(nèi)側(cè)壁的一部分。由于眶板薄如紙，故稱為紙板篩骨（the lamina papyracea）(圖1)。

副鼻竇的通氣是通過(guò)與主鼻腔的連接來(lái)實(shí)現(xiàn)的。蝶竇(通過(guò)蝶竇口the sphenoid ostia)和后部篩骨氣房（the posterior ethmoidal air cells）向位于上鼻甲后方和上方的蝶篩隱窩（the sphenoethmoidal recess）開放。

篩骨漏斗（The ethmoidal infundibulum）位于中鼻甲下方，是鉤突和篩骨泡之間的裂隙（a cleft between the uncinate process and the ethmoid bulla）。額竇的額鼻導(dǎo)管（The frontonasal duct of the frontal sinus）、上頜竇的半月裂孔（the semilunar hiatus of the maxillary sinus）和前部篩骨氣房在篩骨漏斗處進(jìn)入鼻腔（the anterior ethmoid air cells open into the nasal cavities at the ethmoidal infundibulum）。連接淚囊和鼻腔的鼻淚管，其末端位于下鼻甲下方（he nasolacrimal duct, which connects the lacrimal sac with the nasal cavity, ends under the inferior concha）。

圖5計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示左側(cè)Onodi氣房(蝶篩隱窩氣房)。(A)軸向剖面。(B-D)冠狀面從后到前。

（1.Onodi 氣房；2蝶骨氣房；3.視神經(jīng)管；4，蝶竇中隔；5.氣化的前床突）

蝶竇

蝶竇包含在蝶骨內(nèi)。它將垂體與鼻腔分開(圖3,4,和6)。雙側(cè)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)鄰近蝶竇，包括海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）和顱神經(jīng)II、III、IV、V和VI。蝶竇是先天性的。它在兒童早期氣化不良，并在青春期達(dá)到其全部程度。蝶竇周圍的蝶骨最厚的部位在鞍結(jié)節(jié)和斜坡，最薄的部位在鞍底。從蝶竇開口到最近的鞍部測(cè)量，蝶竇的范圍在12 - 23mm之間(平均17.1mm)。氣化程度分為甲介型、鞍前型和蝶鞍型（conchal, presellar, and sellar types）。甲介型多見于兒童。在這種類型中，只有鼻竇最前面的區(qū)域被氣化，蝶鞍和鼻竇之間的骨厚度至少為10mm。

圖6蝶骨(黃色)。旁矢狀面(上，左)，側(cè)面(上，右)，前面(下，左)，下面(下，中)，后面(下，右)視圖。

在鞍前型中，蝶鞍底較薄，但蝶竇沒(méi)有延伸出垂直于鞍結(jié)節(jié)的平面。11%-24%的患者為鞍前型。蝶鞍型蝶竇全氣化，蝶鞍底薄且清晰可見。它是最常見的一種，發(fā)生率在76%到86%之間。

雙側(cè)蝶竇被中隔分開。腔體大小不一，中隔并不總是居中。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)小的或大的隔。通常，主隔由前向后直走，而小隔可向各個(gè)方向生長(zhǎng)，并可水平走行。Renn等人描述了68%的患者中存在一個(gè)主隔，4%的患者中存在兩個(gè)主隔。在46%的患者中，主隔位于中線，其余患者的側(cè)移最大可達(dá)8mm。18%的患者沒(méi)有中隔。垂體外科醫(yī)生必須意識(shí)到隔經(jīng)常插入鞍后頸動(dòng)脈突起處（inserts at the retrosellar carotid protuberance）。中隔的位置是外科手術(shù)的重要指引（The location of the septum is an important guide in the context of a surgical procedure）。對(duì)中隔術(shù)前影像中的描繪和在術(shù)野中找回提供了一個(gè)很好的術(shù)中定位。

在中線，蝶竇內(nèi)由前向后可見蝶平面、鞍結(jié)節(jié)、蝶鞍和斜坡（the planum sphenoidale, the tuberculum sellae, the sella, and the clivus）。蝶竇壁有各種由鄰近結(jié)構(gòu)引起的隆突，是經(jīng)蝶手術(shù)的重要解剖標(biāo)志。通常，這些隆突只被一層很薄的骨殼覆蓋（these bulges are only covered by a very thin shell of bone）。視神經(jīng)是橫向的（The optic nerve is lateral）,高于兩側(cè)蝶竇（superior to the sphenoid sinus on both sides）并創(chuàng)建視神經(jīng)管隆突（the optic protuberance）(圖7),Fujii等人描述在78%的患者視神經(jīng)管隆起的骨層厚度不超過(guò)0.5毫米,4%的患者沒(méi)有骨骼，直接與視神經(jīng)處于竇粘膜下（have no bone with the optic nerve lying directly under the sinus mucosa）。在頸動(dòng)脈隆起處，Renn等人報(bào)道，30%的患者骨厚度≧1mm, 66%的患者的骨厚度<1mm，而4%的患者沒(méi)有骨將頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）與蝶竇分開。頸動(dòng)脈隆突的程度取決于蝶竇的氣化程度。隆突的三個(gè)部分被描述:鞍后，鞍下和鞍前（retrosellar, infrasellar, and presellar）。如果三者都存在，則ICA的整個(gè)行徑就會(huì)變得可見。視神經(jīng)和鞍前頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）隆突形成外側(cè)視神經(jīng)頸動(dòng)脈隱窩（the lateral opticocarotid recess）(圖7)，這是定位這兩個(gè)結(jié)構(gòu)的重要外側(cè)標(biāo)志，并在蝶竇氣化良好的情況下，標(biāo)志著視神經(jīng)進(jìn)入視神經(jīng)管的高度。由于（三叉神經(jīng)第二支）上頜神經(jīng)(CN V2)被厚度≦0.5mm的蝶骨骨殼覆蓋，也可能存在側(cè)突（lateral bulges），但在鞍前型蝶竇中不存在側(cè)突。

圖7鞍前型右外側(cè)區(qū)域的內(nèi)鏡術(shù)中視圖，顯示鞍前頸動(dòng)脈隆突(a)、視神經(jīng)管隆突(b)和外側(cè)視神經(jīng)頸動(dòng)脈隱窩(星號(hào))。

游離視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA），厚蝶鞍和缺乏作為定位標(biāo)志的中隔（Free-lying optic nerves and ICA, a thick sella, and the lack of a septum as a landmark for orientation），使經(jīng)蝶竇手術(shù)更加困難。在這些手術(shù)過(guò)程中應(yīng)特別小心，特別是當(dāng)器械被帶入蝶竇時(shí)，因?yàn)閭?cè)壁骨折也可能導(dǎo)致顱神經(jīng)II-VI或ICA的損傷，從而導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。

顱底

顱骨是包圍大腦的骨質(zhì)保護(hù)物。大腦基于顱底，由顱頂覆蓋（The brain rests on the skull base and is roofed by the calvaria.）。顱底由額骨、篩骨、蝶骨、顳骨、枕骨組成，一般分為前顱窩、中顱窩和后顱窩。顱神經(jīng)和脊髓通過(guò)顱底的孔和開口（via foramina and apertures in the skull base）離開顱內(nèi)空間，使大腦和周圍神經(jīng)之間的神經(jīng)通信成為可能。表1列出了最相關(guān)的孔結(jié)構(gòu)，這些孔結(jié)構(gòu)通過(guò)或占據(jù)了鞍旁區(qū)域。圖2顯示鞍旁前骨顱底及其孔的解剖結(jié)構(gòu)（the anatomy of the perisellar osseous skull base with its foramina）。

蝶骨

蝶骨是一種蝶形的中顱底的未配對(duì)復(fù)合骨（an unpaired complex bone of the middle skull base in the shape of a butterfly）(圖8)。從前到后，中央體包括蝶骨平面、交叉溝、鞍結(jié)節(jié)、蝶鞍、鞍背、和上斜坡（the planum sphenoidale, the chiasmatic groove, the tuberculum sellae, the sella turcica, the dorsum sellae, and the upper clivus）(圖2)。交叉溝是與視交叉位置相對(duì)應(yīng)的凹陷。蝶骨是眶和中窩的一部分。在后面，它與枕骨相連蝶骨包含各種孔和開口，將中顱窩的顱內(nèi)區(qū)域連接到眼眶(視神經(jīng)管和眶上裂)和顱底以下的顱外間隙(圓孔、卵圓孔、棘孔、頸動(dòng)脈管[foramen rotundum, foramen ovale, foramen spinosum, carotid canal])(表1;圖1)。

雙側(cè)小翼起源于蝶骨體前部雙側(cè)大翼起源于蝶體側(cè)面。雙側(cè)翼突及其外側(cè)和內(nèi)側(cè)板起源于身體的外側(cè)和下側(cè)，并垂直延伸(The bilateral pterygoid process, with its lateral and medial plate, originates from the lateral and inferior side of the body and has a perpendicular extension)(圖6和8)。

蝶鞍(The sella turcica)，字面上是指“土耳其鞍（Turkish saddle)”，位于中顱窩的中心，是蝶骨上的一個(gè)鞍形凹陷，垂體腺位于此(圖2-4)。它的名字來(lái)源于骨解剖的相似性和土耳其人（Turks）的蝶鞍。蝶鞍測(cè)量深度為5-13毫米(鞍結(jié)節(jié)與鞍背之間距離地面和連接)，(前后)長(zhǎng)度7-17mm，寬度9-18mm。蝶鞍的薄層便于手術(shù)通過(guò)蝶竇入路。在尸體研究中，70%-88%的患者的鞍底厚度為≦1mm，40%的患者鞍底厚度≦0.5mm。在個(gè)別患者中，發(fā)現(xiàn)由于極薄的骨導(dǎo)致鞍底骨性不連續(xù)。在兒童中，由于蝶竇未完全氣化，蝶鞍底較厚。另一項(xiàng)研究表明蝶鞍底的厚度取決于蝶竇的氣化類型。鞍前型骨（0.3- 1.5mm）比蝶鞍型骨厚（0.1-0.7mm）。

表1前、中顱窩的相關(guān)孔及橫跨結(jié)構(gòu)。

圖8蝶骨(前面觀)。

（1. 蝶骨體；2.小翼；3.大翼；4a.中平面；4b.外側(cè)平面；5.眶上裂；6.圓孔）

下丘腦

下丘腦是間腦前部下部的一個(gè)小區(qū)域，重量約為5g。它位于丘腦的下方和前方，包含在和第三腦室側(cè)壁和底部(圖9)。

圖9下丘腦及其核團(tuán)(示意圖)。

（Paraventricular nucleus:室旁核；Preoptio nucleus,medial:視前核，中部；Suprachiasmatic nucleus,視交叉上核；optic nerve,視神經(jīng)；optic chiasm,視交叉；Ventromedial nucleus,腹正中核；Anterior nucleus,前核；mammillary body,乳頭體；Supraoptic nucleus,視上核）

向前，下丘腦不超過(guò)前連合（Anteriorly, it does not extend beyond the anterior commissure）。向后，下丘腦由下丘腦溝與丘腦分開。

下丘腦包含獨(dú)特的核聚集和神經(jīng)連接，控制著各種重要功能(圖9)。它是自主神經(jīng)系統(tǒng)的主要中心，負(fù)責(zé)睡眠和覺醒、食欲、口渴、滲透壓平衡、體溫調(diào)節(jié)、壓力調(diào)節(jié)和心血管調(diào)節(jié)。它與情緒和情感行為有關(guān)。下丘腦回路和核團(tuán)在熱量平衡中起著關(guān)鍵作用。Harvey Cushing將下丘腦描述為原始存在的、營(yíng)養(yǎng)的、情感的和生殖的主要源泉（very main-spring of primitive existence: vegetative, emotional and reproductive）。下丘腦控制荷爾蒙的調(diào)節(jié)，并控制垂體腺的激素釋放。

下丘腦從前部到后部可分為三個(gè)主要區(qū)域:前部(視上部)、中部(結(jié)節(jié)部)和后部(乳頭體部)[the anterior (supraoptic), the middle (tuberal), and the posterior (mammillary) regions]。

前部包括視上核和室旁核（the supraoptic nucleus and the paraventricular nucleus）等。這些核合抗利尿激素和催產(chǎn)素，它們?cè)谳S突中運(yùn)輸，形成視上垂體和室旁垂體束，沿著垂體柄進(jìn)入垂體后葉(神經(jīng)垂體)。

垂體前葉的激素分泌受下丘腦釋放和抑制激素的控制。這些激素在下丘腦核中合成，并通過(guò)軸突運(yùn)輸?shù)轿挥诘谌X室底部漏斗后方和上方的正中隆起。漏斗部是垂體柄的上部，在解剖學(xué)上是下丘腦的漏斗形延伸。(“漏斗部”有時(shí)也被用作垂體柄的同義詞)。在正中隆起處，釋放和抑制激素被釋放到垂體門脈系統(tǒng)，門脈系統(tǒng)沿垂體柄向垂體前葉內(nèi)分泌靶細(xì)胞輸送激素。垂體門脈系統(tǒng)由靜脈叢組成，接受來(lái)自垂體上動(dòng)脈的動(dòng)脈供應(yīng)(圖10)。

圖10垂體柄和垂體腺的血管系統(tǒng)(示意圖)。

促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素在室旁核的微小細(xì)胞神經(jīng)元合成，促甲狀腺激素釋放激素在視前區(qū)和室旁核合成，促性腺激素釋放激素在視前區(qū)和弓狀核合成，和生長(zhǎng)激素釋放激素在弓狀核和腹內(nèi)側(cè)核合成。抑制激素生長(zhǎng)抑素是在弓狀核和室旁核合成。負(fù)責(zé)抑制泌乳素分泌的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺在弓狀核合成。

下丘腦前部的視交叉上核直接與視網(wǎng)膜相連，通過(guò)光感知接收有關(guān)白天和黑夜的信息。它對(duì)調(diào)節(jié)睡眠和清醒的晝夜節(jié)律至關(guān)重要。

下丘腦中部腹內(nèi)側(cè)核是飽腹感中心，下丘腦腫瘤對(duì)其造成的損害會(huì)產(chǎn)生下丘腦肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。相反，下丘腦外側(cè)與饑餓有關(guān)，損傷會(huì)導(dǎo)致惡病質(zhì)下丘腦后部包含乳頭體，屬于邊緣系統(tǒng)，對(duì)記憶功能有重要作用。乳頭體很容易被識(shí)別為一對(duì)在下丘腦底表面的圓形突起，在手術(shù)過(guò)程中可以作為解剖標(biāo)志。乳頭體的損傷會(huì)導(dǎo)致失憶癥。

下丘腦接收來(lái)自前腦、邊緣系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、丘腦和腦干的傳入投射，并將傳出投射發(fā)送到前腦、腦干、脊髓和神經(jīng)垂體。

垂體腺

垂體腺前葉，又稱腺垂體，起源于口腔外胚層(Rathke ' s pouch小袋)的口咽膜的內(nèi)陷（arises from an invagination of the oral ectoderm (Rathke s pouch) of the buccopharyngeal membrane）。它從顱骨向間腦底部移動(dòng)并分化為下遠(yuǎn)部、上結(jié)節(jié)部和背下中間部。相反，后葉(也稱為神經(jīng)垂體)起源于神經(jīng)外胚層。

前葉上升至間腦底部后，神經(jīng)上皮增厚，腦室底隆起，形成漏斗部突起，分化為漏斗部和神經(jīng)峽部。神經(jīng)垂體是下丘腦的延伸前葉和后葉在宏觀上很容易區(qū)分。在某些患者中，遠(yuǎn)端部包圍神經(jīng)部(圖11)。

垂體腺包含在蝶鞍中。男性重350-800毫克，女性重450-900毫克。懷孕期間會(huì)增大。腺體的顱側(cè)和外側(cè)，與骨不直接相鄰。Bergland等人報(bào)道，腺體通常較寬，較長(zhǎng)，經(jīng)常是扁平和圓形。如果鞍膈有一個(gè)大的開口，則腺體傾向于凹形的。常發(fā)現(xiàn)腺體不對(duì)稱伴頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）外側(cè)壓痕。在這種情況下，腺體可以在動(dòng)脈前面、后面或上面顯示有隆起。如果沒(méi)有壓迫，腺體和動(dòng)脈之間的距離可達(dá)7毫米。腺體與頸動(dòng)脈內(nèi)壁之間的平均距離為2.3mm.垂體腺被垂體包膜包圍，垂體包膜由密集的纖維組織和I - V型膠原纖維組成。膠原類型在整個(gè)包膜中不均勻，包膜的厚度變化很大(厚度10- 60μm)。垂體固定在兩層硬腦膜中。外層包裹著垂體和海綿竇，形成海綿竇的側(cè)壁。內(nèi)層包圍著垂體并形成海綿竇的內(nèi)壁。硬腦膜屏障薄弱和膠原纖維生化破壞促進(jìn)垂體腺瘤侵襲海綿竇。

垂體腺的顯微解剖

垂體前葉(腺垂體)的特點(diǎn)是其細(xì)胞豐富的組成。腺垂體實(shí)質(zhì)排列成細(xì)胞巢(腺泡)。它們被基底膜所描繪，并嵌在含有許多吻合的竇狀毛細(xì)血管的松散的網(wǎng)狀網(wǎng)狀纖維中。經(jīng)典的組織病理學(xué)方法可以區(qū)分嗜酸性、嗜堿性和嫌色垂體細(xì)胞(圖12)。嗜酸細(xì)胞的特點(diǎn)是生物合成和分泌非嗜酸激素(生長(zhǎng)激素[GH]，泌乳素[PRL])。嗜堿細(xì)胞負(fù)責(zé)促性腺激素(促甲狀腺激素[TSH]、促腎上腺皮質(zhì)激素[ACTH]、卵泡刺激素[FSH]、促黃體生成素[LH])的生物合成和分泌。嫌色細(xì)胞沒(méi)有激素免疫反應(yīng)。

產(chǎn)生激素的垂體前葉細(xì)胞將其激素分泌到血液循環(huán)中，到達(dá)外周內(nèi)分泌靶器官或直接作用于機(jī)體中的靶細(xì)胞(圖10)。垂體細(xì)胞的分化依賴于三種負(fù)責(zé)三種譜系的轉(zhuǎn)錄因子。

垂體特異性正轉(zhuǎn)錄因子1 (Pit-1)與分化為生長(zhǎng)激素(產(chǎn)生GH)細(xì)胞、泌乳素(產(chǎn)生PRL)細(xì)胞和促甲狀腺激素(產(chǎn)生TSH)細(xì)胞有關(guān)。T-box轉(zhuǎn)錄因子(Tpit)負(fù)責(zé)分化為促腎上腺皮質(zhì)激素(產(chǎn)生ACTH)細(xì)胞，類固醇生成因子1 (SF-1)負(fù)責(zé)分化為促性腺激素(產(chǎn)生FSH- and LH)細(xì)胞。在文獻(xiàn)中描述的產(chǎn)生激素的細(xì)胞各自的患病率相當(dāng)一致:生長(zhǎng)激素細(xì)胞40% - 50%(圖12)，泌乳素細(xì)胞10% - 30%(取決于性別和懷孕數(shù)量)，促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞15% - 25%，促性腺激素細(xì)胞10% - 15%，促甲狀腺激素細(xì)胞5%。促性腺激素細(xì)胞是唯一根據(jù)性別和月經(jīng)周期階段而具有不同形態(tài)的細(xì)胞。它們?cè)趦和谳^少出現(xiàn)，而在青春期增加。絕經(jīng)后，它們構(gòu)成典型的去勢(shì)細(xì)胞（castration cells）。

圖11垂體(示意圖)。

圖12垂體前葉組織學(xué)。蘇木精-伊紅免疫染色顯示嗜酸性細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞和嫌色細(xì)胞(A)，生長(zhǎng)激素(GH)免疫染色顯示產(chǎn)生生長(zhǎng)激素的細(xì)胞(B)。

垂體前葉細(xì)胞的分布因激素的產(chǎn)生而不同。生長(zhǎng)激素細(xì)胞主要位于側(cè)翼。泌乳素細(xì)胞遍布前葉，且后外側(cè)區(qū)密度最高。在懷孕和哺乳期間，泌乳素細(xì)胞數(shù)量增加并擴(kuò)大(妊娠細(xì)胞)。促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞主要位于中央楔形。促性腺細(xì)胞均勻分布于前葉，側(cè)翼有一定的聚集。促甲狀腺細(xì)胞占據(jù)前內(nèi)側(cè)區(qū)域。無(wú)激素免疫反應(yīng)的

嫌色細(xì)胞被描述為零細(xì)胞（null cells），即使有分泌顆粒存在。其中包括能夠分化為激素產(chǎn)生細(xì)胞的干細(xì)胞。年老的嗜酸細(xì)胞和/或嗜堿性細(xì)胞失去功能后，會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橄由?xì)胞。濾泡星狀細(xì)胞也是嫌色細(xì)胞，位于薄壁組織的腺泡之間。它們具有吞噬和旁分泌特性，在局部平衡控制垂體激素分泌方面具有重要作用。

結(jié)節(jié)部是腺垂體的一條帶，沿著垂體柄向上延伸。它通常只有在顯微鏡下才能看到。該組織由含有豐富的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞和促性腺激素細(xì)胞的串狀上皮復(fù)合物。

組成前葉和后葉之間的中間部(中間葉)通常也只有在顯微鏡下才能識(shí)別出來(lái)。小囊腫，胚胎組織的殘余，在中間葉是典型的發(fā)現(xiàn)。這些囊腫有時(shí)充滿膠質(zhì)物質(zhì)。中間葉中有各種類型的細(xì)胞，包括濾泡星狀細(xì)胞、纖毛細(xì)胞和杯狀細(xì)胞。此外，可見單灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞可延伸至后葉(“嗜堿性粒細(xì)胞侵襲”)。

與前葉相比，后葉(神經(jīng)垂體)是纖維性和細(xì)胞貧乏的。分泌激素的下丘腦神經(jīng)元的下行軸突結(jié)束于后葉。垂體的激素，加壓素和催產(chǎn)素，儲(chǔ)存在在下丘腦軸突的末端的神經(jīng)分泌“Herring”體。從那里，它們被釋放到血液循環(huán)(圖10)。后葉可見竇狀毛細(xì)血管和有孔的內(nèi)皮。垂體細(xì)胞是神經(jīng)垂體的主要細(xì)胞類型。垂體細(xì)胞是位于神經(jīng)分泌軸突之間的小的、特化的膠質(zhì)細(xì)胞。垂體細(xì)胞的確切功能尚未完全闡明，但假定神經(jīng)垂體有釋放肽激素，催產(chǎn)素和垂體后葉加壓素，進(jìn)入毛細(xì)血管的作用。

鞍膈

鞍膈覆蓋垂體腺，是蝶鞍的頂部。它將垂體腺與硬膜內(nèi)腔隔開，是一個(gè)重要的外科標(biāo)志。在中間只有一個(gè)小開口，這個(gè)開口可以穿透垂體柄，連接垂體腺和下丘腦。鞍膈是硬腦膜的一個(gè)小的、圓形的水平折疊或延伸。它更像矩形而不是圓形或橢圓形(75% vs 25%)，往往是凹形的(54%-79%)或凸起的(4%)而不是平坦的(21% 42%)。據(jù)報(bào)道，其平均直徑為11毫米，平均長(zhǎng)度為8毫米，平均寬度為13毫米。中間的開口可以是圓形或橢圓形。在鞍膈較薄或開口較大的患者中，經(jīng)蝶竇手術(shù)時(shí)腦脊液泄漏的風(fēng)險(xiǎn)增加。鞍膈在漏斗部周圍通常較薄，而在邊緣較厚。在少數(shù)情況下，這一層太薄而不是一個(gè)合適的屏障（the layer is so thin that it is not a proper barrier）。組織學(xué)上，鞍膈主要含有I型和IV型膠原纖維，但它們不像垂體囊中發(fā)現(xiàn)的那樣致密。大開口和薄鞍膈有利于鞍上腫瘤的生長(zhǎng)，但也可能有侵襲性生長(zhǎng)。

海綿竇

海綿竇(CS)是一個(gè)硬的靜脈血通道，內(nèi)部排列有內(nèi)皮細(xì)胞。除內(nèi)側(cè)壁僅由一層硬腦膜組成外，外側(cè)壁由兩層硬腦膜(腦膜和骨膜)構(gòu)成。頂板與鞍膈是連續(xù)的。海綿竇不包含靜脈瓣膜，而是大量的纖維，使其呈叢狀或海綿狀。它的位置在兩側(cè)，沿著蝶竇、蝶鞍和垂體腺。它從眶上裂延伸到顳骨巖部的頂端，包圍頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）和外展神經(jīng)(CN VI)。它與蝶鞍相連，海綿間竇連接著兩側(cè)海綿竇。海綿間竇可以位于垂體的前面、下面和/或后面。在蝶鞍內(nèi)，可區(qū)分為前、下、后海綿間竇。存在的海綿間竇及其擴(kuò)展是高度多變的。Deng等在一項(xiàng)尸體研究中發(fā)現(xiàn)前海綿間竇占78%，下海綿間竇占61%，后海綿間竇占28%。通常，前海綿間竇是最明顯的。它在76%-85%的患者中被發(fā)現(xiàn)，并且在矢狀面可以延伸到8mm。明顯的海綿間竇直接延伸到垂體前部，使得在經(jīng)蝶竇手術(shù)中進(jìn)入垂體窩變得更為復(fù)雜。存在的前、后海綿間竇被稱為圓形竇（a circular sinus）。

海綿竇(CS)由眶上靜脈和眶下靜脈，視網(wǎng)膜中央靜脈，大腦中靜脈和下靜脈，以及來(lái)自硬腦膜的中腦膜靜脈的分支提供。靜脈引流是通過(guò)巖上竇和巖下竇以及位于斜坡后面的基底叢(或竇)行經(jīng)的。位于背側(cè)的基底神經(jīng)叢是一個(gè)多房腔（a multiloculated cavity），連接兩側(cè)海綿竇（CS），是顱底中線最大的靜脈引流。82%的患者中發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)叢。

在海綿竇（CS）區(qū)域，顱神經(jīng)III-VI和ICA位置緊貼(圖13和14)。當(dāng)顱神經(jīng)CN III-V在側(cè)方竇壁的兩個(gè)硬腦膜葉之間時(shí)，外展神經(jīng)在ICA附近通過(guò)海綿竇(圖13)。ICA的海綿竇段將CS分為三個(gè)靜脈部分。內(nèi)側(cè)部分位于垂體和ICA之間。其寬度可達(dá)7mm，但常被位于中間的或曲折的ICA所掩蓋。前下部分位于海綿竇ICA的第一個(gè)急彎曲線下。在該部分，外展神經(jīng)(CN VI)經(jīng)過(guò)ICA的外側(cè)。第三部分位于CS的后方和上方。它構(gòu)成ICA和海綿竇頂后半部分之間的空間，并被腦膜垂體動(dòng)脈橫貫。Fernandez-Miranda等人介紹了一種改進(jìn)的CS室分類，也是基于ICA的行經(jīng)，但區(qū)分為4個(gè)室，如上、后、下和側(cè)室。他們提出，他們的分類與CS的擴(kuò)展鼻內(nèi)入路的外科相關(guān)，特別是對(duì)于侵襲性垂體腺瘤的切除。

圖13海綿竇及相關(guān)結(jié)構(gòu)示意圖(前視圖)。

（1.視交叉；2.頸內(nèi)動(dòng)脈，腦池段；3.頸內(nèi)動(dòng)脈，海綿竇段；4.動(dòng)眼神經(jīng)；5.滑車神經(jīng)；6.眼支（三叉第一支，V1）；7.上頜支，V2；8.下頜支，V3；9.海綿竇；10.外展神經(jīng)；11.垂體腺；12.蝶竇；13.蝶骨）

圖14海綿竇及相關(guān)結(jié)構(gòu)示意圖(側(cè)位圖)。

（1. 頸內(nèi)動(dòng)脈；2.前床突；3.外展神經(jīng)；4.視神經(jīng)；5.外展神經(jīng)；6.動(dòng)眼神經(jīng)；7.眼支，V1；8.上頜支，V2；9.下頜支，V3；10.半月神經(jīng)節(jié)；11.海綿竇；12.橋腦；13.大腦腳）

頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支

在處理鞍緣區(qū)域的血管解剖時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)及其分支起著關(guān)鍵作用(圖15)。雙側(cè)ICA 與垂體距離很近。ICA的特點(diǎn)是彎曲，因?yàn)樗┻^(guò)顱底和海綿竇，進(jìn)入硬膜內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔(池)，然后分叉進(jìn)入大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈。

幾種基于解剖學(xué)的ICA節(jié)段分類已經(jīng)被提出。一個(gè)常用的分類描述了7個(gè)節(jié)段:C1，頸段；C2,巖骨段；C3,破裂孔；C4,海綿竇段;C5，床突段；C6,眼段；和C7 ，交通段。Castelnuovo等人將ICA的病程分為頸段、顱底段和顱內(nèi)段47(圖16)。顱內(nèi)段又分為海綿竇和海綿竇上段。下面的描述是基于Castelnuovo等人的分類。

頸內(nèi)動(dòng)脈的顱底段

ICA通過(guò)頸動(dòng)脈孔進(jìn)入顱底，頸動(dòng)脈孔在頸靜脈孔正前方。ICA的顱底段從巖骨(的一個(gè)短的垂直行徑后垂直段)開始然后在后膝改變方向。耳蝸位于ICA后膝的后方或后上方，與動(dòng)脈僅隔一塊薄骨板。后膝之后是水平段(圖16)。ICA現(xiàn)在是向前和內(nèi)側(cè)方向穿過(guò)破裂孔。

在大多數(shù)情況下，小分支，如Vidian動(dòng)脈，起源于水平段。在巖尖，水平ICA段上部和前部沒(méi)有完整的骨覆蓋，動(dòng)脈僅被硬腦膜與上部三叉半月神經(jīng)節(jié)分開。內(nèi)側(cè)，ICA在前膝處向上轉(zhuǎn)，并在頸動(dòng)脈管內(nèi)垂直走行(前垂直段)，在蝶竇外側(cè)壁(頸動(dòng)脈鞍后突起)可見。在頸動(dòng)脈管中，ICA被神經(jīng)網(wǎng)和與與海綿竇相連的靜脈叢包圍。

圖15左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支示意圖(斜位前外側(cè)視圖)。

（1. 大腦前動(dòng)脈；2.大腦中動(dòng)脈；3.頸動(dòng)脈分叉；4.脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；5.后交通動(dòng)脈；6.眼動(dòng)脈；7.頸動(dòng)脈虹吸部；8.腦膜垂體干；9.頸內(nèi)動(dòng)脈）

圖16左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分段示意圖(斜位前外側(cè)視圖)。

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段

沿著前垂直顱底段，ICA進(jìn)入海綿竇。垂直海綿竇段與斜坡相鄰，稱為斜坡旁段。垂直走行后是后屈。腦膜垂體干起源于后彎水平的ICA，并分為小腦幕動(dòng)脈(也稱為Bernasconi-Cassinari動(dòng)脈)、背腦膜動(dòng)脈(也稱為背斜坡動(dòng)脈)和下垂體動(dòng)脈(IHA)(圖15)。垂體80%的血液供應(yīng)由垂體上動(dòng)脈(SHA)提供，其余20%由IHA提供，IHA主要為垂體后葉提供血管化。

后彎曲后，海綿竇ICA向鞍外側(cè)走行，稱為鞍旁段。由于其與虹吸相似，其鞍旁走行段稱為“頸動(dòng)脈虹吸段”(圖15)。雙側(cè)頸動(dòng)脈虹吸段之間的平均距離為14mm, 22%的患者通過(guò)ICA可以看到在頸動(dòng)脈虹吸段垂體的側(cè)向壓痕，ICA首先沿向前方向水平走行。沿著一個(gè)向上和向后的急轉(zhuǎn)曲線，ICA繼續(xù)向后和向上的方向。下外側(cè)干(也稱為下CS動(dòng)脈)起源于海綿竇ICA的水平段。

頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇上段

海綿竇上段可分為一個(gè)短的床突段和一個(gè)長(zhǎng)的腦池(也稱為床突上)段。床突段位于前床突下方，是ICA海綿竇和硬膜內(nèi)的過(guò)渡段。硬膜環(huán)的近端和遠(yuǎn)端為其近端和遠(yuǎn)端邊界。

腦池段

在硬腦膜遠(yuǎn)端環(huán)的后面，ICA的整個(gè)周長(zhǎng)進(jìn)入硬腦膜內(nèi)的腦池腔，并沿后上稍外側(cè)的方向走行。最初的腦池段走行位于前床突內(nèi)側(cè)和視神經(jīng)外側(cè)。眼動(dòng)脈(OA)是腦池段ICA的第一個(gè)分支。起源于ICA的內(nèi)側(cè)上表面(圖15)。ICA在OA原點(diǎn)處的平均直徑為5mm，而OA的平均直徑為1.4mm。在一個(gè)短的腦池段后，眼動(dòng)脈與視神經(jīng)一起通過(guò)視神經(jīng)管進(jìn)入眼眶。8%的患者起源于海綿竇內(nèi)的硬膜外眼動(dòng)脈起始處。其次，垂體上動(dòng)脈(SHAs)從ICA轉(zhuǎn)向，灌注垂體柄和垂體前葉，也參與視神經(jīng)、視交叉和第三腦室底的動(dòng)脈供應(yīng)。在85%的患者中，垂體上動(dòng)脈(SHAs)的起源在眼動(dòng)脈起源的5mm以內(nèi)。后交通動(dòng)脈(PComA)是ICA的一個(gè)高度可變的分支。它從ICA的下外側(cè)面轉(zhuǎn)向，形成多條穿通動(dòng)脈(圖15)。兩條PComAs連接ICA和椎基底動(dòng)脈循環(huán)區(qū)域，并參與Willis動(dòng)脈循環(huán)。20%的胎兒大腦后動(dòng)脈(PCA)通過(guò)PComA供血，而80%的成人PCA主要通過(guò)基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈位于PComA之后，是ICA的一個(gè)小的但重要的分支，分為小的穿支動(dòng)脈。池狀ICA除了上述分支外，還發(fā)出若干穿支動(dòng)脈。在其分叉處，ICA分為大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈(圖15)。

顱神經(jīng)I-VI  

顱神經(jīng)(CN) I-VI在靠近垂體窩的位置走行。每根神經(jīng)是成對(duì)的，有雙側(cè)表現(xiàn)。了解這些神經(jīng)的重要性有幾個(gè)原因。首先，垂體腫瘤可侵襲CN I-VI，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。其次，保存的目的決定了垂體腫瘤的手術(shù)入路。第三，在垂體腫瘤的治療(如手術(shù)或放療)中，CN I-IV的功能存在風(fēng)險(xiǎn)。因此，這些顱神經(jīng)值得特別考慮。這些神經(jīng)的走行及其與前面提到的解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系將在下面的段落中描述

嗅神經(jīng)(CN I)

嗅神經(jīng)是唯一的感覺神經(jīng)，傳遞嗅覺。它的感受器位于鼻腔頂部下的嗅覺粘膜。嗅纖維通過(guò)篩板的嗅孔穿過(guò)顱底，進(jìn)入嗅溝內(nèi)的嗅球。嗅球進(jìn)入嗅束，嗅束向后走行于額葉的內(nèi)側(cè)下表面。嗅束從前穿質(zhì)進(jìn)入大腦，在那里它靠近視神經(jīng)交叉并投射到嗅覺皮層。嗅覺神經(jīng)是脆弱的，容易因腦外傷或重大手術(shù)操作而喪失功能。篩板區(qū)域特別容易對(duì)嗅神經(jīng)造成創(chuàng)傷性損傷。

視神經(jīng)(CN II)

視神經(jīng)(CN II)起始于眼球的后部，并將來(lái)自視網(wǎng)膜的感官輸入傳遞給視覺。它穿過(guò)眼眶到達(dá)視神經(jīng)管，視神經(jīng)管將神經(jīng)引向中窩。兩條視神經(jīng)在視交叉連接。我們必須記住，所有影響視覺功能的軸突都要經(jīng)過(guò)視交叉，因此視交叉對(duì)視覺是不可或缺的。在75%-80%的患者中，視交叉位于鞍膈和垂體上方(圖13)。視交叉也可置于鞍結(jié)節(jié)之上(9%-0%)或置于鞍背之上(11% 15%)。通常，鞍結(jié)節(jié)與視交叉之間的距離為2-6mm(平均4mm)，如果有視交叉前置，則間距減小至2mm或更小，如果有視交叉后置，則間距擴(kuò)大至5-9mm。代表顳區(qū)視野的神經(jīng)纖維在視交叉中穿過(guò)對(duì)面，靠近中線。因此雙顳側(cè)偏盲可因視交叉中線受壓而發(fā)生，這是鞍上延伸垂體大腺瘤的典型表現(xiàn)。視交叉在其后側(cè)分為視束，視束向丘腦外側(cè)膝狀核走行。從這里，視覺通路的神經(jīng)纖維形成視輻射并投射到枕葉的視覺皮層。由于視交叉中視纖維的重組，一側(cè)視通道的交叉后損傷將導(dǎo)致同向性偏盲。視網(wǎng)膜到初級(jí)視覺皮層的視覺通路由三個(gè)神經(jīng)元組成:視網(wǎng)膜的雙極細(xì)胞代表第一個(gè)神經(jīng)元，視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞代表第二個(gè)神經(jīng)元，第三個(gè)神經(jīng)元的胞體位于外側(cè)膝狀核。

動(dòng)眼神經(jīng)(CN III)

動(dòng)眼神經(jīng)起源于腦干腹側(cè)的大腦腳(圖14)。它的腦池段位于小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間。它沿著小腦幕外側(cè)到后床突。動(dòng)眼神經(jīng)從稍外側(cè)進(jìn)入海綿竇的頂，在鞍背的前方， 在頸內(nèi)動(dòng)脈腦池段起始處的后方2 - 7毫米之間。蛛網(wǎng)膜腔(動(dòng)眼神經(jīng)腦池),平均長(zhǎng)度為5.5 mm，在神經(jīng)嵌于海綿竇側(cè)壁之前，伴隨動(dòng)眼神經(jīng)進(jìn)入海綿竇頂(圖13)。動(dòng)眼神經(jīng)通過(guò)眶上裂和肌腱環(huán)進(jìn)入眶內(nèi)。它分為上支和下支。CN III支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌。

滑車神經(jīng)(CN IV)

滑車神經(jīng)(CN IV)是唯一來(lái)自腦干背側(cè)的神經(jīng)(剛好在下丘的下方)。其體積小，腦池段長(zhǎng)，經(jīng)顱手術(shù)時(shí)易受損傷。它在蛛網(wǎng)膜下腔的路徑在腦干周圍，它位于小腦幕邊緣下的小腦切跡。該神經(jīng)進(jìn)入海綿竇硬腦膜的后外側(cè)至動(dòng)眼神經(jīng)，在海綿竇外側(cè)壁行經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)下方，眼支(CN V1)上方(圖13、14)。像動(dòng)眼神經(jīng)一樣，滑車神經(jīng)通過(guò)眶上裂進(jìn)入眼眶，但它不通過(guò)肌腱環(huán)；相反，它在其上面運(yùn)行?？魞?nèi)走行位于上斜肌的前內(nèi)側(cè)，上斜肌受滑車神經(jīng)支配。

三叉神經(jīng)(CN V)

對(duì)三叉神經(jīng)(CN V)將從解剖學(xué)角度，從中樞到周圍來(lái)描述。注意，從功能的角度來(lái)看，感覺纖維從外周延伸到中樞。

三叉神經(jīng)起源于橋腦的前外側(cè)(圖14)。它有一個(gè)短的腦池走行，因?yàn)樗谇懊鏅M過(guò)橋前池。大的感覺根擴(kuò)展形成三叉神經(jīng)神經(jīng)節(jié)(半月神經(jīng)節(jié))。三叉神經(jīng)神經(jīng)節(jié)位于Meckel腔內(nèi)，是顳骨巖部前上表面的壓痕。三叉神經(jīng)神經(jīng)節(jié)分為眼支(CN V1)、上頜支(CN V2)和下頜支(CN V3)三個(gè)分支，它們以扇形離開神經(jīng)節(jié)(圖14)。眼支位于海綿竇外側(cè)壁(滑車神經(jīng)與上頜支之間)，呈前上方向，經(jīng)眶上裂進(jìn)入眶內(nèi)。上頜支也嵌于外側(cè)海綿竇壁，并向前走行(圖13和14)。上頜支穿過(guò)圓孔到達(dá)翼腭窩。從三叉神經(jīng)節(jié)出來(lái)后，下頜神經(jīng)往下走。它橫過(guò)卵圓孔，走行顳下窩，分為耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)。

三叉神經(jīng)的感覺功能包括支配面部皮膚和口腔、鼻腔和副鼻竇的粘膜。三叉神經(jīng)還具有運(yùn)動(dòng)功能，包括支配咀嚼肌。

外展神經(jīng)(CN VI)

外展神經(jīng)(CN VI)在腦干橋腦和延髓交界處發(fā)出。它橫過(guò)橋前池，進(jìn)入顳骨巖部頂端的硬腦膜。在一個(gè)向上的急轉(zhuǎn)彎后，外展神經(jīng)進(jìn)入Dorello管。外展神經(jīng)穿過(guò)Dorello管進(jìn)入海綿竇。它是唯一通過(guò)海綿竇內(nèi)的神經(jīng)，與ICA53有密切的空間關(guān)系(圖13)。它在ICA外側(cè)通過(guò)眶上裂和肌腱環(huán)（ anulus tendineus communis）進(jìn)入眼眶。CN VI支配外側(cè)直肌。

關(guān)鍵點(diǎn)：

·垂體是主腺，它在解剖學(xué)上隱藏得很深。

·視交叉在外科解剖學(xué)中值得特別考慮，因?yàn)橐曈X通路的所有軸突都橫跨于視交叉，視力的保存是至關(guān)重要的。

·頸內(nèi)動(dòng)脈在其鞍旁走行產(chǎn)生主要分支，其特點(diǎn)是迂回曲折的。

·海綿竇及橫貫其的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)是進(jìn)入垂體區(qū)的外科通路的主要決定因素。