保險欺詐及防范
何謂保險欺詐？學(xué)術(shù)界對此莫衷一時，但大多數(shù)人認(rèn)為，保險欺詐（也稱道德風(fēng)險）是指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構(gòu)保險標(biāo)的、編造保險事故或保險事故發(fā)生原因、夸大損失程度、故意制造保險事故等手段，致使保險人陷于錯誤認(rèn)識而向其支付保險金的行為。
一、保險欺詐的現(xiàn)狀
保險經(jīng)營本身所特有的價值補(bǔ)償和運作射幸性，給個別人提供了謀取不義之財?shù)目赡?，他們參加保險的目的絕不是為了防范化解風(fēng)險，而是要在各種情況布下一個又一個陷阱，或者使保險人支付不該支付的賠款或給儲，這些都是保險欺詐的范疇。
保險欺詐幾乎同保險業(yè)本身一樣古老。長期以來，保險業(yè)不得不將其作為一種不可避免的風(fēng)險因素而接受，因此，在計算保險費時，迫不得已地要將其考慮在內(nèi)，這不但增加了善良人們的負(fù)擔(dān)，同時也給保險業(yè)的正常經(jīng)營增加了難度，從而對保險業(yè)的健康發(fā)展造成了影響。
近十幾年來，隨著保險業(yè)的蓬勃發(fā)展，保險欺詐不但沒有得到遏止，反而有逐步擴(kuò)大的趨勢，因欺詐而導(dǎo)致的支出占總賠款支出的比例不斷攀升，且速度相當(dāng)驚人。在保險業(yè)發(fā)達(dá)的美國，保險賠款總支出的10-20%往往落到了騙賠者手中。早在1989年，美國全國僅因欺詐而增加的醫(yī)療費用就高達(dá)600億美元(相當(dāng)于人民幣5000多億元，幾乎相當(dāng)于我國1999年五年保費收入的4倍)。1994年，發(fā)生在美國的騙賠總額高達(dá)799億美元，比1993年上升17%，這相當(dāng)于每個家庭被騙賠者騙走1000美元。在西方，依據(jù)一些國家和各類保險業(yè)務(wù)有關(guān)的數(shù)字，可確定因欺詐而導(dǎo)致的賠款支出，最高可達(dá)保費收入的50％，通常比例則在10-30%之間。
然而，對保險公司而言，一種無法律依據(jù)的賠款支出，僅代表保險欺詐帳單的一部分，其中還包括行政管理的一部分、損失估定和處理的支出、法庭介入的開支，可以肯定，這要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常索賠的平均支出。對于保險公司，同保險欺詐作斗爭的人力、物力投入都是非常值得的。如果保險公司不采取有效措施同保險欺詐作斗爭，勢必會助長效仿，以致使問題更加嚴(yán)重。
二、保險欺詐產(chǎn)生的原因
保險欺詐產(chǎn)生的原因是多方面的，不僅有投保人、被保險人和受益人方面的，也有保險人和社會方面的。
(一)行為主體
保險欺詐的行為主體是投保人、被保險人或受益人。雖然保險在現(xiàn)實生活中已不陌生，但大多數(shù)人對保險仍缺乏正確的認(rèn)識。不少人以為，如果在保險期限內(nèi)沒有發(fā)生保險事故而得不到賠償，等于自己白白地送錢給保險公司，為了“扯平賬務(wù)”，便采取種種手段去欺騙保險公司。另有一些人，受市場經(jīng)濟(jì)中不良因素的影響，為達(dá)到個人的某種目的，攫取不義之財，不惜一切手段，采取虛報“誤”報，故意隱瞞、惡意串通等不道德行為，甚至蓄意破壞、自殺、殺人等犯罪行為詐取保險金。
同時，某些欺詐案件并沒有深層次的原因，只不過是某種偶然因素的誘發(fā)導(dǎo)致的。例如，王某家里發(fā)生了火災(zāi)，損失嚴(yán)重，李某誤以為王某已投保，就提醒王某盡快去保險公司報案。由于李某的提醒，使王某萌生了先出險、后投保，騙取保險金以彌補(bǔ)自己損失的想法，并實施了一系列欺詐行為。
(二)社會環(huán)境
社會原因，是指社會道德意識的變化，是保險欺詐產(chǎn)生的根本原因。當(dāng)今社會，競爭日趨激烈，生活壓力更為嚴(yán)重，個體與群體更加隔離，這使有些人喪失了社會道德意識，他們不愿為社會整體利益而犧牲自身利益，不能容忍自身生活享樂的微小損失。這種自私與競爭壓力所導(dǎo)致的對于安全的渴求，就使得現(xiàn)代人試圖通過保險轉(zhuǎn)移各種風(fēng)險，并提高索賠金額，以滿足個人需要和欲望。這種不顧社會和他人利益的個人需要和欲望的滿足，是保險欺詐產(chǎn)生的理想溫床，也是保險欺詐產(chǎn)生的社會思想基礎(chǔ)。
與上述社會道德相適應(yīng)，在不少人看來，投保人、被保險人或受益人欺騙保險公司是可以原諒的過錯，只是一種小毛病，并不是什么違法行為。這種社會評價，無疑為保險欺詐活動起了推波助瀾的作用。由于失去了社會公眾的監(jiān)督和有效的道德譴責(zé)，致使保險欺詐者在實施欺詐行為時，往往有恃無恐。
在很多國家的法律中，出于保護(hù)被保險人考慮，也習(xí)慣于選擇有利于被保險人的證據(jù)來認(rèn)定賠償，使一些保戶得到了本無權(quán)得到的賠償，從而更助長了他們的器張氣焰。
(三)保險公司
保險市場的進(jìn)一步開放和保險市場營銷機(jī)制的廣泛推行，使得保險市場的競爭日益激烈．一些保險公司的雇員或代理人為了促銷，獲取高額傭金或收人，不惜采取欺詐手段，誘使投保人上當(dāng)；個別保險公司甚至在保單上作文章。當(dāng)然，這些欺騙大多都是暫時的，合同成立后，一經(jīng)保戶發(fā)現(xiàn)，為挽回?fù)p失或爭取應(yīng)得的權(quán)利，他們必然也會采取相應(yīng)的措施。
隨著市場競爭主體的增多，競爭日益激烈，個別公司為擴(kuò)大市場份額，疏于對承保質(zhì)量的控制，放松了對保戶逆選擇的勘查；更有甚者，個別公司為爭取客戶，不惜以賠促保，這些無疑為保險欺詐提供了土壤，給保險公司的穩(wěn)定經(jīng)營埋下了隱患。
另一方面，保險從業(yè)人員素質(zhì)偏低也是保險欺詐蔓延的一個重要原因。保險工作專業(yè)性要求很強(qiáng)，不僅需要較高的政治思想素質(zhì)，更需要較強(qiáng)的專業(yè)素質(zhì)。如果保險從業(yè)人員不能勝任本職工作，很容易給欺詐者以可乘之機(jī)；更為惡劣的是，個別人經(jīng)不住金錢的誘惑，同欺詐者內(nèi)外勾結(jié)，共同騙取保險金。
三、保險欺詐的表現(xiàn)形式
同其他民事欺詐案件相比，保險欺詐具有極強(qiáng)的隱蔽性和嚴(yán)重的社會危害性兩個顯著特點。其表現(xiàn)形式多種多樣，依據(jù)其具體情況，將其歸納為以下幾種：
(一)為欺詐而在購買保單上的準(zhǔn)備
這類保戶購買保險，并非為了獲得一般的保險保障，而是企圖通過廉價的保險以攫取不義之財。因此，他們購買保險，是經(jīng)過籌劃和準(zhǔn)備的。
1．超額保險，即投保人投保的保險金額高于保險標(biāo)的的實際價值，主要發(fā)生在財產(chǎn)保險中。其形式比較簡單，主要是夸大保險標(biāo)的實際價值，除把別人的一些財產(chǎn)冒充自己的財產(chǎn)投保，或者謊稱委托保管有他人的許多貴重物品外，還常向保險公司提供一些虛假的證據(jù)和證明，以期在保險事故發(fā)生后獲取比保險標(biāo)的實際價值更高的保險賠償。
2．重復(fù)保險，重復(fù)保險是指投保人就同一保險標(biāo)的、同一保險利益，同一保險責(zé)任分別向兩個或兩個以上保險公司訂立保險合同的一種保險。利用重復(fù)保險欺詐，是指投保人違反《保險法》的有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行重復(fù)保險時不將保險金額和超過保險價值的情況通知各保險人，待保險事故發(fā)生后，又持各保險人簽發(fā)的保單分別索賠，以獲取多重保險賠款的行為。同樣，這種欺詐行為多發(fā)生在財產(chǎn)保險中。由于重復(fù)保險多是蓄謀已久，且隱蔽性極高，很難被保險人發(fā)現(xiàn)，欺詐的成功率較高。
3．不實告知，根據(jù)保險經(jīng)營的最大誠信原則，如實告知是投保人必須履行的義務(wù)。這一范疇包括與保險標(biāo)的有關(guān)的所有有利與不利的事實，以便保險人確定是否承保和保費與保險金額的高低。很多保戶出于某種目的或在較低的繳費水平上獲得較高的保障程度，往往采取虛報，“漏”報或“錯”報等手段提供假的證明資料欺騙保險人。
(二)非保險損失“轉(zhuǎn)化”為保險損失
這是最為普遍的一種保險欺詐形式。主要是當(dāng)未參加保險的財產(chǎn)遭受損失后，欺詐者便想方設(shè)法地將其“轉(zhuǎn)化”為保險標(biāo)的，并提供相應(yīng)“證據(jù)”，向保險公司索賠。
另外，當(dāng)保險標(biāo)的發(fā)生之損失是由于除外責(zé)任引起時，被保險人往往提供虛假證據(jù)，將其“轉(zhuǎn)化”為保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失，以騙取保險金。例如，進(jìn)出口公司在出口產(chǎn)品時，投保了海上貨運險，后因產(chǎn)品自身質(zhì)量問題發(fā)生霉變，損失較大，該公司就偽造了運輸途中遇雨受潮的證據(jù)，并就此向保險公司索賠。
(三)偽造損失
偽造是指投保人、被保險人或受益人在保險期限內(nèi)對并未發(fā)生的損失而向保險公司提出索賠的行為。例如，在一起謀劃的盜竊案中，保戶事先將被保險物品從房中搬走，然后制造假證，井就此向保險公司提出賠償要求。
(四)夸大或擴(kuò)大損失
夸大損失是指保險標(biāo)的發(fā)生保險事故后，被保險人制造偽證，虛報損失。但這種欺詐手段比較低劣，容易被保險公司發(fā)現(xiàn)。
擴(kuò)大損失是指保險事故發(fā)生后，有的保戶為了獲得高額的保險賠償，故意擴(kuò)大損失程度，導(dǎo)致一些本來可以制止的事件發(fā)生。如發(fā)生火災(zāi)不進(jìn)行搶救、發(fā)現(xiàn)盜竊不及時報警等。
(五)偽造投保和出險時間
這—欺詐手段比較簡單。例如，某車主未投保車身損失險，因一次意外事故發(fā)生全損，于是便通過關(guān)系補(bǔ)辦了保險手續(xù)，然后向保險公司提出賠償要求。這種欺詐雖然經(jīng)常發(fā)生，但只要保險公司嚴(yán)格承保手續(xù)，及時進(jìn)行查勘，是完全能夠防止的。
(六)損失處理中的欺詐
這一形式的欺詐基本上是一致的，保險事故發(fā)生后，很多保戶無論在報告保險標(biāo)的損壞程度、數(shù)量或毀損的價值、被盜的財產(chǎn)，還是為了彌補(bǔ)自負(fù)額的影響或是作為未足額保險的對策，甚至僅僅為了從保險公司榨出一點點錢，早已成為司空見慣之事。
(七)關(guān)于欺詐人
改革開放以來，私有經(jīng)營者隊伍擴(kuò)大，他們中的一些不法分子利用保險詐騙轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險，謀求非法所得的案件不斷增多。加之我國個人壽險業(yè)務(wù)的迅速發(fā)展，在人身保險中騙賠案也與日俱增，這一點尤其要引起保險公司的注意。
另外，在人身保險業(yè)務(wù)中，由于保險標(biāo)的的特殊性，還存在一些獨特的欺詐方法。例如，被保險人偽裝自殺，投保人或受益人故意殺死被保險人等，在此就不一一介紹了。
四、防范措施
保險欺詐的防范是—項系統(tǒng)工程，需要有關(guān)方面共同努力，提高認(rèn)識，密切配合。
(一)加強(qiáng)風(fēng)險評估，提高承保質(zhì)量
加強(qiáng)風(fēng)險評估，提高承保質(zhì)量，是防止保險欺詐發(fā)生的第一道防線，也是保險公司比其他任何時候都有利于分辯良莠的機(jī)會。因此，當(dāng)投保人提出投保申請后，保險人應(yīng)嚴(yán)格審查申請書中所填寫的各項內(nèi)容和與保險標(biāo)的有關(guān)的各種證明材料。必要時，應(yīng)對保險標(biāo)的進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，以避免保險欺詐的發(fā)生。
(二)完善保險條款，剔除欺詐責(zé)任
通過制定保單除外責(zé)任條款或限制承保范圍條款，進(jìn)行責(zé)任限制，以減少或剔除可能會有道德危險卷入的部分。進(jìn)行風(fēng)險控制。但是，目前我國的許多保險條款均沒有列明保險欺詐是除外責(zé)任，僅僅是在除外責(zé)任中籠統(tǒng)地規(guī)定按保險人的故意行為造成的損失保險人不負(fù)賠償責(zé)任。顯然，這樣的規(guī)定沒有包含保險欺詐的全部內(nèi)容。在保險實務(wù)中，有時欺詐行為的實施并不是投保人、被保險人或受益人，而純粹是第三者。例如，在貨物運輸保險中因船東欺詐導(dǎo)致的貨損，依我國保險條款，仍屬保險責(zé)任。盡管保險人支付賠償金后，可取得向船東的代位求償權(quán)，但對船東欺詐的代位求償權(quán)，通常都是無法行使的。在大多數(shù)情況下，選擇一個合格的船東是投保人的義務(wù)。因此，將船東欺詐所產(chǎn)生的風(fēng)險一概內(nèi)保險人承擔(dān)，也是有失公平的。因此，筆者以為，為了更好地防止保險欺詐行為的發(fā)生，應(yīng)將保險欺詐作為除外責(zé)任在保險條款中列明。
(三)建立科學(xué)的理賠程序，提高理賠人員素質(zhì)
理賠是保險經(jīng)營中的重要環(huán)節(jié)，搞好理賠有助于保險公司的健康發(fā)展。建立科學(xué)的理賠程序，提高理賠人員的素質(zhì)，對防止保險欺詐的發(fā)生有著舉足輕重的作用。搞好理賠，須做到以下幾點：
1．承保和理賠相分離，建立專門的、高水平的理賠隊伍。條件具備的，還可以借助專業(yè)代理人公司和求助專家理賠小組。經(jīng)驗表明，專業(yè)代理公司和專家理賠小組更有利于提高承保和理賠質(zhì)量，提高工作效率，降低相關(guān)成本。因他們與保險公司相比，有充足的時間、充足的資金、豐富的資料和相應(yīng)記錄，與罪案檢查當(dāng)局有良好的關(guān)系，可以進(jìn)行更為深入的調(diào)查。
有資料顯示，實行保險經(jīng)營專業(yè)化是十分有效的。例如，美國一個以年薪50萬美元聘用了保險欺詐專家小組的保險公司，粗略地計算了一下，每年節(jié)省開支近400萬美元。
2．現(xiàn)場查勘，嚴(yán)格審查。保險公司在接到投保人、被保險人或受益人關(guān)于保險事故發(fā)生的通知后，應(yīng)盡快盡可能地進(jìn)行現(xiàn)場查勘，弄清保險事故發(fā)生的原因和損失情況，對保險金請求人所提交的有關(guān)單證，要仔細(xì)審查是否齊全、屬實。
有損失查勘中，最有用的幫助是列一張“欺詐標(biāo)志”明細(xì)表，它會對各類業(yè)務(wù)作出勾勒，對檢查保險欺詐是否在策劃或?qū)嵤┻^程中，也可以早些提供線索。明細(xì)內(nèi)容一般可以包括以下幾個方面：
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索賠金額與保險金額的比率：一張投保了3萬元的家庭財產(chǎn)險的保單，一個因摩托車被“盜”而提出2萬元的賠償就不足為信。
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索賠時間的選擇：發(fā)生在被保險物品貶值或滯銷時期的火災(zāi)或盜竊尤其應(yīng)引起注意。是否有犯罪記錄：對于警方或公估人“似乎熟悉”的人，可能為欺詐案件提供線索。
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財務(wù)及經(jīng)營狀況：對于陷入債務(wù)危機(jī)或糟糕市場銷售形勢而出現(xiàn)商品積壓情況下的火災(zāi)，并就此提出賠償要求，就值得懷疑。
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損失前后的行為：在欺詐案件中，損失前后保戶都會有不同程度的可疑行為，如長期拖欠保費的突然交付，令人懷疑的早期索賠、聲稱文字資料的全部損失、拒絕與警方或保險公司積極合作等。
3．建立核賠制度，實行理賠監(jiān)督。保險公司的各級理賠人員必須嚴(yán)格依照規(guī)定的程序和權(quán)限進(jìn)行理賠，每一起理賠都必須經(jīng)過主管領(lǐng)導(dǎo)或上級公司的審批，必要時還要經(jīng)過專家論證；同時，要實行責(zé)任追究制度，一旦發(fā)現(xiàn)問題，不僅要追究當(dāng)事人之責(zé)任，還要追求有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，切實做到有法必依、有章必循、從嚴(yán)治司。
(四)提高員工素質(zhì)，加強(qiáng)內(nèi)監(jiān)控
保險公司要對所有員工加強(qiáng)思想教育，增強(qiáng)風(fēng)險意識，把防范和化解風(fēng)險作為公司生存和發(fā)展的根本所在。首先，應(yīng)進(jìn)一步端正領(lǐng)導(dǎo)人員的指導(dǎo)思想，轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念，增強(qiáng)風(fēng)險意識，努力提高認(rèn)識、分析風(fēng)險的能力，自覺克服“重業(yè)務(wù)承保，轉(zhuǎn)風(fēng)險防范；重速度發(fā)展，輕質(zhì)量管理”的不良作風(fēng)。其次，要加強(qiáng)監(jiān)督隊伍建設(shè)，強(qiáng)化紀(jì)檢監(jiān)察、稽核審計工作的職能。再次，要搞好業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使全體員工尤其廣大營銷員都能知法、懂法、守法，井把個人利益同公司的整體利益聯(lián)系起來，從基本上規(guī)范市場行為。
(五)建立資料基地，發(fā)揮信息職能
信息管理是現(xiàn)代企業(yè)管理的一個重要特征。保險信息是保險企業(yè)的一個重要特征。實踐證明，將與保險有關(guān)的資料進(jìn)行收集整理，建立保險資料基地，對防止欺詐案件的發(fā)生有著不可忽視的作用。現(xiàn)代信息技術(shù)為保險信息的管理和保險人之間的資源共享提供了條件。保險資料基地的建立，不僅有肋于個體保險公司了解他們顧客的歷史，同時也有助于保險公司之間加強(qiáng)業(yè)務(wù)聯(lián)系，提供相應(yīng)服務(wù)，這對防止保險欺詐案件的發(fā)生無疑是很有幫助的。
(六)健全法律體系，發(fā)揮法制作用
在我國現(xiàn)行的《保險法》中，對保險欺詐有不少具體規(guī)定，它們是預(yù)防和打擊保險欺詐的重要武器。保險公司一方面要積極宣傳《保險法》，增強(qiáng)保戶的法律觀念，樹立守法意識，提高保戶執(zhí)行《保險法》的自覺性；另一方面，保險公司要充分運用法律所賦予的權(quán)利，與保險欺詐行為作斗爭，決不能怕失去保戶而姑息遷就，甚至明知是保險欺詐，還搞通融賠付。
(七)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范市場行為
首先各保險公司應(yīng)充分加強(qiáng)行業(yè)自律，樹立良好的行業(yè)形象。但是，防范保險欺詐，僅靠保險公司的單方面努力是不夠的，還需要社會各界通力合作。一方面，法律部門要加強(qiáng)立法，從嚴(yán)執(zhí)法，這是遏制保險欺詐的有力保證；另一方面，保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)規(guī)范化管理，加大監(jiān)管和打擊力度，堅決制止并懲治不正當(dāng)行為。
