作者：石婭，孫利兵，張偉，李保民，王蘇，賈萌
良性陣發(fā)性位 置眩暈（BPPV）是由于頭部位置相對于重力方向發(fā)生特殊改變時所引起的突發(fā)短暫性眩暈，常伴有眼震。BPPV發(fā)病率為眩暈門診的首位，在各類頭暈眩暈患者中所占比例約為35.56%。耳石復(fù)位治療（CRP）是國內(nèi)外首選的治療方案，約有90%的患者復(fù)位治療后眼震消失。極少部分患者為難治性復(fù)發(fā)性耳石癥，需要多次進(jìn)行復(fù)位治療及輔助其他處理。少部分BPPV患者雖然成功復(fù)位，但隨訪發(fā)現(xiàn)依然會存在一些問題，如BPPV的復(fù)發(fā)、耳石器功能損傷、軀體姿態(tài)平衡紊亂、情緒障礙、持續(xù)的殘余癥狀等，值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。
成功復(fù)位后常見的延續(xù)問題
關(guān)于殘余癥狀的問題。臨床中部分患者成功CRP治療后或未經(jīng)復(fù)位治療自行好轉(zhuǎn)，眼震已消失，但表現(xiàn)為頭暈、頭重腳輕、走路不穩(wěn)感、漂浮感、頭昏沉感等癥狀。臨床上將這些表現(xiàn)統(tǒng)稱為殘余癥狀（residual dizziness，RD），尚無明確定義，難以定性定量分析。導(dǎo)致殘余癥狀的原因及機(jī)制不明，Seo等認(rèn)為殘余癥狀可能與BPPV患者持續(xù)的前庭功能障礙有關(guān)。Faralli等為中樞對耳石的脫落產(chǎn)生了適應(yīng)現(xiàn)象，當(dāng)耳石再次復(fù)位后中樞需要對新的模式產(chǎn)生適應(yīng)引起了殘余現(xiàn)象。Martellucci等認(rèn)為年齡、焦慮情緒與殘余癥狀有明顯的相關(guān)性。Kaur等報道倍他司汀可有效縮短BPPV手法復(fù)位后的殘余頭暈持續(xù)時間及緩解殘余癥狀。Deng等報道丹紅注射液可以改善患者的殘余癥狀。但也有學(xué)者研究認(rèn)為倍他司丁、曲美他嗪、銀杏制劑提取物不能緩解復(fù)位后的殘余癥狀。王冰等通過低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）干預(yù)在一定程度上可以緩解殘余癥狀，縮短殘余持續(xù)時間，但其治療殘余癥狀的機(jī)制難以明確。Jung等報道服小劑量依替唑侖抗焦慮治療2周后，有助于減輕復(fù)位后的殘余癥狀。
關(guān)于BPPV的復(fù)發(fā)問題。BPPV復(fù)發(fā)情況與隨訪時間及地區(qū)的不同有所差異。BPPV疾病發(fā)現(xiàn)初期，建議復(fù)位后采取半坐臥位、配帶頸托、避免患者側(cè)臥位等輔助強(qiáng)迫頭位處理以防止耳石碎片再次脫落。現(xiàn)大量文獻(xiàn)已證實(shí)BPPV復(fù)位治療后是否采取強(qiáng)迫臥位對該病的復(fù)發(fā)無意義。Tirelli等研究對復(fù)位成功后PC-BPPV患者進(jìn)行循環(huán)多次CRP發(fā)現(xiàn)可以增加眩暈治愈率，但對該病的復(fù)發(fā)無影響。Kaur和Shamanna認(rèn)為復(fù)位后配合使用倍他司丁，可以有效緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、達(dá)到治愈效果。Talaat等通過對試驗(yàn)組配合使用3個月的維生素D藥物治療后進(jìn)行18個月隨訪，認(rèn)為提高機(jī)體血清中25-羥維生素D3濃度，可以降低BPPV的復(fù)發(fā)率。Maslovara等認(rèn)為不同濃度的血清25-羥維生素D3對該病的復(fù)發(fā)無意義，但是大部分BPPV患者與正常人相比較血清維生素D3濃度平均較低，表明需要補(bǔ)充治療。
關(guān)于情緒障礙的問題。BPPV發(fā)病時具有突發(fā)性眩暈伴嘔吐的特點(diǎn)，復(fù)位后患者擔(dān)心再次復(fù)發(fā)，不敢活動甚至導(dǎo)致頸肩部的僵硬，影響了患者的日常生活。馮娟娟和程澤星對58例BBPV患者進(jìn)行狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮狀態(tài)。焦慮癥增加了女性及腦血管疾病者的BPPV發(fā)病風(fēng)險。Pollak和Stryjer報道BPPV發(fā)病后約23.2%的患者有疲勞感并在一定程度上影響生活質(zhì)量。章燕幸等對老年殘余癥狀患者給予小劑量地西泮進(jìn)行抗焦慮治療，有利于改善老年患者的焦慮，減輕殘余不適癥狀。目前，對于伴有殘余癥狀的BPPV患者采取抗焦慮、抑郁藥物的治療國內(nèi)外臨床指南尚未納入。
關(guān)于前庭功能受損及軀體姿態(tài)平衡障礙的問題。饒任東等研究對原發(fā)性BPPV患者進(jìn)行溫度試驗(yàn)、頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位（cVEMP）、眼肌前庭誘發(fā)肌源性點(diǎn)位（oVEMP）檢查，評估水平半規(guī)管功能、前庭下神經(jīng)及球囊功能、橢圓囊功能，與正常組對照發(fā)現(xiàn)HC-BPPV及PC-BPPV患者均出現(xiàn)水平管規(guī)管功能減低、前庭下神經(jīng)及球囊功能損傷不明顯、橢圓囊功能受損。Kim等研究對成功復(fù)位治療的BPPV患者2個月后進(jìn)行VEMPs檢查，認(rèn)為BPPV患者存在持續(xù)的耳石器功能障礙。劉建國等研究對BPPV患者采用靜態(tài)姿平衡儀進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)大部分患者存在低評分的前庭功能，同時利用平衡儀對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練3周，患者不穩(wěn)感消失。Jumani和Powell對年齡大于65歲的BPPV患者進(jìn)行6個月的隨訪研究，認(rèn)為BPPV是老年人跌倒發(fā)生的危險因素，復(fù)位后要防跌倒發(fā)生。
BPPV康復(fù)過程中的應(yīng)對策略
前庭康復(fù)治療。前庭康復(fù)治療（VRT）是以緩解眩暈癥狀、增強(qiáng)姿態(tài)穩(wěn)定、強(qiáng)化殘留前庭功能、提高患者生活質(zhì)量為目的的物理治療方法。前庭康復(fù)治療在中樞性前庭疾病及外周性前庭疾病中廣泛應(yīng)用。患者長時間臥床、久坐、缺少運(yùn)動是發(fā)生眩暈的重要危險因素，恐懼、喪失信心、抑制前庭反射會增加眩暈發(fā)生的可能。一項(xiàng)對照研究報道卒中后輕偏癱患者經(jīng)前庭康復(fù)后受益明顯。區(qū)永康等研究表明急性前庭綜合征患者后期眩暈雖消失，但仍常伴遺留的姿態(tài)平衡障礙和前庭功能損害，積極進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)前庭中樞代償機(jī)制重塑。劉葉和劉紅巾研究表明前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋-認(rèn)知行為可有效緩解患者慢性主觀性頭暈患者的頭暈感受。2017版臨床指南強(qiáng)烈反對BPPV患者復(fù)位后采取強(qiáng)迫臥位。前庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于成功復(fù)位后的BPPV患者均有報道。隨著現(xiàn)代前庭醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的發(fā)展和康復(fù)機(jī)制的深入認(rèn)識，前庭康復(fù)技術(shù)的非藥物性、非創(chuàng)傷性、康復(fù)物理性的特點(diǎn)得到了廣泛的認(rèn)同。
緩解情緒障礙。認(rèn)知行為治療（CBT）是建立在認(rèn)知理論基礎(chǔ)上的一種被廣泛應(yīng)用的心理治療技術(shù)，通過改變思維、信念及行為來重建患者正確的認(rèn)知，進(jìn)而解決不良情緒問題。認(rèn)知理論認(rèn)為認(rèn)知、情感、行為三者之間有機(jī)統(tǒng)一、相互影響，人們的情感、情緒來自個體對事情的看法、信念、解釋等，認(rèn)知控制情緒和行為，認(rèn)知在個體心理活動中起決定作用。認(rèn)知行為治療的效果取決于其治療的技巧及患者本身的依從性。袁天懿等研究發(fā)現(xiàn)對于慢性主觀性頭暈伴焦慮的患者進(jìn)行前庭康復(fù)練習(xí)聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)效果優(yōu)于單獨(dú)采取前庭康復(fù)練習(xí)的患者，患者焦慮抑郁癥狀能夠顯著改善。
隨著科技的發(fā)展，前庭功能檢查技術(shù)不斷成熟，前庭康復(fù)儀的推出，為前庭精準(zhǔn)康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，但患者需要耗費(fèi)時間、精力定期去相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)練習(xí)和接受指導(dǎo)。因此，患者的依從性就會降低從而不能夠獲得最佳療效。所以，給予患者一些指導(dǎo)材料進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行積極的心理溝通，也是較為理想的康復(fù)方式。
來源：國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019年第43卷第4期
