金匱腎氣丸臨床新用舉隅
陳科
遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
金匱腎氣丸原出于《金匱要略》，主治腎氣不足、腎陽(yáng)虛之“虛勞腰痛、少腹拘急、小便不利者”。筆者根據(jù)其辨證要點(diǎn)，用金匱腎氣丸加減治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、男性乳腺增生癥、沁尿系結(jié)石、ABO母嬰血型不合等病，“異病同治”療效滿意。
金匱腎氣丸由附子、桂枝、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉組成，又稱桂附地黃丸。該方陰中求陽(yáng)，主要用于腎氣不足、腎陽(yáng)虛的病證。掌握其辨證要點(diǎn)，則可在臨床中應(yīng)無(wú)窮之變。筆者常以之治療腎氣不足、腎陽(yáng)虛的不同疾病，療效頗佳，現(xiàn)將所治驗(yàn)案舉隅如下。
1病案舉例
1．1膀胱過(guò)度活動(dòng)癥
張某，女，45歲，2006年4月30日初診，近4年出現(xiàn)尿頻尿急，夜尿增多，日間排尿8～11次，夜間排尿3—4次，無(wú)尿痛、血尿等癥，伴失眠，煩躁，畏寒，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。多次就診于我院泌尿?qū)？疲啻文虺Ｒ?guī)檢查正常，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，泌尿生殖系統(tǒng)超聲檢查無(wú)器質(zhì)性病變，無(wú)明顯殘余尿。辨證腎氣不足、膀胱失約。 治則：補(bǔ)腎氣，暖腎縮尿。方用金匱腎氣丸、桑螵蛸散加減，藥用：熟地、桑寄生、澤瀉各15g，茯苓、山藥、桑螵蛸、益智仁各20g，桂枝、制附片(先煎1小時(shí))、棗皮、丹皮各lOg，甘草5g。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練(包括延遲排尿和定時(shí)排尿)， 服藥3天后訴夜尿明顯減少，睡眠好轉(zhuǎn)，再服2周后，畏寒緩解，日間排尿5～6次，夜間排尿O～2次，上方再服1月，排尿正常，無(wú)畏寒，睡眠可，隨訪半年。無(wú)復(fù)發(fā)。
按：膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(Overaetiverblandder，oAB)是女性常見的疾病，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)將其癥狀歸納為“尿急合并或不合并急迫性尿失禁，常伴有尿頻和夜尿，并且缺少明顯的病理和代謝因素”。病因尚未明確，目前有關(guān)的西醫(yī)學(xué)治療對(duì)于部分患者效果不佳，且副反應(yīng)較大。中醫(yī)大多按“淋癥”治療，以清利膀胱濕熱治之.
然筆者認(rèn)為，腎氣不固，膀胱失約才是根本病機(jī)，治療應(yīng)補(bǔ)腎固攝，金匱。腎氣丸為補(bǔ)腎氣代表方，療效肯定。
1．2 男性乳腺增生癥
展某，男，37歲，2006年10月14日初診。右側(cè)乳房?jī)?nèi)出現(xiàn)一小腫塊6月，隱隱脹痛，觸摸或摩擦?xí)r脹痛尤甚，曾在上海市某醫(yī)院男性科診斷為乳腺增生，睪酮10．5nmol／L偏低。予中西醫(yī)結(jié)合治療(他莫昔芬及逍遙丸)，無(wú)明顯療效。查左側(cè)乳房略隆起，乳暈下觸及2．5×3．5大小腫塊，質(zhì)中等硬度，活動(dòng)，平素怕冷，面色蒼白，舌質(zhì)炎，邊有齒印，苔白滑。未服用過(guò)激素類及引起男子乳房發(fā)育的其它可疑藥物。
辨證：腎陽(yáng)虧虛，氣阻痰凝。治則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰散結(jié)。
方用金匱腎氣丸合桂枝茯苓丸加減，藥用：茯苓、山藥各30g，熟地、澤瀉、桔梗、遠(yuǎn)志、法夏各15g，桂枝、制附片(先煎1小時(shí))、梔子、丹皮、柴胡、陳皮、薄荷各lOg，甘草5g。連服1月后腫塊縮小脹痛消失，再服2月后腫塊消失，再服金匱腎氣丸成藥半年怕冷癥狀消失。
按：乳腺增生癥女性多見，辨證多為肝氣郁結(jié)，氣結(jié)痰凝，治宜疏肝理氣，可選用逍遙丸治療。但男子“以腎為先天”，男性乳腺增生癥多為腎虛，或兼有肝氣郁結(jié)，治療以補(bǔ)腎為本，本患平素怕冷，面色蒼白，雄性激素睪酮低下，故應(yīng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：金匱腎氣丸有提高雄性激索的作用。
1．3 泌尿系結(jié)石
李某某，3l歲，干部。因腰部酸困疼痛半月，加重并向小腹放射，伴尿頻、尿急、小便澀痛1d，于2001年9月26日初診。查體：右。腎結(jié)石，右腎輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石大小約為0．9×0．7cm；0．6 X 0．4em，腎盂中度積水。口淡不渴，舌體胖大苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)建議體外碎石，患者拒絕要求服用中藥治療。
辨證：腎氣虧虛，濕熱下注。治則：補(bǔ)腎溫陽(yáng)，利尿排石。
方用金匱腎氣丸加減：金錢草50g，茯苓、山藥、自芍、白茅根各30g，澤瀉、熟地、海金砂、滑石各20g，牛膝、石葦、桂枝、棗皮、丹皮、制附片(先煎l小時(shí))、烏藥、車前子、仙鶴草各10g，雞內(nèi)金(研末吞服)、甘草各5g，琥珀3g(吞服)。服藥2劑后述腰痛明顯減輕，服藥1周后諸癥緩解，自行再服1周后復(fù)查B超：雙腎無(wú)明顯病征，雙腎無(wú)積水，病獲痊愈。
按：泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”。病機(jī)為濕熱下注，煎熬尿液，蘊(yùn)成結(jié)石。世人大多以清熱利尿排石而治之，但邪之所湊，其氣必虛。筆者認(rèn)為，腎虛是形成結(jié)石的基礎(chǔ)，故治療除排石通淋外，還應(yīng)補(bǔ)腎。腎虛有陽(yáng)虛和陰虛之分，臨床雖以陰虛多，但陽(yáng)虛者也不少。屬陰虛者以補(bǔ)腎陰清濕熱治療，屬陽(yáng)虛者則用補(bǔ)腎陽(yáng)利濕熱治之，濕熱雖為表，也不宜大舉補(bǔ)陽(yáng)，故選用陰中求陽(yáng)的金匱腎氣丸，《醫(yī)宗金鑒》曰此方：“納桂附于滋陰劑中十倍之一，而微微生火”。
1．4 ABO血型不合
袁某，女，29歲，0型血，其夫?yàn)锳型血，2年前產(chǎn)下1死胎，死亡原因考慮為ABO血型不合，孕期曾經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)效?，F(xiàn)孕12+周，測(cè)ABO血型不合效價(jià)>l：256，前來(lái)就診。證見腰膝酸軟，食欲欠佳，夜尿頻數(shù)，每夜4～5次，余無(wú)明顯不適，舌淡有齒痕，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。
辨證：腎氣不足，濕熱內(nèi)涵。治以補(bǔ)腎氣清濕熱，方用金匱腎氣丸合茵陳蒿湯加減，藥用：熟地、桑寄生、澤瀉各15g，茯苓、山藥各20g，桂枝、制附片(先煎1小時(shí))、丹皮、梔子、砂仁各10g，茵陳30g，大黃3g，甘草5g，1個(gè)月后，復(fù)查AB0血型不合效價(jià)為1：125，夜尿明顯減少，每夜1—3次，食欲稍增。上方加內(nèi)金5g吞服，1月后再查ABO血型不合效價(jià)為l：64。上方加減應(yīng)用至分娩，足月娩出一正常女嬰。
按：母嬰血型不合是指由于孕婦與胎兒間因血型不合產(chǎn)生的同族血型免疫性疾病?？梢鹆鳟a(chǎn)、死胎、新生兒溶血、黃疸、心力衰竭、核黃疸，甚至新生兒致殘、死亡。西醫(yī)采用維生素c加葡萄糖靜脈點(diǎn)滴及口服維生素E和吸氧，以及采用人血丙種球蛋白等治療，療效欠佳。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)母嬰血型不合沒(méi)有直接論述，按其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬“胎漏”、“胎動(dòng)不安”、“死胎”及“胎黃”等范疇，認(rèn)為本病的發(fā)生多由母體孕育之時(shí)，濕熱熏蒸于胞官所致，治療以清熱利濕退黃為主。一般使用茵陳蒿湯治療。
但筆者認(rèn)為該病是先天稟賦不足，父母遺傳所致，又感受濕熱之氣，熏蒸于胞宮，致使新生兒黃疸的發(fā)生，腎主生殖，腎主骨生髓，腎藏精，精化血，故本病基本為腎虛，先有腎虛不足，才易為濕熱、熱毒所傷，然腎虛有腎陰虛和腎陽(yáng)虛的區(qū)別，臨床雖也以腎陰虛者多見，但屬于腎氣虛或腎陽(yáng)虛者不少，若只知滋陰清利之法則腎氣更虛，故仍用“陰中求陽(yáng)”代表方金匱腎氣丸加味治療，補(bǔ)腎氣、清濕熱。
2體會(huì)
金匱腎氣丸首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原書中主治虛勞、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞和腳氣等5種病證。
筆者體會(huì)臨床可應(yīng)用于腎氣不足諸病以及腎陽(yáng)不足者(陽(yáng)虛不盛而兼濕熱者，更是適合)，方中用干地黃八兩，滋補(bǔ)腎陰、益精填髓；又用棗皮四兩，補(bǔ)腎固精，又有收斂固澀的功效；因腎中之精氣還賴于水谷精微的補(bǔ)充與化生，佐以山藥四兩、茯苓三兩，健脾益腎，助后天之本。諸藥合用充腎氣化生之形質(zhì)使腎氣化生有源，但僅用滋。腎益精之品，缺乏生機(jī)，腎氣不能由之自動(dòng)化生，加入桂枝、附子各一兩，其目的不在峻補(bǔ)腎陽(yáng)，而是溫陽(yáng)以化氣，也就是取其少火以生(腎)氣之意，可用于腎氣不足的遺精、遺尿、滑胎等等，
筆者用于膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，效果頗佳；因方中有澤瀉、茯苓、丹皮“三瀉”之品，使補(bǔ)陽(yáng)不助熱，滋陰不礙濕，對(duì)于腎陽(yáng)虛兼濕熱者，用之更為適合，筆者配伍清熱利尿排石之品治療泌尿系結(jié)石，配伍清熱利膽之品治療母嬰ABO血型不合，取得滿意療效。．
此外，筆者體會(huì)若患者有夜尿增多的癥狀，但見一癥便是，不拘何病，均可用金匱腎氣丸加減治療。
參考文獻(xiàn)
[1]吳謙．醫(yī)宗金蓮[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1％3：756
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