GW-ICC 2023｜正視風(fēng)險(xiǎn)、寬嚴(yán)相濟(jì)：加強(qiáng)BP 130-139/80-89 mmHg人群的干預(yù)
心血管疾病居我國(guó)總死亡因素的首位，對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生造成了嚴(yán)重影響。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，血壓處于130-139/80-89 mmHg范圍的人群存在較高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)該人群進(jìn)行積極管理有助于實(shí)現(xiàn)心血管疾病的早期預(yù)防與控制。在第34屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)（GW-ICC 2023）召開(kāi)期間，天津康匯醫(yī)院楊寧教授結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，深入論述了對(duì)130-139/80-89 mmHg血壓水平人群干預(yù)的必要性及相關(guān)策略。學(xué)術(shù)界對(duì)130-139/80-89 mmHg血壓水平人群的關(guān)注
國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)血壓130~139/80~89 mmHg人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注由來(lái)已久。1999年，WHO/ISH高血壓指南已將130-139/80-89 mmHg定義為血壓“正常高值”。2003年，美國(guó)JNC7高血壓指南進(jìn)一步將120-139/80-89 mmHg定義為“高血壓前期”。1999年，我國(guó)發(fā)布了第一版《中國(guó)高血壓防治指南》，按照WHO建議，將130-139/85-89 mmHg定義為血壓“正常高值”，但至2005年時(shí)，“正常高值”被調(diào)整為120-139/80-89 mmHg。2017年美國(guó)AHA/ACC將130-139/80-89 mmHg血壓水平定義為18歲以上成人1級(jí)高血壓，而2018年歐洲ESC高血壓指南仍以“正常高值”定義這一血壓范圍，但對(duì)正常高值人群（130-139/85-89 mmHg）的藥物治療與生活方式干預(yù)推薦與美國(guó)指南并無(wú)差異，即對(duì)低危人群采取強(qiáng)化有效的生活方式干預(yù)，而對(duì)已經(jīng)有合并癥和高危的人群采取藥物治療。中國(guó)18周歲及以上成人中，收縮壓130-139 mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg的人群占比高達(dá)23.2%，預(yù)計(jì)總?cè)藬?shù)近2.45億，且該血壓范圍人群主要為18-54周歲的中青年人。對(duì)于該人群，若未盡早認(rèn)知到風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)獲得有效干預(yù)，未來(lái)中國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)則難以想象。盡管20多年前學(xué)術(shù)界就認(rèn)識(shí)到、并從定義上強(qiáng)調(diào)血壓130-139/80-89 mmHg這一群體存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但國(guó)內(nèi)對(duì)高血壓的認(rèn)知仍不足，包括中青年在內(nèi)的絕大部分人群，仍認(rèn)為只要血壓＜140/90 mmHg便無(wú)需干預(yù)。這也就造成了血壓水平處于130-139/80-89 mmHg范圍的人群，尤其是中青年群體，往往容易錯(cuò)失最佳干預(yù)的“黃金期”。血壓水平130-139/80-89 mmHg人群心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的循證證據(jù)由國(guó)內(nèi)外發(fā)表的15項(xiàng)薈萃分析結(jié)果一致指出，收縮壓130-139 mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg的人群心血管疾病發(fā)生率顯著增加，特別對(duì)于中青年人群。具體而言，與正常血壓人群相比，收縮壓130-139 mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg的人群，心血管疾病發(fā)生率/死亡率風(fēng)險(xiǎn)升高39%-90%。同時(shí)，該人群中冠心病和卒中事件發(fā)生率分別高達(dá)11%、13%。此外，2018年JACC雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，130-139/80-89 mmHg血壓水平的人群中新發(fā)冠心病和腦卒中復(fù)合事件累積發(fā)生率為12%。其中，新發(fā)冠心病事件、新發(fā)腦卒中事件、心血管病死亡事件發(fā)生率分別為11%、12%、20%。值得注意的是，在35-44歲和45-50歲的中青年兩組中歸因風(fēng)險(xiǎn)率顯著高于其他年齡組（圖1）。
圖1. 血壓130-139/80-89 mmHg人群發(fā)生心血管病事件的統(tǒng)計(jì)結(jié)果
既往4項(xiàng)大樣本的薈萃分析顯示，對(duì)血壓130-139/80-89 mmHg人群積極予以降壓治療可降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，特別是腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（圖2）。近期發(fā)表的一項(xiàng)BPLTTC研究，亦對(duì)此結(jié)果作出了驗(yàn)證。該研究旨在探究降壓藥物治療預(yù)防心血管疾病和死亡在不同血壓分層的效果，共納入348,854名平均年齡為65歲的患者，并按血壓類別（收縮壓從<120到≥170 mmHg，以及舒張壓從<70到≥110 mmHg，以10 mmHg遞增）進(jìn)行分組。主要終點(diǎn)為致死或非致死性卒中、致死或非致死性心肌梗死、缺血性心臟病、因心衰死亡或住院。次要終點(diǎn)為全因死亡和主要結(jié)局的各個(gè)組成部分。
圖2. 基線130-139/80-89 mmHg接受降壓治療降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的6項(xiàng)薈萃分析結(jié)果
BPLTTC研究結(jié)果顯示，無(wú)心血管病病史且收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg的人群，發(fā)生各類心血管事件的HR（95% CI）依次為：總心血管病事件0.89（0.81-0.97）、卒中事件0.73（0.60-0.89）、缺血性心臟病事件0.97（0.86-1.09）、心衰事件0.75（0.63-0.91）。按不同年齡分組分析和總?cè)巳悍治鼋Y(jié)果一致。最終結(jié)論為收縮壓130-139 mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg的人群采用降壓藥物治療可顯著降低該人群未來(lái)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2018年中華心血管病雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究，探討我國(guó)基線無(wú)高血壓的35-64歲人群高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，收縮壓130-139 mmHg和（或）舒張壓80-89 mmHg人群中，在未來(lái)15年有65%血壓會(huì)繼續(xù)進(jìn)展≥140/90 mmHg，且該人群心血管疾病事件發(fā)生率為130/80 mmHg以下血壓水平人群的3.01倍。（圖3）值得注意的是，診室血壓130-139/80-89 mmHg人群存在隱匿性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。既往研究證實(shí)，無(wú)論采取動(dòng)態(tài)血壓還是家庭血壓作為診斷依據(jù)，診室血壓水平為130-139/80-89 mmHg人群中有30%患有隱匿性高血壓，其心血管風(fēng)險(xiǎn)也顯著高于無(wú)隱匿性高血壓的人群。（圖4）
圖3. 血壓130-139/80-89 mmHg vs <130/80 mmHg未來(lái)發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果
圖4. 診室血壓130-139/80-89 mmHg人群患隱匿性高血壓其心血管疾病發(fā)生率
130-139/80-89 mmHg血壓水平人群的相關(guān)指南與管理策略基于不斷積累的循證證據(jù)，近5年來(lái)國(guó)內(nèi)外15項(xiàng)高血壓指南，均針對(duì)啟動(dòng)降壓藥物治療的血壓閾值進(jìn)行了更新。其中6項(xiàng)指南推薦，當(dāng)患者收縮壓130-139 mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg且伴臨床合并癥時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療。具體而言，2017 ACC/AHC指南建議，當(dāng)患者血壓處于該范圍且合并CVD或ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%時(shí)，應(yīng)啟用降壓藥物治療；2018 ESC/ESH指南建議，當(dāng)患者血壓處于該范圍且合并CVD時(shí)，應(yīng)啟用降壓藥物治療；2021 WHO指南則建議，對(duì)血壓處于該范圍且合并CVD或糖尿病或慢性腎病或CVD高危的患者啟用降壓藥物治療。（圖5）
圖5. 近5年國(guó)內(nèi)外15項(xiàng)高血壓指南啟動(dòng)降壓藥物治療的血壓閾值
除此以外，非藥物治療干預(yù)也是幫助患者控制血壓的重要手段。通過(guò)改變飲食、適度鍛煉等，患者可有效地管理高血壓，降低心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。具體措施如下：
· 日常飲食堅(jiān)持多水果、蔬菜、全谷物和低鈉低脂乳制品。· 食用替代鹽或低鈉富含鉀的飲食，建議鈉鹽攝入<5/d，鉀攝入量3.5-4.7/d。· 推薦每天30-60 min，每周5-7 d中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；另可酌情進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練和等距握力訓(xùn)練。· 超重或肥胖者應(yīng)聯(lián)合低熱量飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行減重，包括限制每日熱量女性1,200-1,500千卡、男性1,500-1,800千卡以下。· 最佳目標(biāo)是達(dá)到理想體重（體重指數(shù)18.5-23.9 k/m2），控制腰圍在90 cm（男性）或80 cm（女性）以下。在國(guó)內(nèi)心血管病負(fù)擔(dān)仍將持續(xù)增加的背景下，專家學(xué)者應(yīng)積極利用當(dāng)今媒介工具進(jìn)行科普，使更多群體能充分認(rèn)識(shí)到130~139/80~89 mmHg血壓水平所帶來(lái)的危害，從而
能夠盡早進(jìn)行生活方式干預(yù)，必要時(shí)可接受降壓藥物治療。據(jù)我國(guó)最新的藥品價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)于我國(guó)35歲及以上血壓130-139/80-89 mmHg且無(wú)心血管疾病的成人，在未來(lái)10年乃至終生采取降壓藥物治療均符合成本效益。（圖6）血壓130-139/80-89 mmHg人群心血管風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，故對(duì)該人群提高關(guān)注、加強(qiáng)管理、關(guān)口前移，有助于預(yù)防與控制心血管病。簡(jiǎn)而言之，對(duì)血壓處于130-139/80-89 mmHg范圍的人群，應(yīng)采取寬嚴(yán)相濟(jì)策略。其中，“寬”意指所有人均進(jìn)行有效的生活方式干預(yù)，“嚴(yán)”則代表對(duì)部分有合并癥或高危人群應(yīng)采取藥物治療?！斑h(yuǎn)慮近憂皆有害，厚此薄彼不可??！”
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