患者女，41歲， 2015年1月4日就診。
主訴：陰道流血1月，增多7天。
現(xiàn)病史：1月前來月經(jīng)，開始3天如正常月經(jīng)量，之后淋漓不凈，近1周陰道流血量增多，為正常月經(jīng)量1倍，自服“婦科止血靈”無好轉(zhuǎn)，無頭暈、眼花及其他不適。
月經(jīng)婚育史：月經(jīng)規(guī)律，14歲5-6/30天，LMP2014.12.1，PMP2014.10.30，量中，無痛經(jīng)， G2P1A1。
既往史：既往身體健康，否認(rèn)傳染病史、高血壓及糖尿病史，無手術(shù)、輸血史及藥物過敏史。
家族、個(gè)人史：無特殊。
查體：T 36.7℃，P 73次/分，R 20次/分，BP 126/57mmHg，BMI22.6kg/m2 皮膚未見瘀斑，無多毛、痤瘡，面色無蒼白，心肺無異常，腹軟無壓痛，肝脾未及腫大，未捫及包塊。
婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道暢，粘膜血污，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)，無壓痛，雙附件未觸及明顯異常。
陰超（2015.1.4）：子宮大小66mm×52mm×60mm，宮腔內(nèi)見寬10mm片狀強(qiáng)回聲帶，內(nèi)隱見大小約11mm×6mm×11mm強(qiáng)回聲光團(tuán)，雙側(cè)附件區(qū)未見異常光團(tuán)及暗區(qū)。
血常規(guī)：Hb118g/l,余正常。
尿HCG陰性。
思考問題：
1、本病例可能的診斷？
2、為明確診斷，下一步如何處理？如果患者有再生育要求，將如何治療？
問題1：本病例可能的診斷？
（1）病例特點(diǎn)：
育齡期女性，不規(guī)則陰道出血1個(gè)月，排除妊娠及宮頸陰道出血，無凝血障礙表現(xiàn)，超聲提示宮腔異常聲像。
（2）診斷：
異常子宮出血：子宮內(nèi)膜息肉？子宮內(nèi)膜增生癥？
（3）鑒別診斷：
①AUB-P
支持點(diǎn)：不規(guī)則陰道出血1個(gè)月，超聲提示宮腔內(nèi)大小約11mm×6mm×11mm強(qiáng)回聲光團(tuán)
不支持點(diǎn)：超聲還提示宮腔內(nèi)宮腔內(nèi)見寬10mm片狀強(qiáng)回聲帶
結(jié)論：需要病理活檢證實(shí)
②AUB-M
支持點(diǎn)：不規(guī)則陰道出血1個(gè)月，超聲提示宮腔內(nèi)宮腔內(nèi)見寬10mm片狀強(qiáng)回聲帶，宮腔內(nèi)大小約11mm×6mm×11mm強(qiáng)回聲光團(tuán)
不支持點(diǎn)：暫無
結(jié)論：需要病理活檢證實(shí)
③AUB-E
支持點(diǎn)：月經(jīng)延長、過多
不支持點(diǎn)：超聲提示宮腔內(nèi)宮腔內(nèi)見寬10mm片狀強(qiáng)回聲帶，宮腔內(nèi)大小約11mm×6mm×11mm強(qiáng)回聲光團(tuán)
結(jié)論：需要病理活檢證實(shí)
問題2：為明確診斷，下一步如何處理？如果患者有再生育要求，將如何治療？
（1）需要完善的檢查：
宮腔鏡加內(nèi)膜活檢明確宮腔病變性質(zhì)，排除惡變。與普通的內(nèi)膜活檢相比，診斷性宮腔鏡更有助于獲得標(biāo)本。CT、MRI、生物標(biāo)記物的診斷價(jià)值證據(jù)不充分，因此不常規(guī)推薦應(yīng)用。本病例宮腔鏡下見子宮內(nèi)膜彌漫性肥厚增生，腺體密集，開口可見，右側(cè)宮角可見15mm×5mm×10mm贅生物，腐敗黃色，表面見粗大異型血管，鏡下診斷：子宮內(nèi)膜不典型增生，子宮內(nèi)膜癌待排。行內(nèi)膜活檢，術(shù)后病理結(jié)果是“復(fù)雜腺瘤型子宮內(nèi)膜增生過長伴灶性不典型增生”。
患者最后診斷：AUB-M
（2）治療方法：
根據(jù)指南：年齡>40歲、無生育要求的AUB-M患者建議行子宮切除術(shù)。
患者若要求再生育，充分向其知情告知疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展到子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)2016年RCOG發(fā)布的《子宮內(nèi)膜增生管理指南》用LNG-IUS或高效孕激素甲羥孕酮250mg qd三個(gè)月后重復(fù)內(nèi)膜活檢，轉(zhuǎn)陰后立即轉(zhuǎn)到生殖中心借助輔助生育技術(shù)盡快妊娠，完成分娩后及時(shí)切除子宮。三個(gè)月不轉(zhuǎn)陰的，可加大高效孕激素劑量，三個(gè)月再復(fù)查，轉(zhuǎn)陰同上處理，仍未轉(zhuǎn)陰建議放棄保留生育功能切除子宮。經(jīng)充分告知溝通，權(quán)衡利弊，本病例患者最終選擇切除子宮。
術(shù)后病理報(bào)告：復(fù)雜腺瘤型子宮內(nèi)膜增生過長伴局灶中度不典型增生。
