頭暈是一種常見(jiàn)的癥狀，每個(gè)年齡段都有發(fā)病:大約15%的美國(guó)成年人描述發(fā)生過(guò)失衡或頭暈問(wèn)題。這是許多急診室就診的原因，頭暈多繼發(fā)于良性疾病(如前庭疾病、偏頭痛、心因性疾病)和嚴(yán)重疾病(如卒中、感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)腫瘤或出血)。
不幸的是平衡障礙往往難以診斷和管理，部分原因是主觀癥狀描述不清和導(dǎo)致平衡障礙的神經(jīng)、心血管、代謝、中毒、前庭和精神疾病的復(fù)雜性。這些癥狀也可能與危及生命的疾病相關(guān)，使診斷檢查具有挑戰(zhàn)性。
這篇文章綜述了一種常見(jiàn)的平衡障礙-良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的最新情況以及如何通過(guò)簡(jiǎn)單的體位變換動(dòng)作將其與其他導(dǎo)致頭暈、眩暈和不平衡的疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。我們還討論如何通過(guò)復(fù)位有效治療BPPV。
頭暈VS眩暈
患者使用術(shù)語(yǔ)頭暈來(lái)描述幾種不同的感覺(jué)，但從醫(yī)學(xué)上講頭暈與眩暈不同。頭暈是對(duì)一個(gè)人在一個(gè)空間內(nèi)感覺(jué)的任何扭曲，而眩暈是一種虛假的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，特別是旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)感。
表1 常見(jiàn)以頭暈為表現(xiàn)疾病的癥狀和時(shí)間
| 疾病 | 癥狀 | 時(shí)間模式 |
良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV） | 頭部或身體運(yùn)動(dòng)引起眩暈 | 發(fā)作性；從幾秒到幾分鐘；重復(fù)運(yùn)動(dòng)后癥狀延遲或癥狀疲勞 |
| 頸性眩暈 | 頭暈，頸部疼痛或頸部姿勢(shì)變化時(shí)失衡或頭暈眼花 | 發(fā)作性；從分鐘到小時(shí) |
| 梅尼埃病 | 眩暈伴有波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳部充盈感和耳鳴 | 自發(fā)性；發(fā)作性；20分鐘至24小時(shí) |
| 前庭神經(jīng)炎 | 不伴聽(tīng)力改變的眩暈發(fā)作，隨后是頭部運(yùn)動(dòng)引起的癥狀 | 突然發(fā)作；1–3天 |
| 迷路炎 | 伴有聽(tīng)力改變的眩暈發(fā)作，隨后伴有頭部運(yùn)動(dòng)引起的癥狀 | 突然發(fā)作；幾天 |
| 聽(tīng)神經(jīng)瘤或前庭神經(jīng)鞘瘤 | 伴有失衡的短暫頭暈；聽(tīng)力癥狀；偶爾出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 | 逐漸開(kāi)始;進(jìn)展和持續(xù) |
| 上半規(guī)管裂 | 自聲過(guò)強(qiáng)；失衡；位置性眩暈以及壓力或聲音引起的眩暈癥狀 | 發(fā)作性；幾秒到幾分鐘 |
| 外淋巴漏 | 壓力或聲音引起的眩暈、失衡癥狀 | 突然發(fā)作；幾秒到幾分鐘 |
| 血管事件（小腦前下動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈卒中） | 前庭危象事件；眩暈伴有聽(tīng)力下降和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，隨后出現(xiàn)頭部運(yùn)動(dòng)引起的癥狀 | 突然發(fā)作；持續(xù)1-3天 |
頭暈和眩暈的常見(jiàn)病因
與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的短暫眩暈發(fā)作
顳骨巖部深處有膜迷路，位于骨迷路內(nèi)(圖1)。膜性迷路充滿液體(內(nèi)淋巴)，并容納耳蝸和前庭結(jié)構(gòu):前半規(guī)管、后半規(guī)管和水平半規(guī)管(也稱為外半規(guī)管)和2個(gè)耳石器官(球囊和橢圓囊)。半規(guī)管感知角度加速度，耳石器官感知線性加速度，為我們?cè)诳臻g中定位、運(yùn)動(dòng)、視線穩(wěn)定和姿勢(shì)控制提供內(nèi)部信息。
3個(gè)半規(guī)管彼此成90度角，因此可以感知各個(gè)方向的旋轉(zhuǎn)。右耳中的3個(gè)半規(guī)管和左耳中的3個(gè)半規(guī)管在功能上是配對(duì)的：
·右水平和左水平
·右前和左后
·右后和左前
BPPV是由于外傷、感染、糖尿病、偏頭痛、骨質(zhì)疏松癥、長(zhǎng)期臥床或衰老等導(dǎo)致游離漂浮耳石從耳石器官脫落所致。脫落的耳石可聚集在半規(guī)管內(nèi)。由于每個(gè)半規(guī)管在空間上的方向不同，脫落的耳石聚集在一個(gè)或多個(gè)半規(guī)管中時(shí)，半規(guī)管會(huì)因位置變化而受到刺激引起眩暈和眼震。
大多數(shù)BPPV病例是特發(fā)性的，由頭部外傷引起的，但也可能是其他前庭疾病（如梅尼埃病、迷路炎）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缙^痛、多發(fā)性硬化癥）的引起。
診斷
眼震由眼球的擺動(dòng)組成，可以是水平的(向側(cè)面和向后)，扭轉(zhuǎn)的(本質(zhì)上是旋轉(zhuǎn)的)，或垂直的(向上或向下和向后)或三者的一些或全部的組合。眼球運(yùn)動(dòng)的方向和特征與受刺激的半規(guī)管相對(duì)應(yīng)(表2)。癥狀短暫，時(shí)間通常持續(xù)小于60秒。
表2 基于半規(guī)管受累的眼球震顫模式觀察
| 刺激手法 | 眼震方向 | 受累半規(guī)管 |
| Dix Hallpike | 從受影響一側(cè)和上 | 后半規(guī)管 |
| Dix Hallpike | 從受影響一側(cè)和下 | 前半規(guī)管 |
仰臥翻滾，右耳向下（向地） 仰臥翻滾，左耳向下（向地） | 右（向地性） 左（向地性） | 水平半規(guī)管。頭轉(zhuǎn)方向引起強(qiáng)烈眼震提示那側(cè)水平半規(guī)管受累 |
仰臥翻滾，右耳向下（向地） 仰臥翻滾，左耳向下（向地） | 右（背地性） 左（背地性） | 水平半規(guī)管。頭轉(zhuǎn)方向引起較弱的眼震提示那側(cè)水平半規(guī)管受累 |
Dix-Hallpike試驗(yàn)
影響垂直半規(guī)管（即后半規(guī)管和前半規(guī)管）的BPPV可以通過(guò)執(zhí)行Dix-Hallpike手法進(jìn)行診斷。這包括患者頭部旋轉(zhuǎn)45°時(shí)的兩個(gè)位置變化（坐姿到仰臥及仰臥到坐姿）（圖2）。當(dāng)患者從坐位移至仰臥位時(shí)，臨床醫(yī)生可觀察到耳石刺激半規(guī)管興奮性眼動(dòng)模式，水平眼球震顫朝向受累的耳朵以及以下任一情況：
·向上（如果耳石位于后半規(guī)管內(nèi)）
·向下（如果耳石位于前半規(guī)管內(nèi)）
圖2.Dix-Hallpike手法檢查后半規(guī)管或前半規(guī)管BPPV。如果懷疑耳石位于右耳，患者坐直，頭部向右旋轉(zhuǎn)45°；如果懷疑耳石位于左耳，患者將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。然后醫(yī)生迅速將患者移至頭懸仰臥位，檢查眼震的跡象，患者描述任何癥狀（如頭暈、眩暈）。60秒后，頭部轉(zhuǎn)到45°角不變，患者恢復(fù)坐位，臨床醫(yī)生再次觀察癥狀和體征。在檢查過(guò)程中，右后半規(guī)管內(nèi)的耳石運(yùn)動(dòng)（右下圖）會(huì)引起興奮性反應(yīng)刺激即眼震，如右上圖中箭頭所示。
·向下（后半規(guī)管）
·向上（前半規(guī)管）
然后重復(fù)此操作，將患者的頭轉(zhuǎn)向另一個(gè)方向，即評(píng)估左右兩側(cè)。
仰臥翻滾試驗(yàn)
圖3：仰臥翻滾檢查水平半規(guī)管BPPV。（A） 當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)，臨床醫(yī)生迅速將患者的頭部向右旋轉(zhuǎn)，評(píng)估水平眼震和患者癥狀。（B） 30到60秒后，臨床醫(yī)生迅速將患者的頭部向左旋轉(zhuǎn)，再次觀察水平眼震和癥狀。眼震的方向（即向地性與背地性）隨頭部運(yùn)動(dòng)的變化提示所累計(jì)的水平半規(guī)管（表2）。
有疑問(wèn)時(shí)參考
最近的臨床實(shí)踐指南概述，當(dāng)患者描述癥狀和在體位變化期間觀察到相應(yīng)眼震模式就可以做出正確的BPPV診斷。然而可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。當(dāng)根據(jù)病史強(qiáng)烈懷疑BPPV，但Dix Hallpike和仰臥翻滾試驗(yàn)均為陰性時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)介至前庭治療師或前庭聽(tīng)力學(xué)家進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。
復(fù)位治療
一旦確診BPPV，將基于受累的半規(guī)管進(jìn)行復(fù)位治療。這包括臨床醫(yī)生引導(dǎo)的一系列頭部和身體運(yùn)動(dòng)以在重力的幫助下將耳石移出半規(guī)管并移回橢圓囊。這個(gè)過(guò)程很簡(jiǎn)單，可以在能完全后仰的標(biāo)準(zhǔn)檢查椅上或床上進(jìn)行。復(fù)位治療通常可以提供暫時(shí)和持久的緩解。在幾項(xiàng)研究中有效性從76%-93%不等。
1992年Epley描述了一系列頭部和身體運(yùn)動(dòng)，將耳石移出垂直半規(guī)管(即后半規(guī)管和前半規(guī)管)。該復(fù)位操作簡(jiǎn)單，但需要注意的是保持患者在整個(gè)復(fù)位過(guò)程中頭部和身體處于正確的位置(圖4)。此外在復(fù)位的每個(gè)階段都應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的眼睛，以觀察眼震的模式，這應(yīng)與在Dix-Hallpike或仰臥翻滾試驗(yàn)中觀察到的一致。一致的眼震模式確保臨床醫(yī)生沒(méi)有將耳石移到其他半規(guī)管而是耳石器官。
Semont復(fù)位，Epley有效替代復(fù)位方法
圖5.Semont手法，一種治療后半規(guī)管和前半規(guī)管BPPV的替代方法。1.患者于床上坐姿，并將頭部與患側(cè)耳朵成45°角。2.患者快速向患側(cè)側(cè)躺，鼻子朝向天花板。3.患者快速健側(cè)側(cè)躺，頭部與患者耳朵成45°角不變，變化位置后鼻子朝向地面。然后幫助患者坐起，頭部與患者耳朵成45°角不變。注：步驟1中描述的頭部位置用于后半規(guī)管BPPV。如果前半規(guī)管受到影響，患者應(yīng)將頭部轉(zhuǎn)向疑似垂直半規(guī)管BPPV的患側(cè)45度。
水平半規(guī)管BPPV的 log roll 復(fù)位
如上所述正確診斷水平半規(guī)管BPPV的患側(cè)需要在仰臥滾搖試驗(yàn)中仔細(xì)檢查眼震模式(向地與背地)。
向地性水平半規(guī)管BPPV比背地性水平半規(guī)管更常見(jiàn)。通常聽(tīng)患者描述他們的癥狀并觀察眼球震顫模式有助于確定哪一側(cè)受到影響，應(yīng)該怎么治療。轉(zhuǎn)介到前庭專家治療是合理的，確?；紓?cè)及給與正確治療。此外方向改變水平眼震可見(jiàn)于許多其他疾病，在這些情況下應(yīng)進(jìn)行徹底的評(píng)估以排除其他疾病(見(jiàn)下面的BPPV治療路徑)。
圖6：Log滾動(dòng)(360度)復(fù)位治療水平半規(guī)管BPPV。1.患者于仰臥位，將其頭部朝向患側(cè)轉(zhuǎn)90°。2.接下來(lái)將患者頭部轉(zhuǎn)回中心，頭部抬高30°。3.將患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°。4.將患者移至伏臥位，肘部彎曲支撐。注意：有時(shí)治療可以在這個(gè)位置結(jié)束（稱為270°復(fù)位）。5.最后幫助患者繼續(xù)翻轉(zhuǎn)至仰臥位，完成一個(gè)完整的360度旋轉(zhuǎn)。
判斷患者持續(xù)幾秒到幾分鐘頭暈或眩暈癥狀是否隨著體位變化而變化。如果患者有急性神經(jīng)系統(tǒng)或心血管癥狀，考慮進(jìn)一步檢查排除卒中或心血管疾病。
記錄包括血壓在內(nèi)的生命體征。
檢查患者使用的藥物。
進(jìn)行顱神經(jīng)檢查；檢查是否有眼震或眼球運(yùn)動(dòng)障礙。
進(jìn)行Dix Hallpike和仰臥翻滾試驗(yàn)。如果這些動(dòng)作引起癥狀和眼震，考慮BPPV治療(表3)或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)介給前庭物理治療師或前庭聽(tīng)力學(xué)家進(jìn)行復(fù)位治療。
表3 基于耳石位置的BPPV治療策略
| 位置 | 治療手法 |
| 后半規(guī)管 | Epley or Semont |
| 前半規(guī)管 | Epley or Semont |
| 水平半規(guī)管（向地性眼震） | Log roll (360°) |
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