在中國卒中學(xué)會(huì)第八屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國際腦血管病會(huì)議期間。丁香園神經(jīng)時(shí)間特別邀請(qǐng)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)徐安定教授就「替奈普酶的應(yīng)用和研究現(xiàn)狀」進(jìn)行了采訪。
Q1：替奈普酶溶栓治療的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀是怎樣的？ 
徐安定教授：替奈普酶作為急性腦梗死的新一代溶栓藥物，引起了廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者以及研究者的濃厚興趣。作為急性腦梗死的新一代溶栓藥物，理論上應(yīng)該更具有優(yōu)勢(shì)。
目前它已經(jīng)在急性心肌梗死領(lǐng)域中獲得批準(zhǔn)并在臨床中使用，但是在急性腦梗死的應(yīng)用中還沒有獲得真正的批準(zhǔn)。替奈普酶在腦梗死的治療中也開展了相關(guān)的研究，其中中國開展的替奈普酶在腦梗死的治療方面的溶栓研究，幾乎是和國際同步的。
既往國際上一直在探討不同劑量的替奈普酶在腦梗死人群中的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)：過高的劑量，比如 0.4 mg/kg 的劑量，可能會(huì)引起出血的增加；相對(duì)來說，0.25 mg/kg 的劑量是安全和有效的。
國際上很多相關(guān)研究，大多都是因?yàn)榘踩缘膯栴}，并沒有獲得陽性的研究結(jié)果。雖然有些橋接的研究已顯示，替奈普酶可能有比 rt-PA 有更好的療效，但是一直缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究。
在今年的 ESOC 會(huì)議中，一項(xiàng)同步發(fā)表在柳葉刀雜志的全球第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照的 AcT 研究發(fā)現(xiàn)：替奈普酶 0.25 mg/kg，不比 rt-PA 的治療效果差，而且應(yīng)用起來也是安全的。
但是 AcT 研究依然是有局限性的，它是一項(xiàng)非雙盲的開放研究，沒有進(jìn)行嚴(yán)格的雙盲，所以我們也期待有一項(xiàng)更高質(zhì)量的雙盲研究來證實(shí)該藥物的有效性和安全性，最終為腦梗死的溶栓治療產(chǎn)生更好的藥物。
Q2：替奈普酶溶栓治療，目前值得期待的研究和下一步應(yīng)用前景是什么？
徐安定教授：值得跟大家分享的是，我國著名的腦血管病專家，天壇醫(yī)院院長(zhǎng)王擁軍教授及其團(tuán)隊(duì)，前期開展了 TASTE 的 I 期研究，在 I 期研究中使用了國產(chǎn)的替奈普酶，顯示出了良好的安全性和初步的有效性。
目前 TASTE III 期研究已經(jīng)完成，它的結(jié)果也即將正式的發(fā)表和對(duì)外公布。非常期待王擁軍教授的這又一重磅級(jí)的研究。如果這個(gè)研究是一個(gè)陽性結(jié)果，預(yù)計(jì)將改變?nèi)蚝椭袊哪X血管病指南。
目前還有一個(gè)值得期待的研究是由上海華山醫(yī)院的董強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)發(fā)起的，這項(xiàng)研究應(yīng)用了同樣劑量的替奈普酶，進(jìn)一步擴(kuò)大了時(shí)間窗，觀察在發(fā)病 4.5 小時(shí)到 24 小時(shí)內(nèi)，通過影像學(xué)篩查符合條件的病人，確定是否應(yīng)用替奈普酶，應(yīng)用后是否安全有效。該研究目前也在進(jìn)行之中，希望有好的結(jié)果，我們拭目以待。
Q3：目前替奈普酶在我國急性腦梗死溶栓屬于超說明書用藥，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意什么？
徐安定教授：作為一個(gè)還沒有獲得明確適應(yīng)證的藥物，尤其在 AcT 結(jié)果之前，我們并不主張其在臨床實(shí)際中應(yīng)用。
目前通過 AcT 研究可以發(fā)現(xiàn)替奈普酶的療效并不亞于 rt-PA，它的優(yōu)點(diǎn)是使用更加方便，所以臨床是可以嘗試使用的，但是一定要獲得病人或者是病人的直系家屬的充分知情同意。
目前替奈普酶只能作為一種探索性使用的藥物，還不能大范圍的去推廣。我們期待王擁軍教授的研究結(jié)果發(fā)表之后，能逐漸向外推廣。同時(shí)也希望相關(guān)的政府主管部門在獲得相應(yīng)的結(jié)果之后，能夠批準(zhǔn)替奈普酶在急性腦梗死的應(yīng)用，這樣會(huì)為我們的醫(yī)務(wù)人員的治療保駕護(hù)航，這樣大家就可以放心應(yīng)用了。
Q4：小卒中目前是否可以實(shí)施溶栓治療？
徐安定教授：小卒中在專業(yè)領(lǐng)域叫「輕型卒中」，即「minor stroke」。其實(shí)對(duì)于這種「輕型卒中」或者是「minor stroke」，全世界并沒有完全統(tǒng)一的定義。通常認(rèn)為是梗死比較小，或者 NIHSS 評(píng)分比較低（低于 3 分或者低于 5 分），目前應(yīng)用較多是低于 5 分的病人。
對(duì)于小卒中的病人到底該不該去溶栓？到目前為止，我們并沒有獲得很充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證明這類人群溶栓之后是否安全有效。雖然有眾多的小型觀察性研究或者單中心的研究認(rèn)為輕型卒中進(jìn)行溶栓是安全是有效的，但是第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照的研究依然還是陰性結(jié)果。
所以在這個(gè)過程中，我們要充分考慮所謂的輕型卒中到底是怎樣的概念。比如是在 5 分以下，那么是在 4～5 分，還是在 0～1 分，在經(jīng)典的溶栓研究中應(yīng)該是非常明確的。對(duì)于在 0～1 分的病人，真正從溶栓中的獲益是不多的。
另外，個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于輕型卒中病人，需要進(jìn)一步評(píng)估出現(xiàn)早期惡化的概率到底有多高，如果合并明確的大動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，即使是輕型卒中，依然有可能從靜脈溶栓中獲益。
所以，臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中面對(duì)輕型卒中病人，應(yīng)該結(jié)合病人不同的特點(diǎn)以及目前所獲得的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，按照病人的意愿，在充分知情的情況下謹(jǐn)慎的去開展溶栓治療，而不是盲目的一概不溶栓或者都進(jìn)行溶栓治療。
當(dāng)然也希望更多的臨床醫(yī)生將輕型卒中病例收集起來，為進(jìn)一步的進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究打下基礎(chǔ)。
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