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單位：山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南婦幼保健院

病歷簡(jiǎn)介

患者張某，女，47歲，初診2019年3月20日

主訴：停經(jīng)3 月

現(xiàn)病史：患者15歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，5-7/26-30天，量中，無(wú)痛經(jīng)。LMP2018年-12月-10日，PMP2018年-11月-14日。無(wú)不適。

既往史：健康，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)血栓病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。每年定期檢查宮頸TCT及乳腺彩超，均無(wú)異常。

生育史：G2P1L1，20年前順娩一女，健康。

家族史：母親7年前患乳腺癌，手術(shù)切除患側(cè)乳腺，服藥物治療5年，藥物名稱及劑量不詳，已經(jīng)停止服藥。母親每年定期體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。余無(wú)特殊。

體格檢查：P：70次/分，BP：112/68 mmHg，身高：160cm，體重：59kg，BMI 23。

精神正常，余無(wú)特殊，雙側(cè)乳腺未觸及包塊。

婦科檢查：

外陰：已產(chǎn)式，粘膜彈性好

陰道：通暢，粘膜未見(jiàn)異常，白帶量中等，白色

宮頸：光滑

宮體：前位，略大

雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常

就診當(dāng)日輔助檢查結(jié)果：

陰道B超：子宮前位，宮體大小58*55*48mm³，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲不均，見(jiàn)20*19*14mm³、21*18*16mm³兩個(gè)低回聲，子宮內(nèi)膜厚度約10mm，左卵巢大小約22*16mm²。右卵巢內(nèi)見(jiàn)大小約32*26mm²無(wú)回聲，超聲診斷為子宮肌瘤，右卵巢囊腫。

生殖激素：血HCG(-)，F(xiàn)SH:15mIU/ml，LH:8.78mIU/ml，E₂:107pg/ml，PRL:10.78ng/ml，T: 39.36ng/dl，P：0.29ng/ml。    

血常規(guī)：正常

治療經(jīng)過(guò)：給予地屈孕酮10mg bid*10天治療，停藥后來(lái)月經(jīng)，經(jīng)量中等，7天干凈。建議患者測(cè)量基礎(chǔ)體溫，患者表示太麻煩堅(jiān)持不了，此后每次月經(jīng)第14天服用地屈孕酮10mg bid*10天治療3個(gè)月，每次均有撤退性出血，出血量有逐漸減少趨勢(shì)。第二次服用地屈孕酮撤血后亦即月經(jīng)第12天復(fù)查B超，子宮內(nèi)膜7mm,右側(cè)卵巢囊腫消失，雙側(cè)卵巢均未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育?；颊叻萌齻€(gè)周期地屈孕酮后停藥觀察一個(gè)月，自行來(lái)月經(jīng)一次，量中等，持續(xù)6天干凈。

2019年9月18日，因又停經(jīng)50 天來(lái)我院就診，B超檢查示子宮內(nèi)膜8mm,雙側(cè)卵巢無(wú)增大卵泡，再次予以地屈孕酮治療一個(gè)療程，停藥后少量撤血，5天后干凈?；颊咦襻t(yī)囑定期使用地屈孕酮調(diào)經(jīng)，在第二個(gè)周期停藥2周后仍然沒(méi)有撤血，并且出現(xiàn)潮熱出汗，睡眠差等癥狀，自認(rèn)為患更年期綜合征，自行服用大豆異黃酮、六味地黃丸1個(gè)月癥狀無(wú)明顯減輕，2020年1月10日再次來(lái)我院就診。

當(dāng)日（2020年1月10日）化驗(yàn)檢查：陰道B超：子宮前位，宮體大小57*56*49mm³，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲不均，見(jiàn)21*19*15mm³、20*18*17mm³兩個(gè)低回聲，子宮內(nèi)膜厚度約5mm，左卵巢大小約20*16mm²,右卵巢19*17mm²，超聲診斷為子宮肌瘤，雙側(cè)乳腺B超無(wú)異常。

生殖激素：血HCG(-)，F(xiàn)SH:56.79mIU/ml，LH:39.86mIU/ml，E₂:45pg/ml,PRL:13.07ng/ml，T: 43.72ng/dl，P：0.19ng/ml。

血糖、血脂、肝功檢查無(wú)異常。

診治體會(huì)

1.圍絕經(jīng)期的生理變化及月經(jīng)管理：圍絕經(jīng)期女性卵巢功能出現(xiàn)衰退，但是卵巢仍有卵泡發(fā)育，可以表現(xiàn)為排卵不規(guī)律、稀發(fā)排卵、無(wú)排卵，此時(shí)生殖激素分泌不穩(wěn)定，激素測(cè)定結(jié)果波動(dòng)非常大，會(huì)出現(xiàn)多種形式、各種表現(xiàn)，需要具體分析。此患者停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，有卵泡發(fā)育長(zhǎng)大，但是卵泡并沒(méi)有正常排出，所以雌激素水平較高，孕激素低，在單一的雌激素刺激下子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)至10mm厚，無(wú)因激素撤退降低而月經(jīng)來(lái)潮。B超顯示有卵巢囊腫，考慮為接近成熟的卵泡不破裂，繼續(xù)生長(zhǎng)或退化中囊液增多形成的卵泡囊腫，這在絕經(jīng)過(guò)渡期常常多見(jiàn)，一般直徑為1-3cm大小，一般超聲表現(xiàn)為一側(cè)卵巢探及一圓形或類圓形囊性暗區(qū)，壁薄光滑，內(nèi)透聲好，大多數(shù)在1個(gè)月左右自行消失。當(dāng)子宮內(nèi)膜在單純雌激素?zé)o孕激素對(duì)抗的作用下增厚到一定程度，當(dāng)雌激素出現(xiàn)波動(dòng)性降低，容易發(fā)生不規(guī)則脫落，會(huì)引起出血量過(guò)多、持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而單一的雌激素作用時(shí)間長(zhǎng)了容易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變。為預(yù)防這些情況，所以給予地屈孕酮10mg bid*10天治療，使其內(nèi)膜在孕激素作用下轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜，停藥后撤退性出血。因?yàn)榛颊咛幱诮^經(jīng)過(guò)渡期，有時(shí)仍有可能會(huì)有卵泡發(fā)育和排卵，所以建議患者來(lái)月經(jīng)后測(cè)BBT以精準(zhǔn)制定治療方案。但患者拒絕，所以定期給予地屈孕酮撤血，在長(zhǎng)期孕激素管理時(shí)，地屈孕酮可充分轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，預(yù)防不規(guī)則出血，與其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓風(fēng)險(xiǎn)。囑其有不規(guī)則非預(yù)期性出血時(shí)及時(shí)就診?；颊咄Ｋ幒笥凶匀辉陆?jīng)一次，但是這次月經(jīng)不一定是有排卵的月經(jīng)，有可能是單一雌激素降低后產(chǎn)生的一次撤退性出血。

2.關(guān)于絕經(jīng)過(guò)渡期MHT：國(guó)外有研究顯示月經(jīng)周期延長(zhǎng)超過(guò)40 天，則多在1-2年內(nèi)絕經(jīng)。此患者在月經(jīng)異常后1年左右，使用地屈孕酮后無(wú)撤血，說(shuō)明體內(nèi)已缺乏雌激素，出現(xiàn)雌激素減少相關(guān)潮熱出汗、失眠等不適癥狀，復(fù)查性激素結(jié)果也證實(shí)已達(dá)到絕經(jīng)水平。使用植物雌激素和中成藥治療效果欠佳，按照《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南（2018）》，植物雌激素的安全性和有效性尚不能確定，不推薦使用?；颊哂薪^經(jīng)相關(guān)不適癥狀，存在MHT治療指征，但是患者因?yàn)槟赣H有乳腺癌家族史，自己有子宮肌瘤，對(duì)MHT有顧慮，按照《中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南（2018）》，絕經(jīng)過(guò)渡期女性MHT用于緩解血管舒縮癥狀受益/風(fēng)險(xiǎn)比最高，有子宮的女性在補(bǔ)充雌激素時(shí)，需加用足療程孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜。患者患子宮肌瘤，但是肌瘤直徑小于3厘米，安全性較高，就肌瘤而言，雌激素口服比經(jīng)皮更安全。患者母親有乳腺癌家族史，指南明確指出MHT不會(huì)進(jìn)一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，MHT引起的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很小，治療結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低。乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與雌激素治療中添加的合成孕激素有關(guān)。天然孕激素優(yōu)化了對(duì)代謝和乳腺的影響。微粒化黃體酮或地屈孕酮導(dǎo)致乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可能更低。而服用地屈孕酮沒(méi)有頭暈、嗜睡等副反應(yīng)。雌激素缺乏后盡早開(kāi)始MHT可使女性獲得雌激素對(duì)心血管和認(rèn)知的保護(hù)，另外還能防治骨質(zhì)疏松、預(yù)防肌少癥等益處。給患者宣教后，患者同意接受MHT，并且希望能正?！皝?lái)月經(jīng)”，綜合考慮藥物服用的方便性，予以1/10規(guī)格的雌二醇/雌二醇地屈孕酮片服用一個(gè)周期，撤血后復(fù)查潮熱出汗癥狀消失，失眠癥狀有明顯改善，有輕微乳腺脹痛，能忍受。囑其繼續(xù)用藥三個(gè)月時(shí)再隨訪一次。

引用文獻(xiàn)

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[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組.中國(guó)絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南（2018）.中華婦產(chǎn)科雜志,2018,53(6):396-401.