（一）RAS系統(tǒng)概述
一、系統(tǒng)構(gòu)成
腎素、 血管緊張素原、 血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、 血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、 血管緊張素受體亞型1(AT1)、 血管緊張素受體亞型受體2(AT2)、 緩激肽、 緩激肽受體、 醛固酮。
二、RAS作用機(jī)制
三、藥物作用機(jī)制
藥物主要通過抑制 腎素、抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、抑制血管緊張素受體 而發(fā)揮作用
1、腎素
（1）作用：使血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ
（2）增多機(jī)制
①交感N興奮→興奮球旁細(xì)胞β?受體→腎素釋放增加
②腎內(nèi)壓力感受器→當(dāng)腎動(dòng)脈灌注壓<85mmHg時(shí)興奮→腎素釋放增加
③致密斑→鈉離子濃度降低時(shí)激活→腎素釋放增加
④AngⅡ升高反饋抑制腎素分泌
2、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶ACE
（1）作用：
①使AngⅠ→AngⅡ
②降解緩激肽、P物質(zhì)、內(nèi)啡肽
（2）分類、分布
①分為細(xì)胞型、血漿型
②主要細(xì)胞型發(fā)揮作用，且主要在肺血管內(nèi)皮細(xì)胞
3、AT?
（1）興奮血管平滑肌AT?→收縮血管
（2）興奮腎上腺髓質(zhì)AT?→兒茶酚胺釋放
（3）激活腎上腺皮質(zhì)AT?→醛固酮釋放→鈉水潴留
（4）興奮交感N突觸前膜AT?→NE釋放
(二)ACE抑制藥
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一、化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類
ACE有兩個(gè)活性位點(diǎn)，抑制藥結(jié)合ACE的含Zn2+的位點(diǎn)→活性消失
1、—SH：卡托普利
2、—COOH：依那普利
3、—POO：福辛普利
藥物多為前體藥，比如—COOR、—POOR，需要在體內(nèi)水解為羧基、磷酸基才能發(fā)揮效應(yīng)
二、藥理作用
1、★抑制AngⅡ生成
2、★抑制緩激肽活性
3、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞
4、抗心肌缺血與心肌保護(hù)
5、增敏胰島素受體
三、臨床應(yīng)用
1、治療高血壓
（1）輕中度高血壓只用ACE抑制藥即可。與利尿藥合用效果大于只增加劑量
（2）腎血管性高血壓——特別有效。
（3）保護(hù)心腦腎，減輕心肌肥厚，逆轉(zhuǎn)重構(gòu)。
（4）對伴心衰、糖尿病、腎病患者——首選藥
2、治療充血性心力衰竭與心肌梗死
（1）降低心衰患者死亡率、改善預(yù)后、延長壽命，效果好于其他，大進(jìn)步。
（2）降低心肌梗死并發(fā)心衰的病死率，改善器官灌流。
3、治療糖尿病性腎病和其他腎病
（1）對Ⅰ、Ⅱ型糖尿病性腎病：無論有無高血壓，都能改善和阻止腎功能惡化。
（2）高血壓、腎小球病變、間質(zhì)性腎炎引起的腎功能障礙：能減輕蛋白尿。
上述腎臟保護(hù)作用是舒張腎出球小動(dòng)脈的結(jié)果。但其加重腎動(dòng)脈阻塞或腎動(dòng)脈硬化造成雙側(cè)腎血管病的腎功能損傷
四、不良反應(yīng)
1、一般反應(yīng)
（1）消化系統(tǒng)：惡心、腹瀉
（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、疲倦
2、首劑低血壓
卡托普利（口服吸收快、生物利用度高）
3、咳嗽
無痰干咳（被迫停藥），偶有痙攣性呼吸困難。（用色甘酸二鈉吸入）。
4、高血鉀
醛固酮分泌減少所致。
5、低血糖
增強(qiáng)對胰島素敏感性所致。
6、加重腎功能損傷：？
指腎動(dòng)脈阻塞或腎動(dòng)脈硬化造成雙側(cè)腎血管病者。
舒張出球小動(dòng)脈，降低腎灌注壓所致。？
7、對胎兒和乳兒的影響
8、血管神經(jīng)性水腫
與緩激肽有關(guān)，用藥第一個(gè)月發(fā)生，需停藥。
9、味覺障礙、皮疹、白細(xì)胞缺乏（含巰基結(jié)構(gòu)）
★卡托普利★
一、藥理作用
1、降壓
2、清除自由基→心肌缺血再灌注損傷的防治。
二、體內(nèi)過程
1、餐前1h服用（受食物影響），藥后1h高峰。
2、血漿蛋白結(jié)合率30%、t1/2為2h、40-50%原型腎排泄。
三、臨床應(yīng)用
1、高血壓
2、充血性心力衰竭：有效、安全，降低病死率。
3、心肌梗死：減輕缺血再灌注損傷和其引起的心律失常，降低病死率。
4、糖尿病性腎病：FDA唯一批準(zhǔn)用于該病的ACE抑制藥，療效肯定。
四、不良反應(yīng)
1、咳嗽等如前述。
2、青霉胺樣反應(yīng)
3、雙腎動(dòng)脈狹窄者禁用。
（三）AT?受體阻斷藥
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一、藥物及特點(diǎn)
1、非肽類，有高選擇性、親和力強(qiáng)、作用持久。
2、氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、依普沙坦、替米沙坦
3、與ACE抑制藥相比，作用專一
二、作用機(jī)制
1、AT1-R被阻斷→ 反饋性血漿腎素↑→AngⅡ濃度↑→激活A(yù)T2R→NO釋放↑→舒張血管、降壓、抑制心血管重構(gòu)。
2、醛固酮↓→水鈉排出增多
三、藥理作用及臨床應(yīng)用
1、降壓治療高血壓、減輕心臟后負(fù)荷治療心力衰竭。
2、 阻止心血管細(xì)胞肥大防治心血管重構(gòu)。
★氯沙坦★
一、藥理作用
1、腎臟：
（1）拮抗AngⅡ?qū)θ肭?、出球小?dòng)脈的收縮作用。
（2）促進(jìn)尿酸排泄
2、心臟：抑制左室肥厚和血管壁增厚
二、體內(nèi)過程
1、口服3-4h高峰，代謝物EXP3174，
2、t1/2為6-9h，不易入腦，肝代謝。
三、臨床應(yīng)用
1、高血壓
四、不良反應(yīng)
1、不良反應(yīng)少，眩暈。
2、哺乳婦、孕婦、腎動(dòng)脈狹窄禁用
3、低血壓、嚴(yán)重腎功不全、肝病患者慎用。
4、避免與補(bǔ)鉀或留鉀利尿藥合用。
