歐陽锜
辨證理論方法研究專家歐陽锜锜
朱克儉歐陽劍紅整理
編者：歐陽锜，湖南衡南縣人，湖南省中醫(yī)藥研究院研究員，著名中醫(yī)內(nèi)科學家，中醫(yī)辨證理論方法研究專家。歷任衡南縣中醫(yī)院院長，湖南省中醫(yī)藥研究所代所長，中華全國中醫(yī)學會常務理事，湖南省第六屆人大常委會委員。歐陽氏15歲隨其伯父歐陽履欽學中醫(yī)，履欽先生為湘南名醫(yī)，藏書豐富，勤于著述，對從學要求甚嚴，歐陽氏從小受其熏陶，養(yǎng)成嚴謹治學風尚。畢生從事中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)辨證理論方法研究，出版學術專著有《內(nèi)科辨證學》、《傷寒金匱淺釋》、《中醫(yī)內(nèi)科證治概要》、《證治概要》、《雜病原旨》等。承擔衛(wèi)生部重點科研項目“中醫(yī)病名診斷規(guī)范化研究”，主持完成“湖南省中成藥開發(fā)遠景規(guī)劃研究”。
本文重點介紹歐陽氏在學術上，建立三綱鼎足互為綱目的辨證體系的成就。臨證特色則論述歐陽氏臨床病證結合的思想方法，和辨別疑難雜證三大關鍵及其運用，并從八個疑難病例評析予以進一步印證。醫(yī)論醫(yī)話所言及的“求衡論”、“常變論”乃是他研究多年的心血，曾以“求衡是中醫(yī)臨床思維的核心”和“氣的理論探討”等專題分別在泰國、日本等地進行學術交流，受到國內(nèi)外專家的高度評價。
總之，歐陽氏畢身在中醫(yī)內(nèi)科領域的疑難雜病的研治有重要突破，尤其在辨證理論方法研究上成績更為突出，細閱全文后學之人定會從中受到很大啟迪。
在復雜的事物的發(fā)展過程中，有許多的矛盾存在，其中必有一個是主要的矛盾，由于它的存在，規(guī)定或影響著其他矛盾的存在和發(fā)展。
———《毛澤東選集·矛盾論》絕馳騖利名之心，專博施救援之志。
———《醫(yī)說》歐陽，字子玉，男，漢族，1923年9月29日出生于湖南省衡南縣。湖南省中醫(yī)藥研究院研究員，全國著名中醫(yī)內(nèi)科專家和中醫(yī)辨證理論方法研究專家。
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15歲時，歐陽氏隨其伯父歐陽履欽學中醫(yī)，甫學成，履欽先生外出任教，鄉(xiāng)里患病者就醫(yī)，經(jīng)歐陽氏醫(yī)治，多能獲效，且不分貧富、不計遠近，有求必應，求醫(yī)者逐日增多。履欽先生為湘南名醫(yī)，藏書甚豐、勤于著述，對從學要求甚嚴，常謂“行醫(yī)非學醫(yī)之終止，乃學醫(yī)之繼續(xù)”。歐陽氏從小受其熏陶，行醫(yī)以后仍不忘讀書，故學與術與日俱增。22歲即參加原考試院中醫(yī)師考核合格，當時已將讀書臨床心得整理為《內(nèi)科辨證學》，送原中央國醫(yī)館審閱，焦易堂館長為之題詞，稱“臨床必讀”。
建國初期，歐陽氏由湘南行署推選為出席全國第一屆中醫(yī)會議的代表，受到黨的中醫(yī)政策的鼓舞，更加熱受中醫(yī)。1953年起，先后任衡南縣中醫(yī)院院長，衡陽地區(qū)中醫(yī)進修班專職教師，湖南省中醫(yī)藥研究所文獻研究室主任、臨床研究室副主任、代所長，曾被推選為省第四屆政協(xié)委員（兼政協(xié)醫(yī)衛(wèi)組副組長）、省第六屆人大常委會委員、中華全國中醫(yī)學會常務理事及中醫(yī)基礎理論研究會副主任委員、省中醫(yī)學會副會長、省醫(yī)學辯證法學會主任委員、省科技專家顧問委員會委員（兼醫(yī)衛(wèi)組副組長）等。
《內(nèi)科辨證學》于1951年在上海《新中醫(yī)藥》雜志全文發(fā)表后，得到中醫(yī)界的贊許。自此，歐陽氏遂確定以“辨證的理論方法”為其研究方向。他通過長期的醫(yī)療實踐，總結出治療神經(jīng)衰弱、煩躁失眠的桑椹養(yǎng)肝湯；治療慢性膽囊炎、膽石癥的消積二金散；治療咽喉炎的清音利咽片；治療晚期癌癥的消癌止痛膏；治療慢性風濕病的通絡熄風湯；治療前列腺炎的小薊分清飲；治療乳腺增生病的疏肝散結湯等等，都本著病證結合的用藥原則，提出每個方的適應證和禁忌證，便于推廣應用。疏肝散結湯已批準為新藥“乳核內(nèi)消液”投產(chǎn)，不但深受患者歡迎，并在繼續(xù)進行預防乳腺增生病惡變的研究。他在全國中醫(yī)期刊上發(fā)表過不少文章，介紹某些病辨證分型、分期的治療經(jīng)驗，使讀者能學以致用。70年代，他開始中醫(yī)藥防治腫瘤的研究，通過研究，他發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者舌苔變化與病情轉(zhuǎn)變的關系，主張解毒養(yǎng)陰以防止舌苔花剝光剝引致病情惡化，對部分晚期癌癥病人起到了減輕痛苦、延長壽命的作用。并提出白血病、鼻咽癌、胃癌等以舌苔變化為主要指標的統(tǒng)一辨證用藥方案，均為全國有關腫瘤會議所采用。
因醫(yī)療和教學之需要，繼《內(nèi)科辨證學》之后，歐陽氏又先后撰寫出版了《傷寒金匱淺釋》、《中醫(yī)內(nèi)科證治概要》、《證治概要》、《雜病原旨》等書?！秱贰督饏T》是中醫(yī)的經(jīng)典。50年代，歐陽氏在中醫(yī)進修教學中就對二書作了全面探討?！秱饏T淺釋》用簡明淺近的語句和現(xiàn)代的學理，逐條加以整理注釋，并在每段或每篇之后，根據(jù)辨證論治的精神把篇段的含義、治療作了扼要的分析、比較和總結。教學實踐證明，《淺釋》確有助于對《傷寒》《金匱》二書的全面領會。為便于掌握辨證的理論方法，《中醫(yī)內(nèi)科證治概要》詳細敘述了每一癥狀的發(fā)病機制，再分別敘述每一證候的主要癥狀（含舌苔脈象）及與其他類似癥狀的鑒別，從而指出各證的辨證要點及處方用藥。由于本書綜合歸納得條理分明，既有助于提高中醫(yī)理論，也便于臨床參考運用。在60年代西醫(yī)學習中醫(yī)高潮時，深受中醫(yī)、中西醫(yī)結合工作者的歡迎?！秱饏T淺釋》1980年在香港宏業(yè)書局再版?！吨嗅t(yī)內(nèi)科證治概要》經(jīng)日本東京創(chuàng)醫(yī)會學術部譯成日文，1967年出版，1976年再版，日本幾所講習所已作為教材使用。為輔導《金匱》專業(yè)研究生學習與臨床，《雜病原旨》一書深入闡發(fā)仲景辨雜病的三個環(huán)節(jié)，提出《金匱》辨雜病不單以臟腑經(jīng)絡為綱，而應是臟腑病、新感卒病、邪結為病“三綱鼎立”。這一思想，經(jīng)研究生在醫(yī)療實踐中運用，認為確有現(xiàn)實的指導意義。《證治概要》一書，是《中醫(yī)內(nèi)科證治概要》的補充和完善，本書的總論在全面探討、系統(tǒng)總結前人辨證理論方法的基礎上，提出“三型二十一證互為綱目的辨證方
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法“，經(jīng)各地中醫(yī)在醫(yī)療實踐中運用，不少來信反映：這一方法不但對辨析疑難雜病有所幫助，并能若網(wǎng)有綱、執(zhí)簡馭繁，真正掌握了辨證的要訣。本書一版再版，前后7次印刷發(fā)行，仍暢銷不衰。
歐陽氏通過對辯證法和歷史唯物主義的反復學習，認為中醫(yī)雖有樸素的辯證法思想，但必須以現(xiàn)代哲學思想為指導研究提高。他說：“中醫(yī)不但有完備的理論體系，并且在進行理論概括時，能把形式邏輯與辯證邏輯結合起來運用，形成了具有中醫(yī)特色的思維方法，在邏輯思維上是相當成功的?！彼l(fā)表了《中醫(yī)臨床思維方法初探》的文章，并撰寫出版了《中醫(yī)臨證思維》一書。由于他意識到研究理論思維的重要性，故長期潛心于中醫(yī)辨證理論方法的研究和探索，并使中醫(yī)的辨證理論方法向前深入發(fā)展了一步。如他提出的辨證只有主癥才能作為定量依據(jù)，才能掌握證與證之間的質(zhì)量變換關系的觀點及辨別疑難雜證的三大關鍵、辨證求衡四法等等，對后學啟發(fā)實多。他還發(fā)現(xiàn)辨證施治并非放之四海而皆準，并指出只注意證候之同，忽視疾病之異，辨證方法也會停滯不前，因而設計出病證結合的臨床實驗研究方法?？v向結合以病為主，以病統(tǒng)證，歐陽氏指導內(nèi)科研究生趙志付、洪凈運用這一方法進行慢性乙肝和Ⅱ、Ⅲ期高血壓的臨床研究，初步總結出兩病的辨證用藥經(jīng)驗，獲得較為理想的近期療效。橫向結合，以證為主，以證統(tǒng)病，湖南醫(yī)科大學中西醫(yī)結合研究所運用這一方法，并按主癥辨證及主癥分級定量記分，研究制定出了中醫(yī)肝病常見證候的統(tǒng)一辨證標準，并表示相同證候見于不同疾病中的差異，不斷取得成果。他所承擔的衛(wèi)生部下達重點科研項目“中醫(yī)病名診斷規(guī)范化研究”，也是從探討中醫(yī)認識疾病思維方法入手，在理清思路、確定規(guī)范原則和范圍的基礎上，組織骨干，通力合作，終使幾千年遺留下來的中醫(yī)病名（包括證名）不統(tǒng)一的局面得以初步澄清。以此為基礎，又主編和撰寫出版了病證專著《臨床必讀》和《證病結合用藥式》。
歐陽氏不僅聲及國內(nèi)，其學術思想和觀點見解也引起海外學者專家的關注和重視。有些國家來信來函請去講學和交流，他也曾先后應邀赴泰國、日本等地進行中醫(yī)學術交流，分別作了“求衡是中醫(yī)臨床思維的核心”和“氣的理論探討”兩個專題學術報告，得到兩國專家的高度評價，泰國和日本有關報刊進行了宣傳報導，為我國中醫(yī)藥學術界爭得了榮譽。
近年，全國各地就如何發(fā)展中醫(yī)開展了各種形式的討論，歐陽氏也發(fā)表了《關于中醫(yī)學術未來的發(fā)展》一文，著重探討了中醫(yī)學術的自身發(fā)展規(guī)律，從而檢討以往在發(fā)展過程中的得失，并從醫(yī)療、科研、教學三方面，對未來的發(fā)展提出了一些戰(zhàn)略設想。他主持完成的“湖南省中成藥開發(fā)遠景規(guī)劃研究”，也是面對現(xiàn)實、著眼未來，提出湖南省中成藥發(fā)展的戰(zhàn)略思想、目標、步驟及相應的戰(zhàn)略措施，并進行科學預測和可行性論證。這一課題的完成，對振興湖南省經(jīng)濟和中醫(yī)藥事業(yè)，具有現(xiàn)實意義和深遠影響。他常說：“我雖年過古稀，退居二線，為了中醫(yī)中藥事業(yè)未來的發(fā)展，還需不斷探索，為后一代接線搭橋?！?/p>
學術精華———建立三綱鼎足互為綱目的辨證體系歐陽氏自幼從其伯父歐陽履欽學醫(yī)，履欽先生嘗謂：“學醫(yī)必先讀經(jīng)，而后博覽群書，對證
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候的辨別，方藥的選擇，經(jīng)反復相互比較，辨其異同，明其主次，自能對一切證候包括疑難雜證了若指掌，此即辨證之要訣?！奥臍J先生認為，《雜病源流犀燭》雖搜羅甚廣，名目備具，但多有方無證，有證無癥，欲求燭見疑難病情，方證相應，實不可得，因擬撰寫《燃犀錄》一書。然其時正研究”象數(shù)之學“，欲以改進運氣干支推算之法，不暇兼顧，以至擱置。歐陽氏行醫(yī)后，深感辨證的準確性與保證提高療效關系至切，遂繼其志，以辨證理論方法研究為其研究方向。經(jīng)反復讀書臨癥及孜孜不倦地求索，50年代即初有所成，先后發(fā)表或出版了辨證研究專著《內(nèi)科辨證學》、《中醫(yī)內(nèi)科證治概要》等書，對歷代醫(yī)家內(nèi)科辨證理論與方法進行了系統(tǒng)的總結，為建立自身獨特的辨證體系奠定了十分扎實的基礎。在臨床實踐中，歐陽氏發(fā)現(xiàn)，凡病情單純，證候典型，運用歷代醫(yī)家各種相應的辨證方法，多易辨治；而病情復雜、隱蔽，或多方面牽涉，或病情變化處于轉(zhuǎn)折關頭出現(xiàn)的證候，多不典型。此時如果辨證不清，治療就難免舍本求末。醫(yī)者會診時做出的辨證結論不一致，也多是在這種情況下產(chǎn)生。從歷代名醫(yī)醫(yī)案中，不難發(fā)現(xiàn)前人對諸多疑難復雜病癥，應手取效。這究竟是歷代名醫(yī)都獨具慧眼，灼見病情，還是有一定規(guī)律、標準可循呢？從60年代至70年代，時歷20余年，歐陽氏反復研讀歷代名醫(yī)論著、醫(yī)案，以及現(xiàn)代哲學、方法論名著，結合自身臨癥體會，并從《矛盾論》中有關主要矛盾與次要矛盾的論述及其伯父”辨其異同，明其主次“的教誨中受到啟發(fā)，逐漸認識到：歷代名醫(yī)對于復雜疑難病證，善于明辨主次。一旦掌握其主要病變所在，集中解決主要問題，其他枝節(jié)問題也就隨之得到解決。
任何一個證候，其中必然有一些起決定和影響作用的癥狀，其他癥狀都是隨著這種癥狀的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變的。前者應屬主要癥狀，后者則為次要癥狀，辨證分主次，即以此為準。對于疑難復雜證候，要認真觀察病情，分析病勢的輕重緩急，要了解發(fā)病的前后經(jīng)過，要撇開表面現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)，具體應從病勢的輕重緩急，發(fā)病的先后因果，證象的真假異同三個方面著眼，如此則不難分析出誰是主癥，誰是次癥。這就是復雜疑難證候辨證分清主次的三大關鍵。從思維方法學角度提出主、次癥及其辨析三大關鍵的論點，不僅為三綱鼎足互為綱目的辨證體系提供理論核心，而且也是歐陽氏對中醫(yī)辨證學的一大貢獻。古今中醫(yī)辨證，無不運用前人所陸續(xù)總結出的各種辨證綱領與辨證方法，疑難證候亦不例外。通過多年研究，歐陽氏認為，仲景《傷寒雜病論》提出辨“六經(jīng)”，“臟腑經(jīng)絡”，“血、水、痰、食”，為后世臨床辨證樹立了楷模。自后，歷代醫(yī)家相繼提出“衛(wèi)氣營血”、“三焦”辨證及《素問玄機原病式》、《臟腑標本寒熱虛實用藥式》等，都在辨證方法方式上有所充實和發(fā)展。歷代各家創(chuàng)建的各種辨證方法方式各有偏重，如“六經(jīng)”“三焦”“衛(wèi)氣營血”側重在辨五氣為病：“臟腑經(jīng)絡”側重在辨臟腑主?。骸把?、水、痰、食”側重在辨邪留發(fā)病。三個方面，分之則見其偏，合之則見其全，所以全面掌握三個方面的見證及各種證候的相互關系，從而提綱挈領，使之綱舉目張，就可使辨證方法方式得到集中，更便于臨床的綜合運用。集中各種辨證方法方式，建立比較完整的辨證新體系，也是保證辨證用藥的準確性，提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量的需要。由此，歐陽氏提出了疾病表現(xiàn)的三個類型及其二十一個綱領證。這些研究成果，為“三綱鼎足互為綱目的辨證體系”之雛形，系統(tǒng)發(fā)表于80年代初出版的專著《證治概要》之中。80年代中期，歐陽氏領銜承擔國家衛(wèi)生部重點項目“中醫(yī)病名診斷規(guī)范化研究”，對中醫(yī)病、證、癥三者的概念及其相互關系進行了系統(tǒng)研究。與此同時，深入細致地研究了三型二十一證間相互關系。進而發(fā)現(xiàn)，外感五氣、內(nèi)傷臟腑、血水痰食邪結三類證候及其各證間均存在相互因果關系，各證只能互為綱目，不能執(zhí)一而定。臨床辨證尤其是復雜疑難證候的辨證，欲提綱挈領，明辨主次，必須綜合分析綱目之間的相互關系，明確各證的內(nèi)在因
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果聯(lián)系，分清主次，治療才能綱舉目張，切中病情。各證的綱目關系，即在此證為綱，在彼證為目；或在彼證為綱，在此證為目。從三類證候各證的內(nèi)在聯(lián)系分析，可以看出各證不是平行的兩個層次的關系，而是三綱鼎足，互為綱目的關系。按照“三綱鼎足，互為綱目”的思路，歐陽氏在三型二十一證的基礎上創(chuàng)建出“三綱鼎足，互為綱目的結構模式”，于80年代末期出版了《中醫(yī)臨證思維》一書，使“三綱鼎足互為綱目的辨證體系”進一步發(fā)展和完善。隨后，歐陽氏有選擇地吸收其多年病證結合研究成果和臨床經(jīng)驗，對三類證候臨床常見之101個證候的概念、證方組合的內(nèi)在結構、與其它類似證候的鑒別、辨證標準與因病而異的要點及證病結合用藥等，進行系統(tǒng)研究，于其70誕辰之際撰寫出版了《證病結合用藥式》。該書以“三綱鼎足互為綱目的辨證體系”為理論核心和基本框架，綜合集中歷代各種辨證用藥模式與方法之所長，研究其相應關系，充實其用藥經(jīng)驗，使之成為結構更為完備，規(guī)矩更為嚴謹，切合中醫(yī)臨床實際的證病結合用藥式，對于促進中醫(yī)學術與臨床的發(fā)展具有重要理論價值和使用意義。因此，《證病結合用藥式》的出版，是“三綱鼎足互為綱目的辨證體系”成熟的重要標志。
如上所述，集中各種辨證方式，從五氣為病，臟腑主病，邪留發(fā)病的見證及各種證候的相互關系進行綜合分析，從而統(tǒng)一提綱分目，即形成三綱鼎足互為綱目的辨證新體系。茲將其內(nèi)容簡要介紹如下：一、各種辨證方法方式與綱目關系歷代各家創(chuàng)建的辨證方法方式，有的只適應于某一類證候，有的可普遍適應于各種證候，不論適應范圍的大小，都已提綱挈領，綱舉目張。因此根據(jù)各種證候的綱目關系分析其內(nèi)在聯(lián)系，即可看到一脈相承及其存在問題。
仲景《傷寒論》辨?zhèn)飧校鶕?jù)人體陰陽盛衰不同，以陰陽為總綱，具體分為三陰三陽六經(jīng)。六經(jīng)均有提綱證，三陽提綱證表示病邪在表、入里及留連半表半里，三陰提綱證表示里寒的輕重緩急程度及厥熱勝復。若外感寒邪傷犯不同的臟腑產(chǎn)生蓄血、停水、結胸、陷胸等證，均為綱證下的子目。葉香巖《三時外感溫熱篇》辨外感溫病，以衛(wèi)氣營血為綱，四種提綱證特別注重舌苔變化。溫病從表入里表現(xiàn)出的各種證候，分屬于四種綱證之下，即可據(jù)此以判斷各種證候的輕重緩急。吳鞠通《溫病條辨》辨溫病以上中下三焦為綱，上焦病在肺與心包，中焦病在腸胃，下焦病在肝腎，并注意到溫病后期熱盛傷陰之證，雖與衛(wèi)氣營血辨證有縱橫之分，也是從綱證下的目證觀察分析病的深淺程度的。薛生白《濕熱病篇》專論濕溫病，也提出濕溫病的提綱證，各層次目證的輕重傳變，如上焦氣分濕熱、濕熱阻閉中上二焦、邪灼心包、營血已耗、濕滯陽明、邪入厥陰等，就是根據(jù)三焦、衛(wèi)氣營血、六經(jīng)等辨證的理論方法進行分析的。薛氏辨治濕溫病，能綜合運用上述各種辨證方法，也就是掌握了各證的綱目聯(lián)系及其內(nèi)在聯(lián)系。
《金匱》論臟腑病，無論是經(jīng)絡受邪入臟腑，或發(fā)于臟腑形于肢體，辨證以臟腑為綱，施治著重在調(diào)節(jié)臟腑功能，無疑是正確的。但是臟腑病兼有新感，或新感引發(fā)原有的臟腑病，《金匱》首篇就提出“當先治其卒病”的原則。卒病既然是疾病所處一定階段和重點，辨證當以外感表證為憑，施治就當側重在疏散表邪方面。尤其是血水痰食結成邪蔽，非攻逐破結不為功，要正確運用攻下之法，必須辨明血水痰食諸證，才能有的放矢，施治也須隨證轉(zhuǎn)移。由此可見，《金匱》對臟腑病、卒病、邪結病諸證的治療是不能彼此代替的。單用臟腑為綱，就不能網(wǎng)羅有關卒
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病、邪結病諸證辨證施治的內(nèi)容。從《金匱》辨證三個環(huán)節(jié)及其內(nèi)在聯(lián)系來看，《金匱》辨證提綱，已體現(xiàn)出“三綱鼎足”的框架。
作為辨證用藥式專題提出的，首推劉河間《素問玄機原病式》，其次是同時代的張潔古《臟腑標本寒熱虛實用藥式》?！对∈健犯鶕?jù)《內(nèi)經(jīng)》病機十九條，分五臟六腑及上下十三綱，分別概括外感病、臟腑病種種病證，由此掌握病癥的機要，為辨證用藥提供了一定的方便。但《原病式》對于各證分類提綱，雖然綱舉目張，只是體現(xiàn)出各證平行的兩個層次的關系?！杜K腑用藥式》辨證以五臟（含命門）六腑為綱，寒熱虛實及標本各證為目，對辨證用藥也有一定的參考意義。但每個臟腑發(fā)病，都不必然出現(xiàn)或僅有寒熱虛實四證。臟腑寒熱虛實四證，系從臟腑陰陽演繹推理而來，其中某些標證，用藥需發(fā)散解表，其病并非發(fā)自臟腑?！杜K腑用藥式》用臟腑一綱概括所有證候，致外感證與臟腑證綱目不分，把用發(fā)散解表的外感證亦納入臟腑證之類。所以作為辨證用藥的公式，《原病式》、《臟腑用藥式》結構均有不夠完整之處。尤其是未把血水痰食作為綱證提出來，易于引起誤會，致認為血水痰食諸證只是外感病、臟腑病目證。外感寒熱、內(nèi)傷臟腑固然可以產(chǎn)生血水痰食諸證，但病在一定階段血水痰食諸證較為突出，治療須采用攻逐諸法始能建功，則均應以血水痰食為綱。實際上外感寒熱、內(nèi)傷臟腑及血水痰食邪結為病各證均存在著相互的因果關系。
如：《金匱》辨瘀血，分為在腹、在胸兩個子目。清·王清任豐富了瘀血各目證辨證用藥的經(jīng)驗，并提出瘀血證涉及到多種疾病，所以瘀血證綱與目的確定就必須究其因果。
水氣為病，外感寒濕，內(nèi)傷脾腎皆可致之。如外感、內(nèi)傷證已不突出，而聚水為病，則當以水氣病為因為綱，由于水液潴留與浸淫的部位不同引起各種證候，如《金匱》所謂“水在脾”“水在腎”等，則均屬水氣病的目證。
津液凝聚不行成為痰飲，《三因方》謂痰飲“或為喘、為咳、為厥、為嘔、為泄……皆痰飲之所致”，皆病因痰生；《景岳全書》謂“因風因火（外感）因虛因?qū)崳ㄅK腑）而生痰”，則屬痰因病生，兩者亦只是因果關系不同而已。
宿食不化，脾傷不運而成疳，或中焦阻塞，營衛(wèi)不調(diào)而發(fā)熱，均為宿食證之子目，與脾虛食滯、傷寒夾食亦存在因果關系。以上說明外感寒熱、內(nèi)傷臟腑、血水痰食邪結為病三方面的證候均存在相互因果關系，各證只能互為綱目，不能執(zhí)一而定。因之辨證用藥式，不僅應提綱挈領，使之綱舉目張，并應綜合分析綱目之間的相互關系，明確各證的內(nèi)在聯(lián)系。各證的綱目關系，即在此證為綱，在彼證為目，或在彼證為綱，在此證為目，從各證的內(nèi)在聯(lián)系分析，可以看出各證不是平行的兩個層次的關系，而是三綱鼎足、互為綱目的關系。所以辨證用藥要在原有基礎上更加系統(tǒng)完整，就應按三綱鼎足、互為綱目建立新的體系。
二、三綱所屬各證及其相互關系辨證必須提綱挈領，綱舉目張，應該說，辨證之綱，是證候的分類，具體證候，是綱證下的子目。三綱鼎立，首先必須確定三綱以及三綱所屬各證，然后根據(jù)各證的相互關系建立互為綱目的框架。由于臨床上相同的癥狀（含舌、脈）在各種證候中可以相互出現(xiàn)，而相同的癥狀組成的各種證候彼此有本質(zhì)上的區(qū)別，所以辨證必須掌握三綱所有各證及其內(nèi)在聯(lián)系，明確證的綱目關系，才能抓住本質(zhì)，避免在治療上舍本逐末。
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?。ㄒ唬┤V所有各證外感五氣為病，皆由表入里，人身衛(wèi)外的陽氣拒邪于表，初起都有發(fā)熱、惡風寒、頭痛、身痛等表證，發(fā)病都很急驟。由于五種病邪及五邪所傷引起人體內(nèi)部變化各有不同，有以下五證：風證：發(fā)熱、汗出惡風，肢體疼痛，鼻塞流清涕，苔白，脈浮數(shù)。
熱證：發(fā)熱、汗出熱不退，口渴，小便黃，苔黃，脈數(shù)。
濕證：發(fā)熱、汗出惡寒，頭身重，肢軟，舌苔厚膩。
燥證：發(fā)熱、鼻干塞，無汗，便結，口干舌燥。
寒證：發(fā)熱、惡寒無汗，周身酸痛，頭痛、項背強，苔白不渴，脈緊而數(shù)。
五氣為病五證，皆為外感病初起時的證候。外邪傳里，傷害臟腑或使邪留為患，可出現(xiàn)各種變證，為風、熱、濕、燥等五種。表證未罷，治之當以疏散清利為主。內(nèi)臟病在發(fā)展過程中兼有外感，或外感引發(fā)原有的內(nèi)臟病，只要五種表證未罷，均當以處理外感為首務。
臟腑主病，是因臟腑陰陽氣血失調(diào)或臟器有所損害所致。病在臟腑，都以每個臟腑的功能失常反映出來的癥狀為主癥。由于臟腑與整體的正常相互關系受到干擾或破壞，病證還可反映在形體的某一局部。臟腑主病，有以下十證：肝證：以脅痛、煩悶、易怒為主癥。肝證可反映在頭、眼、耳、爪、甲、筋、少腹、陰囊、睪丸等部位。
心證：以心痛、心悸、唇紺、脈結代及健忘、失眠、神昏、譫語狂妄為主癥。心證可反映在顏面、舌、血脈、手臂內(nèi)側及掌心等部位。
脾證：以腹脹、食少、倦怠少氣、浮腫、瀉利為主癥。脾證可反映在口唇、四肢、肌肉、足股內(nèi)側等部位。
肺證：以咳、喘、短氣、胸滿為主癥。肺證可反映在鼻、喉、皮毛、手臂內(nèi)側等部位。
腎證：以腰痛、水腫、尿閉、尿頻及遺精、陽痿、早泄為主癥。腎證可反映在耳、舌、骨、齒、發(fā)、脊、足股內(nèi)側等部位。
膽證：以脅下脹痛、口苦、目黃為主癥。膽證可反映在胸、腋、足內(nèi)側等部位。
小腸證：以臍腹墜脹、腸鳴、疝氣痛為主癥。小腸證可反映在肩臂外側等部位。
胃證：以胃脘脹痛、納減、嘔吐、反胃、呃逆、噯氣為主癥。胃證可反映在咽、唇、胸乳、脘腹、足股、足背等局部。
大腸證：以腹脹、里急、脫肛、便秘或瀉利為主癥。大腸證可反映在齒、鼻、肩臂前緣等局部。
膀胱證：以少腹?jié)M痛、小便癃閉澀痛或遺溺為主癥。膀胱證可反映在頭頂、頸項、腰脊、股等局部。
臟腑主病，治之當著重調(diào)節(jié)臟腑陰陽氣血的平衡。臟腑主病產(chǎn)生寒熱及痰、飲、水氣、瘀血等證，亦當以調(diào)節(jié)臟腑功能為主。內(nèi)臟器質(zhì)性病變，當長期守方，以逐步促其質(zhì)變。
邪留發(fā)病，皆屬有形之積留滯為患，有以下六證：痰證：眩暈嘔惡，胸悶食少，渴喜熱飲，喘咳多痰，苔滑，脈滑或沉有弦象，雖食少而肌肉豐腴如故，雖皮膚腫起而皮色不變，證象多變幻無定。
飲證：面目浮腫，咳喘，嘔吐多痰涎，口淡不渴或先渴卻嘔。
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水氣證：通體浮腫，按之凹陷，皮膚光亮，小便不利。
瘀血證：唇萎，舌青紫，大便黑，口燥但欲漱水不欲咽，腹不滿而言滿，局部皮膚甲錯。
食積證：苔濁口穢，腹脹便溏，噯氣酸腐而不欲食。
蟲積證：面部白斑，白睛藍斑，下唇內(nèi)及舌上有顆粒蟲疹，眼眶鼻下色黑，鼻孔癢，骱齒，腹痛嘈雜，時泛清涎，或嗜異物，脈乍疏乍數(shù)。
邪留發(fā)病六證，治之皆當以祛邪為主，如祛痰、逐飲、行水、破瘀、消食、殺蟲等，皆祛邪之法。邪留發(fā)病的實證，系有害物結聚不散，非消導攻逐不為功；邪留發(fā)病的虛證，亦當攻補兼施，不可專恃補益。
?。ǘ└髯C的相互關系上述三綱所屬各證，都有本質(zhì)上的不同，但三綱及所屬各證，又都是相互依存的。如：五氣為?。河捎谕庑皞εK腑，使臟腑功能失職，或臟器受損，同時可出現(xiàn)臟腑癥狀及痰飲、水氣、瘀血、食積等證。
臟腑主?。阂蚺K腑功能失職，臟器受損或影響整體營衛(wèi)陰陽的正常運行，亦可出現(xiàn)寒熱癥狀及痰飲、水氣、瘀血、食積等證。
邪留發(fā)病：致內(nèi)臟功能障礙，或使整體營衛(wèi)陰陽的正常運行受阻，同時亦可出現(xiàn)臟腑癥狀或寒熱癥狀。
由此可見，各種疾病所見癥狀雖然是錯綜復雜的，但彼此間都存在著密切的關系，都不外是三綱二十一證相互交錯所組成。所以，辨證既要看到三綱所屬各證的相互依存，又要注意到各證因綱目關系不同而有本質(zhì)上的區(qū)別。
三、三綱鼎足、互為綱目的結構模式
?。ㄒ唬┤V二十一目代號Ａ。五氣為??；Ｂ。臟腑主??；Ｃ。邪留發(fā)病。Ａ、Ｂ、Ｃ、為三綱代號。
?。痢?.風；2.熱（含火與暑）；3.濕；4.燥；5.寒。Ａ1、2、3、4、5為第一綱5個子目代號。
?。?。1.肝；2.心；3.脾；4.肺；5.腎；6.膽；7.小腸；8.胃；9.大腸；10.膀胱（含臟腑所合部位）。
?。?、2、3、4、5、6、7、8、9、10為第二綱10個子目代號。
?。?。1.痰；2.飲；3.水氣；4.瘀血；5.食積；6.蟲積。Ｃ1、2、3、4、5、6為第三綱6個子目代號。
?。ǘ┤V鼎足內(nèi)外線的綱目關系———實線內(nèi)外線表示本證綱與目的內(nèi)在關系……虛線表示內(nèi)外線存在綱目關系，但在本證無直接聯(lián)系。舉例如下圖所示：
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綱Ａ。2內(nèi)熱極盛苦寒泄熱
綱Ｂ。8胃中積熱苦寒清胃
綱Ｃ。4瘀血阻滯活血化瘀
目Ｂ。9.8熱結腸胃急下存陰
目Ａ。2熱壅陽明經(jīng)絡泄熱通絡
目Ｂ。2瘀塞神明通竅醒腦
方用大承氣湯，方用清胃湯，方用加減通竅活血湯，以泄熱為主以清胃為主以祛瘀為主四、辨證新體系臨床應用舉例例一、五氣寒證為綱，臟腑證為目翁某某，男，45歲，農(nóng)場干部。
春節(jié)后發(fā)病，惡寒發(fā)熱，頭劇痛，項強轉(zhuǎn)側不便，周身關節(jié)痛，咳嗽，嘔吐，胃脘痛不能進食，進服香蘇散加味無效，病情日益加重，并見不汗出而心煩失眠。遂在某醫(yī)院住院，診斷為支氣管炎、急性胃炎、風濕性關節(jié)炎、神經(jīng)衰弱，并疑為結核性腦膜炎?；颊卟辉缸≡海D(zhuǎn)來就診。
察其舌苔白潤，脈沉細數(shù)。詢其致病之由，由于去冬興修水利，常身勞汗出，衣裹冷濕，寒濕久郁不解，兼之患者素有咳喘、胃痛之患，積勞之余，諸病并起，加之疏散不力，故病情日趨嚴重。
處方用九味羌活湯去生地、黃芩，加麻黃、杏仁、桂枝、葛根。服1劑煩益甚而脈轉(zhuǎn)浮數(shù)，再盡2劑，微似有汗，身癢如蟲行皮中，3劑后，始大汗出，熱退而惡寒身痛逐漸消退，再用桂枝湯加黃芪、防己、苡米，調(diào)理始愈。
此證雖起病半月而頭項強痛、惡寒無汗等傷寒表證仍在，雖見心、肺、胃脘等臟腑癥狀，總由汗不出而致?！秱摗凡缓钩龆鵁┰暧么笄帻垳?，取麻、桂、石膏同用；此證無口渴而舌苔始終白潤，故用羌活湯去地、芩并加麻、桂以增強發(fā)汗之力，結果大汗出而病情始逐漸緩解。此證如見咳治咳、見嘔止嘔、見痛止痛，見失眠即與安眠，必致纏綿難愈。
例二、臟腑腎證為綱，痰飲證為目周某某，男，66歲，自秋至冬，久咳不愈，胸悶，痰多色白稠粘，氣短倦怠，舌苔滑膩，脈弱。
群醫(yī)多認為系脾虛生痰，但迭進香砂六君，無效。專從痰治，食少胸悶稍有減輕，痰咳終不見愈，并續(xù)見動則咳喘更甚，腰膝酸軟，夜尿頻多。亦有擬從腎治者，鑒于苔膩痰多，熟地、枸杞等
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滋膩之品不敢“妄”用。周公亦知醫(yī)，自認為其病與平素不節(jié)欲有關，特就商于余。余細察其病，認為證系腎虛水泛為痰，苔膩與痰多有關，應舍苔從癥。擬都氣丸加陳皮、枸杞、菟絲子，10余劑后，痰少食增，咳喘漸平，后以無比山藥丸去赤石脂加黨參調(diào)理而愈。
此證系以臟腑證為綱，痰飲是其目證，故治痰能使某些癥狀雖有改善而病終不愈。綱證究屬脾屬腎，治療經(jīng)過一番曲折，終于從腰膝酸軟，夜尿頻多，動則咳喘更甚，斷為腎虛水泛為痰，決定舍苔從癥。由此可見，辨證應嚴格分清綱目；綱證屬臟腑，亦當深究其病之所在，知所取舍。
例三、邪留瘀血證為綱，形寒證為目張某某，女，39歲。機關干部。
自訴腰背冷痛已多年不愈，雖盛夏五六月時，腰背亦時有冷感，形瘦肢冷，脈沉細澀，舌紫暗，長期用溫補督腎之藥無效。繼而月經(jīng)量少不暢，色紫黑，經(jīng)來時少腹痛，腰背冷痛尤為明顯，經(jīng)后可稍減輕。從腰背冷痛與月經(jīng)周期有明顯關系，結合舌質(zhì)、脈象，斷定此證為血海瘀阻，肝郁氣血不通所致。與四逆散加川牛膝、蒲黃、澤蘭、茜草、歸尾、白芥子之屬，連服半月，腰背冷有所減輕，經(jīng)來較暢，色量正常。此后每月經(jīng)前再服15劑，連續(xù)3月，腰背冷痛逐漸消失，遂愈。
《金匱》胃中有留飲，背冷如掌大，以苓桂術甘湯去其留飲而冷自消失；血海有瘀積，腰背亦局部作冷作痛，以疏肝活血之劑祛瘀通經(jīng)而冷能自除。證不同而理則一。蓋沖任督三脈起于下焦同出一元，瘀在血海，冷痛在腰背，綱證非下元虛寒，故溫補無效。
臨證特色一、臨床病證結合的思想方法認識診斷治療疾病從病、證、癥三者入手，是中醫(yī)理論與臨床的主要特色之一。歐陽氏緊密結合臨床科研實際，溯源尋流，認為病證結合是中醫(yī)臨癥思維與理論思維的重要方法，在中醫(yī)學術和臨床發(fā)展史上有著舉足輕重的地位。但是，數(shù)千年來，歷代醫(yī)家只是不自覺地運用著這一方法，而且歷史上也從來沒有從方法學的高度予以探討，以至方法本身亦存在一定缺陷，這是阻礙中醫(yī)學發(fā)展的一個十分重要的原因。為此，歐陽氏潛心病證研究50余年，首先博覽精研《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》等歷代典籍和臨床專著，對其中病證結合的源流和內(nèi)容進行了深入探索與系統(tǒng)整理研究；其次，緊密結合臨床，明確提出中醫(yī)辨治疾病必須病證結合的論點；然后充分吸收現(xiàn)代思維方法學以及自然科學之精華，使病證結合由臨床方法向思維方法學升華，構建出病證結合的思路與方法；進而用以指導中醫(yī)臨床、科研、教學，獲得了豐碩的成果。與此同時，病證結合的研究思路與方法也在實踐中不斷提高完善，并被越來越多的中醫(yī)藥界有識之士理解、掌握、應用，對中醫(yī)藥學術與臨床的發(fā)展產(chǎn)生著越來越大的影響。
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?。ㄒ唬┎∽C結合研究的基本思路由于歷史上認識方法、學術交流等多方面主客觀因素的影響與限制，雖然病、證、癥三種形式早已形成，但迄今病、證、癥概念仍然混淆不分，病名、證名、癥名尚不統(tǒng)一；具體到每一類或一種疾病，中醫(yī)對于急性外感熱病病證結合規(guī)律認識比較清楚和統(tǒng)一，而對大量慢性疑難疾病全過程病證之間關系則存在諸多不清晰和有爭議之處；尤其近代中醫(yī)臨床，借鑒西醫(yī)診斷之所長，西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證已成為臨床常用模式，對于西醫(yī)各病與中醫(yī)證候之間的組合規(guī)律，更有一個重新研究認識的過程。因此，歐陽氏認為，病證結合研究，首先必須明確病、證、癥的概念及其聯(lián)系與區(qū)別；其次，應當揭示臨床每一類或每一種疾病病證之間的相互關系及組合規(guī)律。
1.明確病、證、癥的概念及其聯(lián)系與區(qū)別病、證、癥三者的概念是：疾病是人體在病因作用下，由于某一部分陰陽失調(diào)產(chǎn)生特殊的本質(zhì)變化，構成不同的病機及有規(guī)律的演變過程，具體表現(xiàn)出若干固定的癥狀和相應的證候；證候是疾病演變過程中各階段的本質(zhì)反映，它以某些相關的癥狀揭示出疾病所處一定階段的病因、病位、病性及其發(fā)展趨勢；癥狀是病人自身感覺到的異常變化及醫(yī)者通過四診獲得的異常體征，是疾病和證候的外在表現(xiàn)。
病、證、癥三者的聯(lián)系與區(qū)別是：三者均統(tǒng)一在人體病變的基礎之中，每種疾病都有其基本癥狀，但病在各個階段是以證候表現(xiàn)出來的。證候也是由一定的癥狀組合所組成，是病在一定階段及一定條件下的表現(xiàn)形式。其區(qū)別在于，疾病是人體內(nèi)外環(huán)境動態(tài)平衡失調(diào)所表現(xiàn)出來的病變?nèi)^程，是由疾病的特殊本質(zhì)決定的，病的特殊本質(zhì)貫穿于疾病全過程的始終；證候是疾病所處某一階段的主要本質(zhì)的反映，是病在這一階段的主要表現(xiàn)形式，但又受病的特殊本質(zhì)變化決定。疾病與其所有見證之間，表現(xiàn)出縱橫兩方面的聯(lián)系，縱向是由疾病的特殊本質(zhì)所決定的，梯次表現(xiàn)出疾病發(fā)生、發(fā)展、變化等全過程的不同階段；橫向多因發(fā)病季節(jié)、易感體質(zhì)及地域等而異。每一種或一類具體病證都有其主癥及主癥的組合形式，病與病、證與證之間的轉(zhuǎn)化，首先表現(xiàn)為主癥的變化。辨證就是要從主癥入手，通過對主癥變化的分析，摸清疾病所見各證與其特殊的聯(lián)系，與疾病特殊本質(zhì)有密切聯(lián)系的各證之間的傳變關系，從而揭示出疾病特殊本質(zhì)變化的規(guī)律。
2.揭示各種疾病病證之間的相互關系和組合規(guī)律揭示各種疾病病證之間的相互關系和組合規(guī)律，是在實踐中病證結合的基本前提。臨床上疾病所有見證，既有疾病特殊本質(zhì)所決定的主要證候，也有因其它因素如合病、并病、誤治等引起的次要證候。在一定的條件下，其它因素可與疾病特殊本質(zhì)相互影響，甚至成為暫時的主要病變。但這種變化不貫穿于疾病的全過程，與疾病的本質(zhì)是有區(qū)別的，次要證候的出現(xiàn)是或然而不是必然的。不嚴格區(qū)分這方面的情況，具體到每一種疾病，不但病與證的關系無法弄清，病的分證難以統(tǒng)一，即使勉強分證或統(tǒng)一，也會因重復性差而無法取得公認。在確認各病主要證候以后或同時，必須揭示同一疾病各主要證候之間的轉(zhuǎn)化傳變規(guī)律及其與該病發(fā)生發(fā)展階段之間的相互關系；同一證候見于不同疾病時表現(xiàn)形式及本質(zhì)的同異；不同疾病次要證候與合并病、誤治等其它因素之間的對應關系等。具體有以下幾點：（1）摸清每個疾病究竟有多少證是由病的特殊本質(zhì)決定的主要證候。要摸清由病的特殊本質(zhì)變化決定的證，必須排除其它因素決定的證，包括其它因素促使病情加劇而產(chǎn)生的證候。
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因為這些情況，都不是疾病發(fā)展的必然結果。不分清這些方面的情況并加以區(qū)別，就容易造成混亂，找不到與疾病特殊本質(zhì)有內(nèi)在聯(lián)系的主要證候，也不可能揭示疾病的演變規(guī)律。當前總結某些病的分證（包括分型分期）的治療經(jīng)驗，不但分出來的證多少不一，且甲地分出來的到乙地重復就走樣，之所以如此，很可能與上述情況有關。
?。?）分析出證與證之間的聯(lián)系和界限。疾病各階段的所有見證，都處于發(fā)展變化之中，每一證不是孤立的、靜止的，只是處于相對靜止的狀態(tài)。如果疾病在發(fā)展過程中顯示不出階段來，分證也失去了依據(jù)。因此，要根據(jù)疾病的發(fā)展階段來分證，就要著重分析證與證之間的關系，明確其界限，這樣才能發(fā)現(xiàn)每個疾病自始至終有多少個證候及各證的交叉、合并情況。界限劃不清，一個證可能分成兩個或兩個以上的證?！秱摗妨?jīng)分證及合病、并病的交叉，已為病的分證作出示范，可以效法。
（3）總結疾病各證主癥及病的基本癥狀見于各證的特點。主癥是證候本質(zhì)的反映，是臨床辨析證候及鑒別辨證的依據(jù)。證候與證候之轉(zhuǎn)化合并，也必須根據(jù)主癥的變化來加以確定，因此，研究過程中，分清各證的主癥與次癥，總結出各證的主癥及組合規(guī)律，是十分重要的。異病同證，之所以同中有異，是由于各種疾病的特殊本質(zhì)不同，臨床上常以疾病本身具有的基本癥狀或其特點以及組合表現(xiàn)出來。如肺陰虛，不論是見于一般咳病，還是見于肺癆、肺癌等，除煩渴、咽干、舌紅少苔等癥相同外，其基本癥狀———咳嗽就有所不同。一般咳病多干咳無痰；肺癆多咳唾帶血；肺癌多咳引胸背痛，各有特點。尤其是外科、五官科疾病，癥狀多限于局部，全身癥狀有時不突出，更應注意總結病的基本癥狀見于不同證候的特點，以此作為該證見于相同疾病的辨證依據(jù)，并可作為異病同治，同中有異的重要依據(jù)。
?。?）通過“證方對應”的實踐檢驗各階段的所有見證。疾病某一階段是否存在某個證候，還必須通過大多數(shù)人公認的有效處方臨床應用獲得效應，并經(jīng)過一定數(shù)量病例的重復，才能確定。這就是“證方對應”的實踐檢驗過程。確定每一個疾病的應有證候，都必須經(jīng)過這一過程。
檢驗結果的判斷大致有三種：一是用藥有效，證明辨證準確，證也確實存在；二是用藥無效，就應當引以為教訓，其所假定的證也不一定存在；三是證方不符而用藥有效，反過來證明辨證不確，應當從藥議證，重新確定證候。
?。?）從每一疾病各階段辨證用藥的“量效關系”發(fā)現(xiàn)有效藥物，在病證結合，提高臨床療效，并經(jīng)過一定數(shù)量病例的重復驗證后，對所用方藥進行研究，就可以發(fā)現(xiàn)該病及其相應證候的有效方藥。任何疾病欲求治愈，既要有處理其各階段見證的辨證有效方藥，也需要可靠的辨病專方專藥，否則，就很可能只能暫時緩解疾病而不能徹底治愈疾病。一般而言，有效方藥的篩選，主要通過藥物的“量效關系”來判斷。方藥相對固定后，用藥量（包括每劑用量和累積劑量）與其所發(fā)揮的療效一致，就可以初步肯定其中使用頻率高、用量最大的為有效藥物；用藥量與其所發(fā)揮的療效不一致，則用藥量越大，使用頻率越高，越說明對本病或本證無效。有效方藥進一步分析，在某證中使用頻率最高、劑量最大的方藥即是該證的有效方藥，而在疾病所有見證中通用，且劑量較大者，即可初步肯定為本病的有效藥物，可以作為組成本病專方的主要部分。
（6）探討疾病各證與疾病各項檢查指標的相關性。以西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的模式，進行病證結合的研究，還必須注意探討疾病所有見證與西醫(yī)各項檢查指標的相互關系。如果某項或某幾項指標隨某證主癥變化而變化，消失而消失，并經(jīng)“證方對應”實踐檢驗所證實以及通過一定數(shù)量的病例重復，統(tǒng)計學處理認定兩者之間確實具有相關性，不僅可以為證候辨證、鑒別辨
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證及療效評定提供客觀依據(jù)，從更深的層次來看，通過大量不同疾病同一證候與客觀檢查指標的探討，可為進而探討中醫(yī)證候與西醫(yī)生理病理理論之間的相互關系提供重要線索。因此，這也是中醫(yī)證候診斷指標及實質(zhì)研究一種切實可行的思路與方法。
?。ǘ┎∽C結合的科研方法經(jīng)過數(shù)千年的醫(yī)療實踐，中醫(yī)積累了非常豐富的病證辨治經(jīng)驗以及比較系統(tǒng)的理論，然而，由于歷史的原因，病證癥概念長期混淆不清，病證結合方法的運用也是自發(fā)而不是自覺的，傳統(tǒng)病證結合方法本身亦存在著諸多缺陷，因此，以傳統(tǒng)中醫(yī)病名公認的比較完善的病證診療方案并不多見。近代采用西醫(yī)辨病中醫(yī)辨證，盡管在臨床上取得了一些進展，但因研究思路不清，理想的病證結合診療方案仍有待努力。歐陽氏認為，病證結合研究，必須從實踐探索入手。
通過臨床實踐，逐步探索疾病在各階段辨病辨證及其立法用藥經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)科研苗頭與線索，并初步預試，才能避免主觀臆造，為進一步開展各項專題研究設計提供可靠的依據(jù)。所以，歐陽氏將病證結合研究分為兩個階段，具體提出了兩個階段的研究方法。
1.病證結合，一病一結的臨床預試這一階段的主要目的是廣泛收集臨床資料，分階段分項目從不同角度對資料進行科學的分析和一病一結的總結，為專題立項深入研究提供選題依據(jù)和可靠的前期工作基礎。
?。?）資料的記錄與收集：立足臨床，系統(tǒng)觀察所選定病種的每一病例。所有觀察病例，均采用中西醫(yī)雙重病歷、雙軌診斷及療效評定，并嚴格按要求完整書寫記錄和使用公認的標準。為了將病證結合的研究思路具體化、規(guī)范化，保證臨床資料客觀、準確與可靠，歐陽氏精心設計了病因?qū)W調(diào)查表、臨床縱橫觀察總圖、辨證分析表。
采用中西醫(yī)雙軌診斷及療效評定，是考慮到目前中醫(yī)病名尚不統(tǒng)一，類病與個病界線不清，對于某些慢性疾病的全過程還有待認識，以及借鑒西醫(yī)對于某些疾病全過程認識較為清晰和客觀的長處，以提高觀察資料的科學性。同時也是為了適應當前中醫(yī)臨床中醫(yī)辨證，西醫(yī)辨病這一趨勢。所謂雙軌診斷，是指中醫(yī)病名、證名診斷和西醫(yī)病名、期型診斷，這樣，才有利于全面分析中醫(yī)病名與西醫(yī)病名的對應關系，證候與疾病發(fā)展階段的關系，準確地判斷疾病綜合療效、證候療效及疾病某一階段或某一期型的療效。
病因?qū)W調(diào)查表是根據(jù)中醫(yī)病因?qū)W的特點設計的，主要目的在于收集病證的始發(fā)原因，包括季節(jié)氣候、社會環(huán)境、精神情緒、遺傳特征、體質(zhì)體型、生活習慣、自然環(huán)境、發(fā)病因素、合并病史、治療用藥史等，以有助于分析所觀察疾病及其所屬證候的特殊病因和排除那些并非由疾病特殊本質(zhì)決定的次要證候。
病證縱橫觀察圖，縱向為觀察記錄項目，有實驗室指標、臨床癥狀、舌象脈象、證名、治則、方藥，分指標、證候、方藥三個層次而以證候為中心。橫向是以時間為序，分階段記錄縱向各項目的變化并繪出相應的曲線。該圖的最大優(yōu)點是能直觀地觀察分析三個層次之間的相互關系。
設計辨證分析表的目的，主要為了提高對疑難復雜證候的辨證準確程度，亦是為了保證觀察資料的可靠程度。該表不僅對疑難復雜證候的辨證論治規(guī)定了記錄格式，而且對疑難復雜證候進行辨證分析，也提出了具體要求。根據(jù)辨證分析表的要求，不能將患者的所有見癥簡單地羅列，機械地對號入座，而是應該從發(fā)病的先后因果、證象的真假異同、病情的輕重緩急三個
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方面結合考慮，分清見癥的主次，將主癥作為辨證的依據(jù)。
?。?）資料的分析與總結：資料的記錄收集和分析總結并不是截然分開，而是相互交叉的。
每觀察一段時間，就應及時進行分析與小結，以便及時發(fā)現(xiàn)線索、苗頭和治療觀察中存在的問題，提高觀察質(zhì)量。
分階段進行層次相關分析。階段的劃分，可以以證候的顯著變化為依據(jù)，主要從疾病的證候與癥狀、證候與實驗指標、證候與方藥三個方面進行定性或定量的分析。為了直觀以及分析總結的方便，歐陽氏將病證縱橫觀察總圖進一步分解成臨床證候與實驗指標縱橫相關圖、主癥定量與實驗指標縱橫相關圖、證候與方藥對應縱橫相關圖、證候與主藥對應縱橫相關圖。證候的每一主癥，分為嚴重（＋＋＋＋）、重（＋＋＋）、中（＋＋）、輕（＋）、消失（－）五級定量記分，每一個＋記1分，－記0分。證候積分為其所有主癥記分之和。階段分析過程中如發(fā)現(xiàn)證候主癥及其積分值減少并與實驗指標、方藥出現(xiàn)同步變化，可有意識地適當延長療程，進一步認定；如積分值增加，病情加重，則證明方藥無效，應當及時調(diào)整，同時從中吸取教訓。
對某一病例的觀察完成后，應立即評定療效，并從三個方面檢查是否達到預期目的：①總圖對疾病自始至終各階段出現(xiàn)的證候已如實記錄，應分析某些階段的證候是否由合病、并病及壞病引起，從而區(qū)別證候是否與疾病有必然的聯(lián)系，即是否疾病的主要證候；②在辨證準確、選擇方藥合理、取得療效的基礎上，從證候與實驗指標的同步變化，是否可以揭示證的病理生理基礎，為證的客觀指標提供依據(jù)；③分析各階段藥物使用的頻率、用量與療效的關系，是否可以初步提出病在各階段辨證用藥的經(jīng)驗，包括處理合病、并病、壞病的經(jīng)驗，并為尋找病的專方專藥提供線索。
2.病證結合的專題研究經(jīng)過一定時間病證結合，一病一結的臨床預試，收集了大量可靠的臨床一手資料，并通過綜合分析，發(fā)現(xiàn)了某一或某幾方面的重要線索和苗頭，就可以將病證結合的研究思路與現(xiàn)代自然科學研究原則和方法有機結合，進行嚴格的科研設計，開展內(nèi)容集中、目標明確的專題研究。
?。?）臨床療效評估：在初步認定對于疾病、疾病某個階段或某一主要證候、疾病突出的主癥、常見合病、并病、壞病及其常見證候的有效方藥，并初步掌握了其適應范圍、劑量療程，再一次進行療效評估，就可對其療效、療效水平作出肯定的結論。
療效評估，應根據(jù)有效方藥的適應范圍選題。一般可分為病在各階段辨證用藥的療效評估，病的專用方藥療效評估，病的突出主癥的療效評估，病的常見合病、并病、壞病及其常見證候的療效評估。只有通過上述幾方面的研究，才能形成完整的病證診療方案，也才能在臨床上取得突破性的進展。
有比較才有鑒別，如果有數(shù)種或數(shù)組有效方藥，適應范圍相同或接近，首先應該進行比較研究，以篩選出最佳方藥。療效評估方案中，必須按科研設計原則，設置陽性藥對照組。所選擇的陽性對照藥，應當公認有效且適用癥與所觀察的方藥相同或接近，否則不可能作出真實準確的結論。
（2）證規(guī)范研究：病與證的規(guī)范化，是中醫(yī)藥理論、實驗、臨床、教學等都迫切需要解決的一項重大課題，也是中醫(yī)藥界近10年來研究的熱點之一，取得了一定成果，但目前偏重于回顧性的整理研究。由于回顧性研究方法本身存在的問題，不能令人信服地避免研究者主觀因素的影響，所獲成果至今沒有為中醫(yī)藥界廣泛采納應用。回顧性整理研究，作為病證規(guī)范化研究的
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第一步，是完全必要的。但惟有以此為基礎，運用病證結合的研究思路，有計劃、按步驟地進行嚴格的流行病學調(diào)研和前瞻性臨床驗證，才能克服回顧性研究方法上的不足，也才能使所規(guī)范的病證與臨床實際相吻合，從而具有科學性、實用性和可行性。為此，歐陽氏指出，病證規(guī)范化研究，應包括整理研究、病證標準研究、證的客觀指標研究三個部分。
通過病名規(guī)范研究實踐，歐陽氏曾提出病名診斷規(guī)范的基本原則：名實相符。進行病證文獻整理研究時，必須遵循這一原則，即所有規(guī)范的疾病，必須具有明確的概念，能夠區(qū)別于其它疾病的病因病機、臨床表現(xiàn)、診斷標準及與類似病的鑒別要點、發(fā)生發(fā)展階段（分證）和預后轉(zhuǎn)歸，并有相應的治療方藥或方案。無論對于中醫(yī)傳統(tǒng)病名的取舍揚棄、一名多病或一病多名的分化合并，還是借鑒引進西醫(yī)病名診斷，都必須具備或基本具備上述內(nèi)容。證候的規(guī)范，首先也必須明確其概念。證候的內(nèi)在結構，是由病因、病位、病性、病勢四要素組成，這四個要素所決定的其外在主要表現(xiàn)———主癥，是辨證的主要依據(jù)。所以，證候的規(guī)范的文獻研究，應包括證名、概念、病因病位病性、主癥、辨證要點及鑒別辨證、對應方藥、證的發(fā)展趨勢等方面。
病證標準研究，是在上述整理研究基礎之上，按照科研設計原則設計病證結合的流行病學調(diào)研和臨床驗證方案，在保證方法科學嚴謹，辨病辨證相對準確的條件下對整理研究所初步規(guī)范病和證進行各方面內(nèi)容的考察，以肯定或否定，或補充完善，使之更符合實際，即可作為統(tǒng)一的病證標準推廣應用，并可在應用過程中，及時發(fā)現(xiàn)問題，重新設計方案，研究解決。經(jīng)過較長時間運用病證結合方法的不斷研究、實踐、再研究、再實踐，病證標準必然日趨完善。
辨證指標研究，是以大量的一病一結臨床預試為基礎的。如果在預試中發(fā)現(xiàn)，某一或某些指標與證候及其主癥發(fā)生同步變化，同一證候出現(xiàn)于不同疾病時這種規(guī)律仍然存在，排除因病而異的因素，經(jīng)過小樣本的重復試驗亦能證實，就可將病證結合方法與現(xiàn)代診斷指標研究方法結合起來，設計辨證指標前瞻性研究方案，系統(tǒng)考察指標對于證候的相關性與診斷價值。
（3）中藥新藥研究：有關中藥新藥研究，歐陽氏結合自己多年來參加新藥評審中所發(fā)現(xiàn)的問題，提出了從復方角度，研究中藥新藥的必備條件：通過病證結合的大量臨床實踐，發(fā)現(xiàn)某些病療效確切的專用方藥或病在某個階段能控制病勢發(fā)展的辨證用藥，臨床預試證明，這類方藥療效能超過傳統(tǒng)方，或為傳統(tǒng)沒有理想的這類方藥。新藥研究的重點，應放在當前危害人類健康的幾種主要疾病上。
中藥新藥研究設計、實施、總結，必須以《新藥評審辦法》及其配套的研究指導原則和規(guī)定為準則。但在研究過程中，自覺地運用病證結合的研究思路與方法，有助于拓展研究領域，提高研究的水平和效率，避免和少走彎路。例如：研究某一種疾病的專藥，必須以所用方藥與疾病的特殊本質(zhì)相對應或所適應之證候是該病的常見證候，并在該病患者中占有相當比例為前提；根據(jù)病證關系，在基本明確了一種或一類疾病的特殊病因病機及其發(fā)展階段的主要證候后，研究開發(fā)一種或一類疾病的系列中成藥，將能更好地滿足中醫(yī)臨床的需要。
審查處方，主要從癥證對應及理法方藥絲絲入扣出發(fā)，首先要明確治則，然后視其主藥、輔藥（包括佐使藥）的配伍是否恰當，對病用藥是否有選擇性或經(jīng)驗上有獨到之處？對證選藥是否在病因、病位、病性、病勢等方面有所體現(xiàn)？對有毒副作用藥物的限制和加工處理及處方用量、用法和療程安排是否恰當?shù)鹊取?/p>
在進行主要藥效學研究動物造模時，研究將西醫(yī)病理造模方法與近年來探索出的中醫(yī)證
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候造模方法結合運用，造出病證復合動物模型，將更能令人信服地證實中藥新藥的療效，在中藥新藥藥效學研究領域，也是一項重大的突破。
臨床試驗設計觀察對象分組時，針對某種疾病的專用藥，必須注意治療組與對照組在該病主要證候方面的均衡性；研究某一證候?qū)Ｓ盟?，則必須注意具有該證的常見病病種方面的均衡性。否則，有可能導致研究結果的偏差。
?。?）中醫(yī)預防研究：在病證結合的預試或臨床研究中，通過病因?qū)W調(diào)查，按照調(diào)查及研究的每一項要求，收集每種疾病的發(fā)病原因和臨床資料進行綜合分析，如①發(fā)現(xiàn)某些病的原發(fā)因素比較集中；②早期證候（或先兆癥狀）比較明確一致，并且與其原發(fā)因素密切相關；③隨證采用某些方藥，一般都能控制其發(fā)展趨勢。提示某些方藥不但適應于某些疾病的早期治療，也可能對這些疾病有預防作用，可以考慮篩選方藥中使用頻率最高、用量最大的藥物組成專方，開展中醫(yī)藥二級預防專題研究。
中醫(yī)藥二級預防的研究，是一個新的領域。研究設計可有選擇地借鑒現(xiàn)代預防醫(yī)學流行病學研究方法，首先進行流行病學調(diào)研，篩選出所預防疾病的高發(fā)地區(qū)作為研究現(xiàn)場，高?；蛞赘腥巳鹤鳛轭A防研究對象，然后按設計開展臨床與流行病學預防研究。如果能取得預期結果，就可以擴大在不同地區(qū)交叉驗證，經(jīng)證實確實能降低疾病的發(fā)病率，一方面可以推廣應用，另一方面可以作為新藥開發(fā)。這不但能充分發(fā)揮中醫(yī)藥在二級預防中的作用，而且從大量的預防實踐經(jīng)驗中上升到理論，對中醫(yī)病因?qū)W的發(fā)展也將具有較大的促進作用。
（三）病證結合的臨證特色從病、證、癥三者的關系中，不難看出，任何疾病欲求治愈或提高療效，一是要掌握疾病的特殊本質(zhì)及對其具有針對性的治療手段；二是要摸清疾病發(fā)生發(fā)展階段及其主要證候和有對應的確能緩解病情，控制或中斷病勢發(fā)展的有效方藥，尤其是疾病進入危重階段，有急救方藥能使患者迅速轉(zhuǎn)危為安；三是對于疾病發(fā)展一定階段可能具有的給患者帶來較大痛苦，甚至可危及患者生命的突出癥狀，有比較成熟的對癥處理方法；四是對疾病發(fā)展階段常見的合并病癥及誤診誤治所致壞病，要有一定的治療經(jīng)驗。歐陽氏數(shù)十年來，堅持自覺運用病證結合的研究思路與方法，緊密結合臨床實踐，經(jīng)過多少次探索、總結、提高的循環(huán)往復，在許多傳統(tǒng)或現(xiàn)代難治疾病病證結合辨治方面形成了自己獨特的見解，并積累了豐富的經(jīng)驗，以致在臨床上能根據(jù)實際情況，得心應手地處理好病、證、癥三者的關系，或由癥入手，以癥帶病，證病結合；或以病為綱，癥證結合；或以證為主，病證結合，左右逢源，療效卓著，因而成為揚名海內(nèi)外的一代名醫(yī)。歐陽氏病證結合的臨癥經(jīng)驗系統(tǒng)總結于80年代初和1993年先后出版的臨床專著《證治概要》、《中醫(yī)臨證思維》、《臨床必讀》、《證病結合用藥式》中，限于篇幅，本文只能略舉數(shù)例。需要說明的是，以下三種病證結合的辨治方式在臨床上是難以截然區(qū)分的，歐陽氏的運用也非常靈活，以下只是為了條理清晰而分別敘述。
1.以病為綱，病證結合辨治經(jīng)驗經(jīng)過長期的臨床實踐和不斷探索總結，對某些疾病及其常見證候的病因病機逐漸形成了符合病證特殊本質(zhì)的獨特認識，并積累了較為豐富的診斷辨證經(jīng)驗和經(jīng)過多年反復驗證證明有效的辨病專方及其辨證加減用藥經(jīng)驗，尤其當臨床上疾病處于早期、恢復期或其它多種原因所致疾病的基本癥狀及相關指標典型，而證候相對不突出，可以采用辨病專方為主，適當結合
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辨證加減的辨治方式。
?。?）高血壓病病證結合辨治經(jīng)驗獨特見解：高血壓病是一種發(fā)病原因尚不明確，以動脈血壓增高為主要特征的慢性難治性疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)常將其歸于“眩暈”、“頭痛”的范疇。至于病因病機，有七情、勞倦、飲食不節(jié)及肝陽化風、腎精虧虛、脾虛痰阻、瘀血阻滯等多種認識。歐陽氏結合自己多年體會，以及指導研究生對56例Ⅱ、Ⅲ期高血壓病患者采用病證結合，一病一結的臨床研究方法系統(tǒng)觀察總結，認為本病的原發(fā)病因為情志抑郁、惱怒或過度緊張；病位主要在肝，日久累及心腎；其發(fā)生發(fā)展的基本過程為肝氣郁結，郁火傷陰，陽亢化風，肝腎陰虛等，故其主要證候為肝氣郁結、肝火上炎、肝陽上亢、肝風上擾、肝腎陰虛，其中后三證比例占就診病人的70％以上。臨床上出現(xiàn)夾痰、夾濕、夾瘀，或肺脾氣虛、心腎陽虛、陰陽兩虛，多因患者合并高脂血癥、腦動脈硬化、慢性支氣管疾患、冠心病，以及因患者年老體虛、稟賦不足，或疾病后期，陰損及陽所致。
臨證經(jīng)驗：基于上述認識，歐陽氏治療高血壓病，以平肝熄風，養(yǎng)陰柔肝為法組成基本方，根據(jù)病情或選用辨病專方，或酌情辨證加減及對癥處理。高血壓病常用方藥為：煅石決明15克、刺蒺藜12克、苦丁茶15克、鉤藤15克、白芍15克、桑椹15克、郁金12克、葛根12克、甘草1.5克?；颊甙Y見血壓偏高，伴輕度頭暈、頸項不適，一般直接用上方；早期高血壓病，血壓多隨情志變化而波動，證候偏于肝郁氣逆，合入四逆散；癥見目脹烘熱，煩躁易怒，脈弦有力，證偏肝陽上亢，加珍珠母、夏枯草、茺蔚子等；癥見肢麻體顫，眩暈耳鳴，證偏肝風上擾，加僵蠶、蟬蛻、地龍等；癥見手足心熱，腰酸目澀，舌紅少苔，證偏肝腎陰虛，加制首烏、旱蓮草、干地黃等；癥見口苦口干，尿黃便結，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，證偏肝火上炎。加龍膽草、黃芩、山梔等。患者癥見失眠，加酸棗仁；視物模糊，加蒙花、菊花；肢體麻木，加薟草；頭痛，加地龍、蔓荊子；便結，加草決明；目脹痛，加茺蔚子、谷精草。Ⅱ、Ⅲ期高血壓病患者，臨床常有一定的合并病癥。如素嗜肥甘，常合并高脂血癥，癥見體胖，苔膩，為夾痰，可加橘紅、竹茹、山楂等；合并冠心病，癥見胸悶胸痛，心悸，常加丹參、遠志、蒲黃；兼有慢性支氣管疾患，癥見咳嗽，氣促，加紫菀、百合、遠志。
?。?）肺癌病證結合辨治經(jīng)驗獨特見解：歐陽氏認為，惡性腫瘤，以“癌毒”為病因之本，“毒熱傷陰”為基本病機和中心證候，而其發(fā)展過程中一定階段出現(xiàn)的其它病因病機及相應證候，或因治療不當、體質(zhì)差異、合并其它疾病所致證候，皆屬病之標。癌毒為患，常與六淫、留邪相合形成瘀毒、痰毒、熱毒、火毒、濕毒等。不同部位的惡性腫瘤，病因同中有異，治之當有所區(qū)別，毒邪侵犯不同臟腑，所致的功能失調(diào)和實質(zhì)損害及其主要癥狀不同，立法亦應兼顧。具體到肺癌，其主要病因病機為癌毒與痰熱互結，積久傷陰，肺失宣降。
臨證經(jīng)驗：歐陽氏治療肺癌，以解毒抗癌，養(yǎng)陰潤肺，兼以清熱化痰，宣降肺氣為法，選擇屢用有效之藥組成專方。臨床酌情辨證或?qū)ΠY加減。若癌癥轉(zhuǎn)移，亦加以適當兼顧；如若出現(xiàn)某些急重之癥如咯血、劇烈胸痛、胸腔高度積液等，則著重于對癥處理，以迅速緩解癥狀為急務。
肺癌常用方藥為：百合15克，沙參15克，臭牡丹15克，魚腥草15克，葶藶子10克，瓜蔞殼10克，紫菀12克，薏苡仁15克，甘草1.5克。肺癌患者或術后無明顯不適，常選用上方；若癥狀明顯，則應詳細辨析，隨證（癥）加減。如癥見發(fā)熱，苔黃，加黃芩、銀花、苦參、石韋；口干咽燥，舌紅少苔，重用沙參，加生地、丹皮；潮熱盜汗，加煅牡蠣、白薇、地骨皮；胸腔積液，加茯苓、車前
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仁；咳嗽較重，加枇杷葉（蜜炙）、川貝母；咯吐黃痰，加浙貝母、天竺黃；咯吐泡味痰，加前胡、杏仁；痰中帶血，加仙鶴草、側柏葉；胸痛，加絲瓜絡、留行子，甚者加八棱麻；胸背悶脹，加枳殼、葛根；大便干結，加瓜蔞仁。肺癌并淋巴結轉(zhuǎn)移，上方加天葵子、天花粉、留行子；結塊大及堅硬，加礞石；并骨轉(zhuǎn)移，加骨碎補、全蝎、蟬蛻。肺癌術后傷口痛，加絲瓜絡、丹參；術后周圍神經(jīng)損傷，癥見患側上肢麻木，加桑枝、秦艽、絡石藤；術后放療，并發(fā)放射性肺炎，加蒲公英、蛇舌草。
（3）慢性風濕痹病病證結合辨治經(jīng)驗獨特見解：慢性風濕痹病，臨床最常見的有慢性風濕性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎。發(fā)病之因多由風寒濕熱雜至所致，急性期以祛風、散寒、利濕、清熱，隨證綜合運用為主。若痹久不愈，關節(jié)疼痛日增，屈伸不利，而外無風寒濕滯之象，內(nèi)有郁熱瘀阻之證，前人稱為“久痛入絡”。其證已非風寒濕熱痹阻肌肉關節(jié)可比，故當活絡祛濕，熄風緩痛，辛燥溫散之劑皆當禁忌。臨癥諸多醫(yī)者不識此證，動輒羌、獨、烏、附之類，或謂久病多虛、多瘀，大劑溫補、攻破，劫傷陰血。
有鑒于此，歐陽氏自創(chuàng)了治療慢性風濕痹病之“通絡熄風湯”。該方由陳修園《時方妙用》“熄風緩痙湯”化裁，方中用忍冬藤、苡仁清熱祛濕，輔以歸尾活血行滯，白芍柔肝和營斂陰，能清理絡中郁熱瘀阻；防己祛濕消腫，通行十二經(jīng)；萆行血通痹，逐經(jīng)遂之濕；蠶砂導濁清絡，疏導諸經(jīng)之凝滯，為痹病偏于瘀熱者必用；桑枝、薟草通經(jīng)活絡，秦艽舒筋緩痙，配合甘草協(xié)調(diào)諸藥。
所選之藥，多屬柔潤之品，且多肝經(jīng)之要藥，故能很好的發(fā)揮柔肝熄風、通絡緩痙之效。
臨證經(jīng)驗：一般以“通絡熄風湯”為主，隨證（癥）加減。通絡熄風湯方藥組成為：桑枝12克，忍冬藤12克，白芍12克，萆12克，秦艽10克，當歸尾12克，蠶砂10克，薟草15克，薏苡仁15克，甘草1.5克。痛在上肢，加姜黃；痛在下肢，加五加皮、威靈仙；關節(jié)腫大，屈伸不利，加松節(jié)、竹節(jié)；小指關節(jié)腫大僵硬，加僵蠶、全蝎；關節(jié)拘攣，加蟬蛻、木瓜；手足心熱，關節(jié)熱痛，加生地、丹皮；畏冷，加蘇梗；麻木，加澤蘭；心悸，加丹參、遠志；惡風寒，無汗身痛，加蘇葉、防風、羌活。
2.以證為主，證病結合的辨治經(jīng)驗臨床上疾病某一發(fā)展階段的證候非常典型或危重，應當著重于病情的緩解或立即逆轉(zhuǎn)病勢，以及典型證候主癥所反映的病因、病位、病性、病勢與疾病特殊本質(zhì)及其發(fā)展規(guī)律有一定差別時，歐陽氏多采用辨證為主，適當結合辨病加減的論治方式。歐陽氏認為，在當前對大多數(shù)慢性疑難疾病的特殊本質(zhì)、發(fā)生發(fā)展演變規(guī)律、主要證候及其轉(zhuǎn)變關系尚不十分清楚或統(tǒng)一的條件下，以證為主，證病結合是病證結合方法運用于臨床的理想方式。
?。?）風濕相搏證證病結合辨治經(jīng)驗獨特見解：歐陽氏認為，本證因風濕郁于肌肉關節(jié)，經(jīng)絡壅滯不通所致，以發(fā)熱汗出惡風肌肉關節(jié)腫痛，屈伸不利，小便少而身微腫為主要表現(xiàn)。該證與寒濕凝滯證的鑒別要點為后者多冷痛，并見惡寒無汗肢冷等癥。風濕相搏證常見于痹病類疾病，如風濕痹、熱痹、歷節(jié)風、鶴膝風等，其治療之關鍵，在于以辛散之品緩取微汗，使在表之風濕從汗而解。
臨證經(jīng)驗：本證的主要癥狀為發(fā)熱，汗出惡風，肌肉關節(jié)腫痛，屈伸不利，小便少，身微腫。
見于不同疾病的辨證要點為風濕痹（風濕性關節(jié)炎）：肌肉關節(jié)酸痛、發(fā)熱，舌苔白滑；熱痹（風濕熱）：關節(jié)紅腫熱痛，發(fā)熱汗出，煩渴，舌苔黃膩；歷節(jié)風（類風濕性關節(jié)炎）：關節(jié)腫痛僵硬，屈伸不利；鶴膝風：膝關節(jié)腫痛，抬步艱難，寒熱自汗。風濕相搏證治療以除濕蠲痹湯〔蒼術6克，白術、茯苓、羌活、澤瀉、陳皮各3克，甘草1.5克，姜汁、竹瀝各3匙（兌入）〕為主方，隨病加減。
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其中風濕痹用原方；熱痹，去白術、蒼術、羌活，加山梔、忍冬藤、松節(jié)；歷節(jié)風，去蒼術、羌活、獨活，加桑枝、松節(jié)；鶴膝風，去羌活、蒼術，加牛膝、檳榔、松節(jié)。
?。?）痰濁上逆證證病結合辨治經(jīng)驗獨特見解：歐陽氏認為，痰濁上逆證是因痰濕阻于胸中所致，以頭暈目眩、食少嘔惡、咳喘多稠痰、苔滑為主要表現(xiàn)。本證臨床上要注意與肝風上擾證鑒別，后者亦見頭目暈眩，但苔不滑膩，常伴震顫抽搐等癥。本證雖以頭部癥狀突出，而病實發(fā)于中焦，常見于眩暈、痰眩、失眠、偏頭痛等。
臨證經(jīng)驗：痰濁上逆證的主要癥狀為頭暈目眩，胸悶，咳喘多稠痰，嘔惡食少，苔滑，脈滑，治宜滌痰降濁，加味溫膽湯（法半夏10克，陳皮5克，茯苓12克，枳實10克，竹茹10克，刺蒺藜12克，菊花10克，甘草1.5克）為代表方。其證見于痰眩，辨證要點為頭重不爽，站立不穩(wěn)，胸悶嘔惡，苔滑膩，用上方加制南星；證見于眩暈病，辨證要點為頭重，耳鳴耳閉，脘悶，惡心，納少，用上方加石決明；證見于失眠，辨證要點為眩暈，難于入寐，噯氣吞酸，嘔惡不食，上方加遠志、炒棗仁；證見于偏頭痛，辨證要點為頭偏痛昏沉，嘔惡不食，脈弦滑，上方加柴胡、鉤藤。
3.以癥帶病，證病結合辨治經(jīng)驗臨床上某一癥狀特別突出或危重，成為患者就診的主要動因，可以采用以癥帶病，證病結合的辨治方式，以迅速消除癥狀。此方式亦是傳統(tǒng)中醫(yī)臨床主要模式。
咳嗽以癥帶病，證病結合辨治經(jīng)驗獨特見解：咳嗽為外感、內(nèi)傷病中常見之癥狀，其產(chǎn)生主要由于肺氣不利所致。肺之生理功能正常，自無壅滿上逆之患。而病邪干肺，肺氣宣降失司，氣逆咳嗽乃作。咳嗽之病因，有外感、內(nèi)傷之別。外邪迫肺而致咳，而疏散外邪，則咳不難止。若早用收澀之品留邪，反使咳嗽遷延難愈。內(nèi)傷之咳，多為肺臟本病，其病因病機隨病或證不同有所區(qū)別，故欲急止其咳，必須兼顧考慮其病證而擇藥，才能取得預期的療效。
臨證經(jīng)驗：歐陽氏辨治咳嗽一癥，首先強調(diào)明確病名診斷，辨明外感或內(nèi)傷。外感病咳嗽，必須明辨?zhèn)夭?；?nèi)傷病咳嗽，則要鑒別肺癆、肺痿、肺癰、肺脹等。其次分證施治，將咳嗽分為風寒外感、溫邪犯肺、陰傷肺燥、寒飲上凌、痰火上壅、血不濡絡、肺熱成癰、脾虛水泛、腎氣不攝九證，施治則注意密切結合證病立法選方用藥。如《證治概要》論咳嗽之溫邪犯肺證云：“感受風溫暑濕之邪，初起即有咳嗽或喘、鼻干塞等癥。陳平伯以咳嗽、煩渴、身熱、惡風為風溫癥之提綱。葉天士謂‘溫邪上受，首先犯肺’，皆指此類證候。溫病咳嗽雖可由春冬季感受‘非時之暖’所致，亦多與人體素質(zhì)陰虛有關，故初起雖有惡風、頭痛、舌苔白黃、脈浮數(shù)等表證，吐出之痰必多稠粘，鼻孔亦多濁涕，與風寒表證有所不同。治此，只宜薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑葉、杷葉、貝母之屬以涼解表邪，切不可用麻、桂、姜、夏等辛溫發(fā)散之品。溫病由于發(fā)病季節(jié)與證候輕重不同，其見證亦不一，故溫邪犯肺之咳，亦有暑咳、熱咳之分。暑咳多見于夏月，其證身熱、自汗、煩渴，或微惡寒，舌苔厚濁，并以面垢為特征，宜六和湯以清解暑邪。苔濁已退，身熱未除，自汗、脈虛而渴者，宜白虎加人參湯以清暑益氣。熱咳，亦溫邪犯肺之重證，其證面赤身熱、脈洪數(shù)、煩渴引飲、咽喉干痛、鼻出熱氣、喉啞痰稠或痰中帶血，治宜瀉火清肺，宜涼膈散去芒硝加瓜蔞皮、桑皮之屬。若熱盛傷津而致咳者，則屬于陰傷肺燥之類。”引論述病證雖不全，但治療咳嗽之思路，已貫穿于其中，足示人以法度。欲窺全豹，可閱原著。
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二、辨別疑難雜證三大關鍵及其運用臨床上一個證候的出現(xiàn)，若病情單純，癥狀能絲絲入扣，并脈證、舌證符合，不難辨別。若病情復雜，出現(xiàn)的證候不典型，如病情隱蔽，主癥不明顯；脈證、苔證不符；同時出現(xiàn)兩種證候，其中有偏重、偏輕之分；雖同時出現(xiàn)兩種證候，而其病實際在一個方面；癥狀表現(xiàn)在這一方面，而病根實起于另一方面；因病情轉(zhuǎn)移，原來主癥降居次要地位，或主次相互轉(zhuǎn)化等等。對待這類證候，如果辨認不清，本末倒置，即會陷入“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的被動局面。所以，辨證要分清本末，也就是分清一個證候中的主癥與次癥的問題。能分清主次，在治療上就避免在枝節(jié)上糾纏。
在疑難復雜病證當中，主要癥狀就是對其他一切癥狀起決定和影響作用的癥狀。凡是隨著主癥的產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨著主癥的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變的，都屬于次要癥狀。這就是確定主癥、次癥的惟一標準。
上述六種病情復雜的證候，都應按照確定主癥的標準，從病情的輕重緩急、發(fā)病的先后因果、證象的真假異同，分析兩方面的癥狀誰是起決定和影響作用的，誰是隨著其他癥狀的產(chǎn)生而產(chǎn)生，隨著其他癥狀的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變的，從而確定誰是主癥，誰是次癥，這樣才能比較全面系統(tǒng)地掌握辨別主癥的關鍵。
（一）辨輕重緩急中醫(yī)治病，歷來有“標本緩急”之分。所謂“急則治標，緩則治本”，就是按照病證的緩急輕重來分主次的。故新病、痼疾同時并見，有以下三種情況：一是外感影響內(nèi)臟功能活動，稱為“外邪所擾”；一是外感引發(fā)原有的內(nèi)臟病，稱為“外內(nèi)合邪”；一是內(nèi)臟病在發(fā)展過程中兼有新感，稱為“內(nèi)外并病”。
外邪所擾，在有風寒外證的同時，偶爾出現(xiàn)咳喘、嘔惡、胸腹痛、食欲減退、心悸、失眠等臟腑癥狀，這些癥狀皆可隨汗出而解。治此，只宜祛散外邪。
外內(nèi)合邪，外感引發(fā)原有內(nèi)臟病，已有明顯的臟腑癥狀，只要有惡風寒、肢體疼痛、項背強以及往來寒熱等外證未罷，仍當以處理外感為主，甚至在較長時間仍有增衣則煩，去衣則凜之感，亦當祛散外邪。
外內(nèi)合邪如“寒束熱郁”、“濕熱內(nèi)郁”之類，兩方面的癥狀有偏多偏少之分，當根據(jù)癥狀的多少分清主次。寒束熱郁，寒多熱少，治以辛散為主；熱多寒少，治以清熱為主。濕熱內(nèi)郁，濕重于熱，治以辛開為主；熱重于濕，治以苦降為主。如果證候兩方面的多少輕重不分，治療上本末倒置，一方面的矛盾雖然得到緩和，必然加深另一方面的矛盾。
內(nèi)外并病，內(nèi)臟病在發(fā)展過程中兼有新感，雖原以內(nèi)臟病為主，如出現(xiàn)明顯的風寒外證，內(nèi)臟病也可以暫時退居次要地位。因外邪不罷，內(nèi)臟病就不能緩解，甚至可使病情增劇。因此，亦當著重祛散外邪。
例如，因感冒引起支氣管炎，在咳嗽的同時兼有惡寒身痛等癥狀，此時專治支氣管炎，不發(fā)汗解表，效果多不理想，甚至咳嗽亦遷延難愈，這就是沒有分清緩急主次的緣故。故慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病，久咳不愈，兼有外感，有明顯的惡寒發(fā)熱，身痛無汗，或汗出惡風，關節(jié)疼
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痛的風寒表證，皆當急則治標，權與發(fā)汗解表。前人治療喘息型慢性支氣管炎及哮喘，已總結出“急則開肺豁痰，緩則補腎納氣”的治療方案，且臨床行之有效。曾治左某某，男，39歲，機關干部?；颊咚赜薪Y核病，體質(zhì)較弱，常有咳嗽、心悸、失眠之苦。一次因公外出，途中感冒后，上述諸癥亦相繼出現(xiàn)。某醫(yī)院診斷為支氣管炎、神經(jīng)衰弱，住院半月，出院后仍精神不振，食納不佳，日漸消瘦，自覺手心熱，失眠盜汗，疑為結核病復發(fā)，用雷米封、鏈毒素亦無效。就診時，自訴仍有時項強不適，增衣則覺煩熱，去衣則感怯寒，苔白，脈微數(shù)。辨為初感失于疏散，表邪未罷。與柴葛解肌湯加減，3劑后通身汗出，精神清爽，飲食起居亦逐漸恢復正常。此證屬外內(nèi)合邪，乃《金匱》處理痼疾新感之原則，先予發(fā)散。然醫(yī)者不知緩急先后之法，見咳止咳，見失眠即安神，失于疏散外邪，以至感冒之小疾遷延日久不愈。臨床此類外感引動宿疾者并非少見，而見病治病，置外感于不顧，致誤診誤治者亦非一二，醫(yī)者當慎之。
當然，外感失治、誤治，邪深入里，陽氣內(nèi)閉產(chǎn)生閉證，或正虛邪實，虛陽外脫產(chǎn)生脫證，不管原來病情如何，皆當以閉脫為主，及時采取開閉、固脫之法，使閉、脫兩證解除，再議其他。
?。ǘ┍嫦群笠蚬嫦群笠蚬?，就是根據(jù)某些證候出現(xiàn)的先后次序來分清主次的問題。由于某些證候，病變兩方面互相牽涉，所見癥狀幾乎完全相同，對此不但要掌握當前的全部癥狀，而且要了解發(fā)病的全部情況，注意癥狀出現(xiàn)的先后，參考辨證求衡、間接求衡之法，由此及彼，從因果關系上來確定主次。如前人總結出“喘脹相因”的經(jīng)驗，以“先喘后脹治在肺，先脹后喘治在脾”。兩證均有氣喘、腹脹癥狀，主要病變究竟在肺、在脾？如果分不清，病在肺而用溫補健脾，必致肺氣壅滿而喘促更甚；病在脾而且清降肺氣，必致中氣益損而脹滿難安，結果氣喘、腹脹都不能解決。
所以臟腑主病的辨證方法，在實際使用時，必須根據(jù)臟腑相關的理論，從因果關系找到它的主要病變所在，決不能按臟腑分證的方法機械地對號入座。
曾治張某某，女，41歲，機關干部?；悸阅懩已滓?年，發(fā)作漸頻，發(fā)時膽絞痛，嘔苦尿黃，用四逆散加郁金、雞內(nèi)金、茵陳、川楝之屬，可迅速緩解。一次發(fā)作在久痛之后，脈沉細，肢冷，并感怯寒。醫(yī)以其類似吳茱萸湯證，與吳茱萸湯，初腹痛稍緩，旋即劇痛難忍，嘔惡不止，脘腹脹滿拒按。察其癥雖肢冷、脈沉而苔仍黃膩，小便短赤，大便秘結，乃與四逆散合大黃牡丹皮湯加茵陳、郁金。大便得通，泄后痛減，肛門灼熱，厥回汗出而脈轉(zhuǎn)弦象。2劑減大黃，盡5劑，病情始完全緩解。此證系產(chǎn)生于久痛劇痛之后，痛是因，肢冷脈沉細是果。因痛久入絡，絡阻血瘀，陰陽氣不相順接，故肢冷脈沉細。且在肢冷脈沉細的同時，尚有口苦、尿黃便結等內(nèi)熱郁滯之象，故仍用四逆散為主，配合泄熱消癰之大黃牡丹皮湯，結果是痛止之后，肢冷脈沉細等癥亦隨之消失。臨床凡屬類似復雜疑難證候，用藥無效，都應該從癥狀出現(xiàn)的先后因果方面認真辨別，才能從源索流，發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)所在。
辨因果不僅要辨明當前的證候，而且要觀察分析當前證候的發(fā)展變化情況。當證候發(fā)生變化時，原來確定的主癥也要隨之轉(zhuǎn)變，或主次相互轉(zhuǎn)化。例如風寒外感，發(fā)熱咳嗽，當以外感為因，咳嗽是外邪傷肺的結果，主癥是外感發(fā)熱。若經(jīng)辛溫發(fā)散肺陰有損，仍見咳嗽發(fā)熱，則以肺陰虛損為因，發(fā)熱是陰虛火旺的結果，此時以肺虛咳嗽為主癥。其他證候的轉(zhuǎn)變，都可以根據(jù)病證三型三個方面的關系，以此類推。
疾病處于重要的轉(zhuǎn)折關頭，更要抓住主要癥狀、體征作為觀察證候轉(zhuǎn)變的標準。任何病在
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其轉(zhuǎn)折關頭，也必然有一兩個病狀（或體征）首先出現(xiàn)，其他癥狀、體征都是隨著這種有預兆的癥狀、體征的產(chǎn)生而產(chǎn)生的。這種有預兆的癥狀和體征都可視為主癥或主證。前人已摸索出一些有預兆的癥狀和體征作為斷定某些病證轉(zhuǎn)變的標準，如外感傷寒后期，隨人身陰陽消長不同或轉(zhuǎn)為陽證，或陷入陰癥。轉(zhuǎn)陽則先見發(fā)熱，入陰則先見肢厥，這就可以“熱”與“厥”兩癥作為主癥。溫病在確定“衛(wèi)、氣、營、血”四個發(fā)展階段的前提下，當病變深入一層，首先舌苔就發(fā)生變化。如舌苔黃白相兼為熱在氣分，舌絳為熱入血分，其他癥狀都是隨舌苔的變化而變化的。故溫病在發(fā)展過程中，也就可以舌苔變化作為主征。
?。ㄈ┍嬲婕佼愅∏殡[晦，出現(xiàn)的證候表里不一，如假寒、假熱、假虛、假實之類即是。這類證候，主癥不明顯突出，必須根據(jù)辨證求衡、反面求衡之法，由表入里，深入細致地進行審辨，不可只注意外在現(xiàn)象。如假熱證，外雖有身熱面赤等癥，但有肢冷、下利清水等為異，病的本質(zhì)是陰寒極盛。假寒證，外雖有惡寒肢冷等癥，也有苔黃、口渴等癥為異，病的本質(zhì)是陽熱內(nèi)郁。兩證撇開假象，只有單方面的寒與熱，與寒夾熱郁之證寒與熱同時存在有本質(zhì)上的不同。假熱證一與溫補，內(nèi)寒除則假熱證自罷；假寒證一與清泄，內(nèi)熱除則假寒證自罷。這就從治療上看出主癥決定次癥的存在。假虛假實證必須去偽存真，假虛證的本質(zhì)是邪實，多見面黃肌瘦，此即所謂“大實有贏狀”。治此，祛邪即所以安正，邪去則營衛(wèi)氣血的輸布自然恢復正常，假虛證也就自然消失；假實證的本質(zhì)是正虛，多見胸腹痞滿，咳喘脈數(shù)，此即所謂“至虛有盛候”。治此，扶正即所以祛邪，正氣充實，清升濁降，假實證也就自然消失。這也說明病的本質(zhì)變了，外在假象所就失去了存在的依據(jù)。
曾治袁某某，男，54歲，工人。久咳胸痛不愈，胸悶，胸中隱隱作痛，痰稠難出，痰中帶血，氣促，動則喘促更甚。逐漸消瘦，乏力，大便不爽，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。診斷為晚期肺癌、阻塞性肺炎、肺不張。某醫(yī)因其消瘦久咳，動則氣喘，主張扶正，治以都氣湯加枸杞、肉蓯蓉、沙參、炙甘草。服十余劑后，喘促更甚，胸悶、胸痛增劇，咯血紫黑，并見低熱口渴。改用千金葦莖湯去桃仁加白茅根、旱蓮草、葶藶子、橘絡、魚腥草、苦參、瓜蔞皮等清肺解毒、通絡降肺之品，咳喘胸痛等癥逐漸減輕，精神、食欲亦隨之好轉(zhuǎn)。堅持用上法，獲得一年多的緩解。此證消瘦久咳，動則氣喘，與“腎不納氣”之證相同，惟胸中隱痛，痰稠帶血，脈弦數(shù)，與腎不納氣之證有異。《難經(jīng)》謂：“肺之積，名曰息賁”。說明呼吸喘促之證，有因肺中有積，阻塞氣道所致者。此類患者若予補腎納氣，則肺中痰熱郁積，更有礙于肺之清降，故喘促胸痛益甚。改用清肺降氣，邪去則正安，終于使難治之晚期癌患者緩解達一年之久。
臟腑主病，由于臟腑相關，所見證候，癥狀相互出現(xiàn)的當然更多。這種證雖同時有兩種證候表現(xiàn)而其病只在一個方面，或病的癥狀表現(xiàn)在這一方面而病根實源于另一方面，這就更應同中辨異，才能真實地找到其主要發(fā)病的臟腑。如：怔忡屬心，“肝陽上亢”，則面赤熱，眩暈，怔忡；狂妄神昏屬心，“胃熱上攻”，則潮熱便結，腹?jié)M痛，譫語狂妄；咳喘屬肺，“腎氣上逆”，則少腹逆沖，動則咳喘；浮腫屬腎，“脾虛濕勝”，則腹脹食少，面目浮腫；嘔吐屬胃，“肝胃不和”，則脅痛，嘔惡不欲食；便秘屬大腸，“肺氣不降”，則咳喘氣逆，大便秘結；便瀉屬大腸，“肺熱下迫”，則后重不爽，便瀉灼熱；尿癃屬膀胱，“腎虛水閉”，則腰痛，浮腫不尿；小便澀痛屬膀胱，“心火下注”，則口舌生瘡疼痛，尿赤澀痛。
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某些證候，不但要從所見癥狀中同中辨異，而且還要注意某些癥狀本身的特殊表現(xiàn)。如：發(fā)熱，傷寒發(fā)熱，汗出即解；溫病發(fā)熱，汗出而熱不退。惡寒，外感惡寒，覆被向火不解；內(nèi)傷惡寒，得就溫暖即止。肢體痛，外感痛汗出即解；內(nèi)傷痛勞則更甚。發(fā)黃，濕郁發(fā)黃，眼目及爪甲俱黃；血虛發(fā)黃，則黃不及耳目。盜汗，陽虛盜汗，汗出身冷；陰虛盜汗，煩熱汗出。眩暈，風痰眩暈，閉目仍轉(zhuǎn)運不已；氣虛眩暈，靜養(yǎng)即止。耳鳴，痰火耳鳴，先輕后重，按之不止；氣虛耳鳴，先重后輕，按之即止。腹痛，寒痛喜溫喜按；熱痛畏熱拒按。咳嗽，傷寒咳嗽，鼻塞痰??；傷熱咳嗽，鼻干痰稠?？诳?，熱證口渴，渴而喜飲；痰飲口渴，先渴卻嘔。腹瀉，寒瀉清稀如水；熱瀉腥臭灼熱。便秘，冷秘臍腹冷痛，纏綿不已；熱秘潮熱，大腹硬痛。
某些證候，癥狀大致相同，只是舌苔、脈象有些差異，也需要從苔與脈兩方面著眼，認真加以審辨。如脈癥不符，或苔癥不符，有時就需要舍癥從苔、舍癥從脈或舍脈從癥、舍苔從癥。至于苔、脈不足憑，或癥狀不足憑的證候，究竟應如何決定取舍，也是要看苔脈、癥狀哪方面在本證中是起決定和影響作用的為準，這其中也就是真假主次之分。所以臨床上遇到某些證候脈癥不符或苔癥不符，若治之無效，當從另一方面考慮，分清主次，知所取舍。
總之臨床上具體對待一個證候，如有兩種證候表現(xiàn)，主次癥對不上號，就應當分析是否一方面是病之因，而另一方面是病之果；或一方面是病情的真實反映，而另一方面是假象；或一方面病情較輕，而另一方面病情較重。任何復雜疑難證候能從這三方面全面考慮，綜合分析，都不難得出正確的結論。
名案評析一、晚期肺癌案周某某，男，57歲，文教干部。
患右肺周圍型肺癌，活檢為鱗癌，因腫塊較大，不能手術。就診時，已咳喘、痰血、胸痛半年多，漸見消瘦食少，倦怠乏力，自覺無力以動，動則咳喘更甚。前醫(yī)以其證似“腎不納氣”，與都氣丸作湯服。服藥后更感胸悶、胸痛、痰稠不易咯出，劇咳則咯血。因思呼吸喘促，動則更甚，雖多緣于久咳腎氣不攝者，但亦有由于肺中有積，肺氣被阻者。此例晚期肺癌，應屬后者。遂用瀉白散和葶藶大棗瀉肺湯加黃芩、橘絡、瓜殼、蒲公英等清熱消腫，降肺通絡之品。5劑后，胸痛減，咳喘漸平，精神食欲轉(zhuǎn)佳。改用大半夏湯調(diào)理，病情穩(wěn)定。以后每2月左右即反復1次，反復時采用上述清熱降肺之法，仍可使其緩解。如此2年后，出現(xiàn)舌苔光剝，終至不救。
〔評析〕肺癌系因癌毒與痰瘀互結，久積成塊，阻塞氣道，肺失清降而成。本證喘促，動則益甚，并伴有消瘦食少，倦怠乏力，與腎不納氣之證相似，然其因乃由肺中癌毒痰瘀互結成塊所致。其伴見虛象，實緣于肺氣被阻，宣降失司，氣血津液不能輸布周身，即所謂“大實有贏狀”。
證屬真實假虛，故用補腎納氣之品，反增其壅滿而病情加??；轉(zhuǎn)用清熱消腫、降肺通絡泄其邪實，則病勢緩解。晚期肺癌因癌組織壞死，引起周期性自身感染，常反復出現(xiàn)熱毒、陰虛證候，若能及時采用清熱降肺之法，可控制病情，延緩病勢發(fā)展，從而延長生存期，改善生活質(zhì)量?；?/p>
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者2年后舌苔光剝，示陰液消耗迨盡，已無生機，故死。
二、晚期食道癌案徐某某，男，44歲，起重機械廠工人。
患食道癌已半年，目前飲食難下，胸痛，便結，煩躁異常，舌紅，苔黃厚。用開關散（烏梅炭、鹵砂、硼砂、青黛等組成）幾次后，癌組織壞死脫落，食道漸通，稍能進牛奶、稀粥之類，但維持時間不長，漸見舌苔花剝，并見胸部灼熱疼痛，時欲飲冷。再用開關散，則劇痛難忍，痛不欲生。
遍查方書，發(fā)現(xiàn)有冷涎丹能開關，并適合本證。其方取蜒蚰洗凈，用冰片包在荔枝核肉之內(nèi)，以線扎緊，待水流出后，即緩緩含下。患者胸部有涼爽感，即能開關進食。試之果驗，胸部熱痛亦有明顯減輕。自后處方用生地、大黃、蒲黃、旋復花、代赭石、白芨、冰片，諸藥濃煎成汁，再入冰片溶化，每日含6～8次。半月后，舌苔漸生，較稀軟食物能緩緩吞咽。生命終于延長至1年以上。
〔評析〕食道癌，屬于中醫(yī)“噎膈”范疇。晚期飲食難入，用開關之法，本為中醫(yī)傳統(tǒng)療法。
但開關之法，亦當辨證?；颊叱跤脧妷A性藥物有效，繼用則灼熱疼痛難忍，乃因開關散性偏燥烈。從灼熱、欲冷飲改用冷涎丹，果然藥到關開。再根據(jù)其舌苔花剝，毒熱傷陰之證，采用生地、大黃等涼血養(yǎng)陰清熱之品制成含服劑，終于使患者減輕痛苦，生命得以延長。
三、舌上淋巴瘤案陳某某，男，46歲，藥材公司職工。
患舌上淋巴瘤已1年，舌體逐漸凸腫，紅絳無苔，轉(zhuǎn)動不靈，進食困難，雙眼亦感脹，有時痛引頭部兩側，妨礙睡眠，深以為苦。并有心煩口渴、尿黃赤等癥。與導赤散加夏枯草、天葵子、紫草、浙貝等涼血清熱、軟堅散結之品，堅持40多天，舌上腫瘤逐漸縮小，轉(zhuǎn)動靈活，頭項部痛亦緩解。但繼見食納減退，脘脹不適，與酵母片、保和丸之類，仍腹脹食少，而且脹滿以午后為甚。察其舌已由紅絳轉(zhuǎn)為淡紅，并感口淡，多涎唾。此血熱已盡，中寒復起之候，故用理中湯少加桂枝，3劑而食納轉(zhuǎn)佳，4劑而脹滿全消，隨以異功散加生地、丹參以善其后。
〔評析〕中醫(yī)辨證，強調(diào)審癥求因，其癥之義有二：一是當前之癥；二是主癥。由于病因作用、治療等多種因素的影響，病證處于不停的動態(tài)變化之中，有病證本質(zhì)不變而僅僅是病情輕重程度的變化，亦有病證本質(zhì)發(fā)生變化。這些變化，均要從主癥的變化中反映出來。本例患者初屬血熱瘀結之證，故用涼血清熱、軟堅散結之品有效。藥后諸癥漸緩，而繼見納少，脘脹午后為甚，舌質(zhì)由紅絳轉(zhuǎn)淡紅，提示證候本質(zhì)的轉(zhuǎn)化，即由血熱轉(zhuǎn)為臟寒，遵《內(nèi)經(jīng)》“先痛而后中寒者治其本”之旨，方轉(zhuǎn)溫中散寒而獲效。
四、甲狀腺瘤案周某某，女，42歲，紡織廠工人。
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平時性情急躁，近月月經(jīng)錯亂，并有頭暈眼脹，心悸，腰腹痛等癥。經(jīng)與平肝調(diào)經(jīng)之劑，諸癥逐漸消退。繼而咽部左側出現(xiàn)核桃大小腫塊，質(zhì)軟，邊緣不清。某醫(yī)院診斷為甲狀腺瘤。患者顧慮重重，疑為癌癥，但又不愿手術治療。就診時體質(zhì)尚可，苔滑，脈弦，有時煩躁不安。因腫處按之軟而皮色不變，處方用二陳湯加芥子、礞石、蛤粉、浙貝、枳殼、郁金等祛痰散結之品。
服10劑，腫塊明顯縮小，盡30劑而完全消失。自后輾轉(zhuǎn)將此方介紹給甲狀腺瘤病人，凡腫塊質(zhì)軟者，用之多驗；腫塊界限明顯，質(zhì)地較硬者則無效。
〔評析〕臨床辨證，常從患者主癥的特異性組合著眼。而疑難復雜證候的特點之一，就是證候的主癥不全。此時不僅要注意四診合參，詳細診察收集全部與診斷有關的信息，更要注意病證所出現(xiàn)的每一個主癥自身的特點，從中獲得辨證依據(jù)。甲狀腺瘤以頸前結塊為主要特征，臨床辨證有氣、痰、瘀等型。不同證型，除有相應的全身表現(xiàn)外，結塊的特征，亦各有別。本例腫處邊緣不清，按之軟而皮色不變，屬痰證，故用祛痰散結之法。痰在皮里膜外，非芥子不除；掃除頑痰，礞石較他藥之力尤勝。治此類證候，二藥在所必用。
五、骨質(zhì)增生案武某某，男，47歲，機關干部。
胸、腰椎多處骨質(zhì)增生，腰背長期作痛，活動不便，逐漸下肢癱萎，步履維艱。因食后活動少，消化阻滯，胃痛發(fā)作，兼見腹脹，飽噯，吞酸等癥。先與二陳湯加烏賊骨、六曲、枳殼、白芍之屬，半月后胃痛止，飲食正常。再按“骨痹”之法治之，處方用豹骨、龜板、蟬蛻、威靈仙、骨碎補、沒藥、乳香、白芍等8味作為散劑，長期服用，除感冒、胃痛時暫停藥，堅持4個多月，腰背痛逐漸減輕，能扶杖行走。嗣因母喪帶藥回山西奔喪，半年后回湖南已步履如常人，仍堅持服藥至1年之久。后經(jīng)Ｘ線照片復查，雖胸腰椎畸形無改變，但迄今10余年來未復發(fā)。自后此方傳與幾個同類患者，獲得同樣療效。
〔評析〕此例能獲滿意療效，主要有兩個方面的原因：其一，妥善地處理了痼疾與新病的關系。痼疾加新病，痼疾非旦夕所能速效，新病不除，藥食難下，痼疾亦無法望其治愈。其二，堅持長期守方治療。骨質(zhì)增生，屬中醫(yī)“骨痹”之類，中醫(yī)早已知其病在骨，搜風壯骨，活血緩痛為常法。然運用之妙，在于長期守方。因此類慢性病證，病程較長，在其發(fā)展過程中證候常疑似復雜而不典型，加之可兼有或合并其他病證，守方不易，故臨癥纏綿難愈者多見。惟有辨證確切，以不變應萬變，堅持守方治療，并注意處理好合并病證，方能獲得預期療效。
六、前列腺炎案錢某某，男，41歲，化工廠干部。
素患遺精，小便常余瀝不盡，一次冒暑遠行，小便短澀不利，莖中刺痛，經(jīng)清利后已解。續(xù)因遺精未止，又服封髓丹、腎氣丸之類，現(xiàn)小便點滴不通，脹悶難忍，某醫(yī)院診斷為前列腺炎，用八正散加減1周后，雖小便通利，但常覺尿意不盡，尿后為米泔，點滴不禁，深以為苦。醫(yī)以其遺泄過多，兼有腰膝酸軟等癥，仍用封髓、腎氣等溫補固澀之劑，病情日益加劇。察其色面黑而悴，診其脈沉細而數(shù)，舌質(zhì)深紅，苔黃黑，與萆分清飲去益智仁加丹參、小薊、蠶砂、海金砂、車
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前子之屬，服3劑后小便漸通，盡10劑，小便始暢。再用上方去丹參、海金砂、白茅根、鮮蘆根，連服10劑，黃苔退盡，但尿后仍有余瀝，仍用萆分清飲全方加金櫻子、女貞子，2月后始恢復正常。
〔評析〕陽盛之年，遺泄之證，多因相火妄動，精不能固所致。遺泄之后，則敗精停蓄，清濁不分，治當分清導濁。雖有腎虛之證，而多為大實到致虛，以實為主而虛居次，不宜妄用溫補固澀。且腰膝酸軟，尿有余瀝為前列腺炎常見臨床特征性表現(xiàn)，不可單憑此而斷為虛，輕易舍棄舌脈之候。此例兩次誤用溫補固澀，致病情一再加重，非較長時期分清導濁不為功。但清利之后，苔退舌凈，仍為余瀝，又當稍佐益智仁、金櫻子以事收澀。
七、慢性肝炎案姜某某，男，55歲，機關干部。
慢性肝炎，肝脾腫大，檢查血小板長期5～6萬左右，疑為早期肝硬化。面色暗晦不澤，形體消瘦，常腹脹便溏，四肢倦怠，肝區(qū)隱痛，食納不香，口苦渴，苔黃厚而舌質(zhì)紫暗，脈弦細。醫(yī)多宗“治肝補脾”之法，長期以歸芍六君湯、香砂六君湯交替使用，病遷延兩年多未愈。改用疏肝和血為主，稍佐理脾助化之品，用四逆散加郁金、茜草、扁豆、苡仁、麥芽，堅持服用50多天，黃苔漸退，肝痛、口苦、腹脹等癥消失，精神食欲好轉(zhuǎn)，血小板上升到10萬以上，肝脾亦有縮小。
〔評析〕《金匱》治肝補脾之法，原書明確提出“四季脾旺不受邪，即勿補之”。故臨床肝脾之癥同見，須辨明主次、虛實。本例病起于肝，并有肝區(qū)疼痛，口苦，脈弦，舌紫暗等肝郁血瘀之征。雖兼見腹脹便溏，四肢倦怠，但舌苔黃厚，知乃肝病累脾，脾失健運，濕濁郁熱所致而非脾虛。故治以疏肝活血為主，佐以理脾化濁之品而獲效。前醫(yī)囿于治肝補脾之法，誤用補氣之劑，故致病情遷延難愈。
八、青魚膽中毒案郭某某，男，60歲，服裝廠技師。
因常年每值暑月，痱癤叢生，深感不適。聽說魚膽清熱解毒，可以預防痱癤，春節(jié)后，連服2個青魚膽，過時即腹痛嘔吐，煩躁不安，送某醫(yī)院搶救，雖及時采取各種措施，病情日趨嚴重，逐漸出現(xiàn)嘔惡不止，小便癃閉，全身發(fā)黃，神識不清等肝腎功能損害癥狀。曾服茵陳五苓散加綠豆衣、銀花，病勢稍緩，旋又增劇，遂于原方中去術、桂加建菖、郁金、丹參，并磨服玉樞丹。當時走遍長沙，未購得玉樞丹。嗣后設法電告在京親屬，從達仁堂購得此藥，托當天民航帶回長沙，當晚服藥，次日神識稍清，小便漸通，連服5天，諸癥悉退，遂得轉(zhuǎn)危為安。
〔評析〕臨床急癥，病情危重，病勢發(fā)展迅速，以尋常湯藥服之，常難救急，且多病重藥輕。
故中醫(yī)積數(shù)千年臨癥之精華，創(chuàng)制了一套臨床各科常見急癥所用中成藥，惜乎近代由于多種原因，瀕臨失傳。本例急救，初用一般清熱燥濕解毒之品無效，經(jīng)增減原方并增用玉樞丹而效果顯著。玉樞丹又名紫金錠，為中醫(yī)傳統(tǒng)急救良藥，具有解毒開竅，清熱利尿等綜合作用，既可內(nèi)服，又可外用，用途較廣。從此例亦說明中醫(yī)治療急癥之關鍵之一，在于重視并恢復傳統(tǒng)有效的急救藥物。
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醫(yī)論醫(yī)話一、求衡論
?。ㄒ唬┣蠛饫碚摰漠a(chǎn)生及實用價值求衡理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“陰平陽秘，精神乃治”、“亢則害，承乃制，制則生化”，就是說明保持人體動態(tài)平衡的重要性。所謂“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，說明中醫(yī)的診斷和治療，都是保持人體動態(tài)平衡出發(fā)的“求衡”。《內(nèi)經(jīng)》不但有較為完備的理論，而且還有一套具體的方法。幾千年來，這些理論方法一直指導著臨床實踐，并在實踐中不斷得到充實提高。
《內(nèi)經(jīng)》的求衡理論，是以陰陽、五行學說為基礎的。陰陽、五行學說在中醫(yī)學的形成過程中，不僅指導它的理論概括，而且兩種哲學思想滲透到醫(yī)學中來，就結合在一起，成為具有醫(yī)學特點的理論原則，本身就是醫(yī)學中的重要組成部分。陰陽學說突出地說明了人體保持動態(tài)平衡的重要性；五行學說著重闡述人體內(nèi)外環(huán)境（人與自然）和內(nèi)在環(huán)境（人體各臟腑組織之間）
的復雜變化關系，揭示了人體多方面、多層次的不平衡現(xiàn)象。
要保持人體的相對平衡，就必須明確人體相互對立的兩方面。相互對立的兩方面要保持平衡，就必然存在著相互依存關系。由于動態(tài)平衡，靜是相對的、動是絕對的，在動的過程中，當然會引起變化，而這種變化，是包括從量變到質(zhì)變的。這些理論，《內(nèi)經(jīng)》均有所敘述。如“外為陽，內(nèi)為陰”、“背為陽，腹為陰”、“臟者為陰，腑者為陽”等，都是指人體相互對立的兩方面。
“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”、“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也”，就是指相互對立的相互依存關系。“夫物之生從乎化，物之極由乎變，變化之相薄，成敗之所由也”、“陰陽者，變化之父母，生殺之本始”、“陽生陰長，陽殺陰藏”、“重陽必陰，重陰必陽”，就是說明事物運動變化是永恒的，人也就是在永恒運動的情況下保持平衡的。
為了闡明人體內(nèi)外環(huán)境和內(nèi)在環(huán)境之間的復雜變化關系，《內(nèi)經(jīng)》運用五行“五位相合”的類比方法，把“在天、在地、在人”的紛紜萬象聯(lián)系起來，并根據(jù)五行的“生克制化”、“乘侮勝復”
的理論，推論其間的平衡協(xié)調(diào)關系。如“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……在色為蒼，在音為角，在聲為呼，在變動為握……在志為怒”，就是指人與自然及人體臟腑組織之間的五位相合?！拔逍兄?，各有太過不及也，有余而往，不足隨之，不足而往，有余隨之”、“勝制則復”、“衰乃止耳”，就是說在正常情況下，人體有一種自我調(diào)節(jié)的本能。某一方面有所偏勝，通過這種自身調(diào)節(jié)相互抵消，就可以恢復平衡。如果這種平衡關系遭到破壞，“氣有余，則制其所勝而侮其所不勝；其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”，所以，臨床上出現(xiàn)各種相克、反侮的病變現(xiàn)象，均可根據(jù)五行克侮理論分析五臟陰陽的盈虛情況，從而采取有效的平衡協(xié)調(diào)，原則是：“相火之下，水氣乘之；水位之下，土氣乘之；土位之下，風氣乘之；風位之下，金氣乘之；金位之下，火氣乘之；君火之下，陰精乘之”。乘，即制約之意，也就是平衡協(xié)調(diào)的手段。
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五行雖分為五位，但五行之間出現(xiàn)克侮現(xiàn)象，仍然是兩個對立面的偏盛偏衰、平衡協(xié)調(diào)，也是著眼在兩相對立面的補偏救弊，這就是醫(yī)學上的陰陽五行學說的特點。以陰陽五行學說為基礎的平衡理論，一直貫穿在中醫(yī)基礎理論和醫(yī)療技術等各個方面。如：人體各個臟腑組織之間是分工合作的，各方面必須保持正常的相互關系，才能維持生理的正常合作。如脾主運化，包括胃腸的消化功能，一般是胃滿則腸虛、腸滿則胃虛，腸胃必須保持其更虛更實的平衡狀態(tài)，才能維護臟腑“藏精氣”“傳化物”的正常關系。
人體陰陽的正常相互關系遭到干擾破壞，就會反映出種種陰陽平衡失調(diào)的病變狀態(tài)。這些狀態(tài)，包括發(fā)病部位、病變性質(zhì)以及臟腑、經(jīng)絡、氣血等方面。這些方面彼此之間都存在著密切的相互關系。所以在臨床上觀察分析各種發(fā)病機理，就必須從這些方面及其相互關系著眼，才能準確地找到它的不平衡所在。
中醫(yī)的診法也著眼在兩種對立的體征上，目的也是從客觀上分析陰陽平衡失調(diào)的情況。
如“青如草茲者死”、“青如翠羽者生”，就是從色澤的明潤、暗晦來判斷逆順的。故任何病，“色澤以浮，謂之易已”，“色夭不澤，謂之難已”。切診中的脈診，實則“搏堅而長”，虛則“其軟而散”。切診中的按診，“尺膚熱盛，脈盛躁者，病溫也……尺膚寒，其脈小者，泄，少氣”，都是從兩個對立面分析陰陽失調(diào)究竟是偏于哪一面，哪一面不平衡，從而斷定其寒、熱、虛、實及其預后。
治療在“以平為期”的思想指導下，一切措施如“寒者熱之，熱者寒之”、“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補之”，都是從調(diào)節(jié)陰陽平衡出發(fā)的。“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，也就是利用藥物的偏性補偏救弊來調(diào)節(jié)陰陽平衡。所以制方用藥，不論“或收或散，或緩或急，或燥或潤，或軟或堅”，都是“以所利而行之，調(diào)其氣使其平也”。
通過診察，掌握了患者的病情資料，從病的性質(zhì)、部位等方面，研究不平衡的所在，從而采用寒、熱、抑、舉、折、補等等治則，根據(jù)藥物的氣味選用適合病情的藥物組合成方，這就是以陰陽五行學說為基礎的平衡理論指導臨床實踐的具體過程，也就是中醫(yī)治病時理法方藥的運用過程。
?。ǘ┣蠛夥椒ǖ木唧w運用疾病既然是人體平衡失調(diào)的結果，所以在處理上，《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)要“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”?？梢娨謴腿梭w的相對平衡狀態(tài)，關鍵就在于能否準確地找到其不平衡的“所在”。
陰陽學說用于分析病機，泛指病變的兩個對立面，包括發(fā)病部位的在表在里、在上在下、在臟在腑，疾病性質(zhì)的屬寒屬熱、屬虛屬實，病勢發(fā)展的正虛邪實、邪退正復等，這些方面彼此又存在著密切的相互關系，因之人體發(fā)生病變，也會從多方面、多層次反映出錯綜復雜的不平衡現(xiàn)象。
臨床上若病情單純，表現(xiàn)出的癥狀比較典型，兩個對立面的平衡失調(diào)狀態(tài)比較明顯，現(xiàn)象與本質(zhì)是一致的，可以采取正面的、直接的平衡協(xié)調(diào)的方法。若病情復雜，反映出來的癥狀不典型，兩個對立面的平衡失調(diào)狀態(tài)不明顯，現(xiàn)象與本質(zhì)也不一致，這就須要考慮反面的、間接的平衡協(xié)調(diào)的方法。前人對于一些典型的非典型的平衡失調(diào)狀態(tài)的處理積累了大量的經(jīng)驗，并形成了相應的理論，特別是對一些非典型的平衡失調(diào)狀態(tài)的觀察和分析，能運用辯證思維由此及彼、去偽存真以揭示疾病的本質(zhì)，這樣就能更準確地找到其不平衡的所在，從而采取有效的平衡措施。《內(nèi)經(jīng)》所謂“逆者正治，從者反治”及寒、熱、高、下、折、補等各種治則，已經(jīng)明確提出
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了正面的直接的及反面的各種求衡之法。后世所謂隔一隔二的治法，并寓有間接求衡的意義。
概括起來，求衡的具體方法，應分為正面求衡、直接求衡、反面求衡、間接求衡四種。
1.正面求衡方法，適用于平衡失調(diào)反映出的寒熱、虛實癥狀比較典型的證候。
外邪傷人，反映出來的寒熱癥狀，與外邪的性質(zhì)及人體陰陽的盛衰有關。傷于寒多見惡寒、無汗、發(fā)熱；傷于熱多見發(fā)熱、汗出、不惡寒，這是由外邪的性質(zhì)所決定的?！瓣枤庥杏?，則身熱無汗”：“陰氣有余，則多汗身寒”，這是由人體陰陽偏盛偏衰決定的。前者稱為外寒、外熱，后者稱為內(nèi)寒、內(nèi)熱，寒熱癥狀都比較明顯，只是在兼見的汗癥上有差異，正是由于有這種差異，才顯示出內(nèi)外寒熱的區(qū)別。外寒無汗，是由于寒束皮毛，腠理閉塞；內(nèi)熱無汗，是由于熱極傷津，津液內(nèi)耗；內(nèi)熱汗出，是由于內(nèi)熱極盛，熏蒸汗出；內(nèi)寒汗出，是由于陽不能固而津液外泄。
惡寒、發(fā)熱，既然寒是真寒、熱是真熱，當然應采取正面平衡協(xié)調(diào)的方法，只是外寒宜用溫散，內(nèi)寒宜用溫補；外熱宜著重苦寒清熱，內(nèi)熱宜著重甘寒養(yǎng)陰，其基本原則都是以寒治熱，以熱治寒。
邪正交爭，互有勝負，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，虛實兩證可顯示邪正雙方不平衡的發(fā)展趨勢。疾病不單是邪氣所引起，只有當人體正氣虛弱時，邪氣湊之才會發(fā)病。邪盛正氣亦盛則表現(xiàn)為實證；邪盛正虛或邪退正衰，則表現(xiàn)為虛證?！秲?nèi)經(jīng)》五實證“脈盛、皮熱、腹脹、前后不利、悶”，五虛證“脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入”，都是指典型的虛實證候。臨床出現(xiàn)的虛證、實證，五虛五實不一定悉具，只需出現(xiàn)二三癥就可反映邪正雙方的均勢，就可從正面采取補虛泄實的平衡協(xié)調(diào)的方法。正虛而致邪實者，以補正為主、祛邪為輔；邪實而致正虛者，以祛邪為主、扶正為輔。如果脈大、皮膚發(fā)熱、腹脹滿、大小便不利、心煩目不明五癥畢具，則為邪氣壅盛、邪無從出的死證；脈細、皮膚發(fā)涼、短氣不足嘆息、大小便失禁、飲食不能下咽，則為正氣衰敗、正不勝邪的死證。故《內(nèi)經(jīng)》又謂“五實死、五虛死”。
2.直接求衡方法，適用于平衡失調(diào)反映上下、表里部位比較明確的證候。
病變反映在人體的上部或下部，多屬于升降失調(diào)；反映在表在里，多屬于出入失調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》謂“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！??！跋職獠蛔?，則乃為痿厥……”上虛耳鳴、頭暈、眼花，下虛下肢痿弱、厥冷，從發(fā)病部位來看，上下都比較明顯，當然可采取上病治上、下病治下、上虛補上、下虛補下等直接求衡的方法。表里兩證，表證都反映病在體表，如頭痛、項強、無汗、惡寒發(fā)熱等皆是。里證都反映病在內(nèi)臟，如咳喘、嘔吐、胃脘痛、大小便失常即是。表證治表，里證治里，也都屬于直接求衡之法。但表里證并見，尚當分清兩種情況，如《內(nèi)經(jīng)》所謂“犯賊風虛邪者，陽受之……則身熱不時臥，上為喘呼”，此證系皮毛受外邪而閉塞，以致肺氣不宣，發(fā)為喘呼，雖有里證，但仍為邪在表。后者為若“皮毛先受邪氣”，兼之“寒飲入胃，從肺脈上至于肺”，發(fā)為“肺咳”，則為既有表癥、又有里癥，這兩證，前者是“外邪所擾”，在治療上只需發(fā)汗解表；至若“外內(nèi)合邪”，在治療上則當散寒溫肺，表里兼顧。凡表里證并見，都應辨明上述兩種情況區(qū)別對待，才能更好地協(xié)調(diào)表里關系。因外邪所擾，雖見各種里癥，而病未入里，如失于表散，則往往遷延難愈；外內(nèi)合邪，不論內(nèi)外皆寒、或外寒內(nèi)熱、或外寒內(nèi)飲，只看到一面而忽略另一面，亦可使疾病遷延難愈。
3.反面求衡方法，適用于平衡失調(diào)反映出假寒假熱假虛假實等證候。
《內(nèi)經(jīng)》謂“重陽必陰，重陰必陽”，即后世所謂陽盛格陰、陰盛格陽之證。這類證候，現(xiàn)象與本質(zhì)恰恰相反，如果只看到表面的陰證陽證，正面采取寒濕等平衡協(xié)調(diào)的方法，其效果也只能
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適得其反。因之對待這類證候，必須撇開表面現(xiàn)象，才能揭示其本質(zhì)，在處理上也只能采取反面的平衡協(xié)調(diào)的方法。觀察分析這類證候，既要注意到表里寒熱見證不一，明顯里寒里熱是真，表寒表熱是假，如陽盛格陰，外見惡寒肢冷；陰盛格陽，外見面赤煩熱，都是假象。又要看到這類證候，撇開表面假象，只有單方面的寒和熱，與表寒里熱、表熱里寒等寒熱夾雜之證的寒熱同時存在有所區(qū)別。虛實亦有假象，“大實有羸狀”，即指假虛證：“至虛有盛候”，即指假實證。
這類證候，與虛實夾雜之證亦有所不同，故在處理上，亦只能采取反面求衡之法，假虛證只能單獨祛邪，邪退則正復；假實證只宜單獨扶正，正氣充實則邪氣自不能容。不能用攻補兼施之法。
4.間接求衡方法，適用于平衡失調(diào)反映出癥見于此而病發(fā)于彼的證候。
《內(nèi)經(jīng)》謂“中氣不足，溲便為之變”，在此明確指出癥見于下焦而病實發(fā)自中焦，如果對這類證候也照上下分證機械地對號入座，既不能準確地找到陰陽不平衡之所在，在處理上也會無的放矢，放不中肯。因此，癥見于此而病實發(fā)于彼，不是直接求衡的方法所能解決，而是要采取間接求衡的方法。“溲便為之變”，指大小便不正常而言，包括尿閉、尿頻、便秘、便泄等，如果在出現(xiàn)這些癥狀的同時，兼有腹脹便溏，四肢倦怠等“中氣不足”之證，都應當以調(diào)理中氣為主。
中氣足則脾胃升清降濁的樞紐自能運轉(zhuǎn)正常，大小便亦自恢復正常。前人通過對這類病變彼此間相互關系的探索，發(fā)現(xiàn)臟腑之間存在著一定的內(nèi)在聯(lián)系，遂逐漸形成“臟腑相關”的理論。
間接求衡的方法，就是建立在“臟腑相關”理論基礎上的。如腎氣上逆的咳喘治以補腎納氣；肝邪乘脾的腹脹便溏，治以疏肝理氣；肺失通調(diào)的小便不利治以宣肺降氣等等，都不是直接的見病治病，而是運用“臟腑相關”理論進行推理，從而采取有效的間接求衡的方法。
5.根據(jù)不平衡雙方的失調(diào)比例進行平衡。
以上四種求衡方法，著重在于較準確地找到其不平衡的所在進行各方面的協(xié)調(diào)，臨床還可進一步分析不平衡的比例進行精確的協(xié)調(diào)。寒熱、虛實、表里夾雜諸證，寒熱夾雜應分寒多熱少、熱多寒少；虛實夾雜應區(qū)別究竟是因邪實而致證虛，還是因證虛而致邪實；表里夾雜應分清幾分在表，幾分在里。治療均應當按雙方不平衡的比例決定立法、用藥的主次及藥味的多少。
如果不按不平衡雙方的比例進行協(xié)調(diào)，用藥的主次、多少顛倒，仍然不能達到恢復平衡的目的。
6.不平衡的雙方或單方面兩證并見的區(qū)別和相應的求衡方法。
求衡還需注意到的是假熱、假寒、假虛、假實等證，撇開單方面的寒、熱、虛、實，治療上只能采取單一的溫、涼、補、瀉之法，與寒熱夾雜，寒與熱同時存在；虛實夾雜，虛與實同時存在是有區(qū)別的。因此，治療不能采取辛苦并用、攻補兼施的方法。表里夾雜，應區(qū)別外邪所擾與外內(nèi)合邪，外邪所擾偶然出現(xiàn)一兩個里癥，而癥未入里，表解則里癥自罷，原則上只需發(fā)汗解表；外內(nèi)合邪如外寒內(nèi)飲，表里證都同時存在，則當表里雙解，如散寒溫肺并用。臟腑相關，癥見于此而病發(fā)于彼，并非發(fā)病一方不暴露痕跡，彼此雙方都可以出現(xiàn)癥狀，這與臟腑同病、兩臟同病證候相似而實有不同。前者一方出現(xiàn)癥狀，是由另一方?jīng)Q定的，如肝旺乘脾，肝癥可以決定脾癥的存在，治療上疏泄肝郁，則脾運自復；后者是雙方癥狀同時出現(xiàn)，彼此不能決定對方的存在，如肝脾同病，既要疏肝，又要補脾?？傊畠勺C并見，病發(fā)于單方的，一方可以決定另一方的存在，治療上不必兼顧；病在雙方，雙方雖然可以相互影響，但不能決定對方的存在，治療上必須兼顧。
基于上述，可以看出，中醫(yī)臨證，如何察陰陽所在，如何求得平衡，《內(nèi)經(jīng)》早就提出了一些理論原則，后世醫(yī)家在此基礎上又有不少發(fā)展。平衡失調(diào)反映出來的證候比較典型，可以運用
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固定的辨證形式按圖索驥；證候不典型，則必須結合辯證思維進行邏輯推理。這也體現(xiàn)出中醫(yī)在思維方法上的成功之處。以上諸種求衡方法，只不過是對如何求衡進一步具體化而已。闡明求衡方法的具體運用，在理論上理順，對臨床觀察總結、分析問題和思考問題提供了方便。
例如：以往對白喉忌表問題曾進行過一段時期的爭論，實際上大多數(shù)白喉初起是外顯假寒的表證，但也有個別的是表寒證，現(xiàn)在看來，白喉初起惡寒需間接求衡；個別外受客寒的病例，可以直接求衡，只要明確是求衡的方法不同，就無所謂忌與不忌了。當前防治流行性出血熱，南方對此病初起惡寒，主張清熱瀉熱，也提倡忌表。北方則有用柴胡桂枝湯的經(jīng)驗。南北經(jīng)驗不同，當然與“因地制宜”有關，實際上也就是所采用的求衡方法有間接、直接的不同而已。
二、常變論人體發(fā)生病變，在邪正斗爭、陰陽消長的過程中，從多方面、多層次反映出種種平衡失調(diào)現(xiàn)象，表現(xiàn)為寒熱虛實表里臟腑氣血等錯綜復雜的證候。當病變處于靜止階段證候也可以相對穩(wěn)定；當病變處于發(fā)展變化的情況下，證候也隨之變幻不定。每個證候的建立和證與證的界限，都是在疾病處于相對靜止階段，經(jīng)過反復觀察和方證對應才能確定。只有方證確定之后，辨證論治才能作為常規(guī)運用。實際上臨床所出現(xiàn)的證候，非典型證候多于典型證候。所以，辨證既要掌握常規(guī)，又要知所變通，不墨守常規(guī)，否則也無法應付臨床復雜多變的情況。因之對待各種不平衡現(xiàn)象，要求得平衡，既要掌握固定的辨證形式，又要進行動態(tài)觀察，才能處理好一些復雜問題，也才有可能達到求衡的目的。
變，包括質(zhì)變與量變。證候既是處于一定階段的本質(zhì)反映，證候的變化，當然存在量變與質(zhì)變問題，所以求衡不僅要準確地找到其不平衡的所在，而且要衡量不平衡雙方各個層次的失調(diào)程度和比例，才能恰如其分地進行有效的平衡協(xié)調(diào)。既然存在著量變與質(zhì)變，辨證要知常達變，就必須探討辨證定量及質(zhì)量變換關系。眾所周知，客觀事物變化都存在量變與質(zhì)變，沒有脫離量的質(zhì)，也沒有脫離質(zhì)的量，質(zhì)反映量、量的關系也反映質(zhì)的關系?！秱摗窞榉綍妫孀C之經(jīng)典，論中所述各證的某些癥狀，不但具有量的概念和意義，并顯示出證與證的質(zhì)量變換關系。因此，要探討辨證如何定量和質(zhì)量變換關系，從而知常達變，從傷寒的辨證方法中是可以得到啟發(fā)的。
?。ㄒ唬┲靼Y在證候中的地位和分量《傷寒論》把大量的個別經(jīng)驗、包括教訓進行分析、歸納，使之條理化、系統(tǒng)化，由經(jīng)驗上升到理論，并汲取《素問·熱論》有關熱病的理論，對條理化、系統(tǒng)化的經(jīng)驗進行綜合和演繹推理，成為六經(jīng)辨證方法，用于指導治療，使對癥下藥過渡到辨證論治。對癥下藥的個別經(jīng)驗，只是認識事物的個性，個性必須通過分析、比較、分類、歸納，從中找出共性，才能認識到疾病中具有共性的證候。以熱病常見的發(fā)熱為例：傷寒表證發(fā)熱，“頭痛……身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風（應作惡寒）無汗而喘”；陽明里熱證發(fā)熱，“大汗出……大煩渴不解，脈洪大”；陽明濕熱證發(fā)熱，“頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿”；陽明里實證發(fā)熱，“潮熱”、“汗出不惡寒”、“短氣腹?jié)M而喘”、“手足然汗出，大便已硬”等，都不是只看到個別癥狀，而是已從一些癥中找到了它的共性。故治療就不僅僅是針對個別癥狀，而是要“觀其脈癥”、“隨證治之”。傷寒表證發(fā)
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熱，用麻黃湯發(fā)汗退熱；陽明里熱證發(fā)熱，用白虎湯甘寒清熱；陽明濕熱證發(fā)熱，用茵陳蒿湯清利濕熱；陽明里實證發(fā)熱，用承氣湯苦寒泄熱，都突破了見熱治熱的對癥下藥。辨證既要憑依癥狀，每一證都是由幾個能反映疾病本質(zhì)的癥狀所組成，但具體到某些證候，則是有的反映本質(zhì)見癥，有的不反映本質(zhì)，尤其是假寒假熱假虛假實一類證候，現(xiàn)象與本質(zhì)恰恰相反。所以，只有通過個別癥狀的比較、歸納，找到某些癥狀的共同本質(zhì)才能確定一個證候，也才能采取相應的有效措施。
由于證候中的所有見癥，有的反映本質(zhì)，有的不反映本質(zhì)，故單憑個別癥狀用藥，不但不能普遍適應，并有較大的盲目性；如果只看到一些非本質(zhì)反映的癥狀，用藥只能適得其反?！秱摗犯髯C所列舉的癥狀，都是能反映疾病本質(zhì)變化的癥狀，一些非本質(zhì)反映的癥狀一概不予羅列，這樣，就避免在辨證上主次不分。日本漢方醫(yī)學大家大冢敬節(jié)認為《傷寒論》各證所列舉的癥狀都是主癥，“主癥比如常在其家的主人”，其他可有可無的癥狀則為客癥，“客癥比如客人之來走無定”。這也說明主癥是由疾病本質(zhì)所決定的，客癥不是疾病本質(zhì)的反映，因而是可有可無的。主癥既由疾病的本質(zhì)所決定，多一癥少一癥，不僅是數(shù)量上的變化，實質(zhì)上就包括質(zhì)變。
例如：嘔吐一癥，傷寒表證“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽俱緊”，此證之嘔吐因外邪所擾而致，嘔吐不是主癥，故只用麻黃湯發(fā)汗解表，其嘔自止。表邪傳里，“六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結”，此證寒熱身痛未罷，并見心下支結而嘔，雖為微嘔，亦為表里俱病，嘔吐、心下支結均應視為主癥，治此用柴胡桂枝湯表里雙解，著重配合黃芩、半夏清熱和胃，降逆止嘔。前人認識疾病只能憑依癥狀，而相同的癥常可出現(xiàn)在不同證候中，從辨證必須分清主次來看，每一癥狀出現(xiàn)在不同證候中就有著不同的地位和分量。由此可以看出，辨證分主次與辨證定量具有一定的關系，一個證候的定量，就是要抓住證候中起決定和影響作用的主癥，只有與疾病有本質(zhì)聯(lián)系的主癥才有量的意義。
?。ǘ┲靼Y的變化揭示證與證的質(zhì)量變換關系《傷寒論》，一是抓住了熱病各證能夠反映疾病本質(zhì)的主癥；二是掌握了熱病過程中的質(zhì)量變換關系。因而，把熱病所見各證按三陽（太陽、陽明、少陽）三陰（太陰、少陰、厥陰）六經(jīng)分為六大類，這樣不但便于分析各種證候的發(fā)病部位和性質(zhì)，而且便于掌握六經(jīng)合病、并病及傳經(jīng)、直中等傳變規(guī)律。如病在三陽經(jīng)，太陽為表、陽明為里、少陽為半表半里，三陽經(jīng)所見各證，都有固定的主癥可辨。正由于抓住了主癥作為辨證依據(jù)，故具體對待某一個證候究竟在表在里、屬寒屬熱、或表里寒熱夾雜，都可以比較準確地推斷出來。如“太陽病，得之八九日如瘧狀，發(fā)熱惡寒，寒多熱少（原文誤作熱多寒少），其人不嘔，圊便欲自可”，此證發(fā)熱惡寒如瘧狀，從其人不嘔，排除病在少陽；圊便欲自可，排除病在陽明。這就說明病邪仍然留滯在太陽階段，仍屬寒邪在表，并未化熱傳里。如果抓不住各證與疾病本質(zhì)有關的主癥，弄不清證與證的質(zhì)量變換關系，是無法作出寒多熱少的結論的。傷寒病傳三陰經(jīng)，由于陽虛寒勝，多見惡寒厥逆。如陰證轉(zhuǎn)陽，則可出現(xiàn)發(fā)熱，如“傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也?！眰∪肴?，其后要看正氣能否來復，陰證能否轉(zhuǎn)陽而定。轉(zhuǎn)陽的標志是發(fā)熱，這種發(fā)熱是一種“矯正”現(xiàn)象，如果厥逆日數(shù)多于發(fā)熱，可以顯示質(zhì)量變換關系，故傷寒病后期，也就是以發(fā)熱、厥逆兩個主癥來觀察分析人體的陰陽消長變化的。
臨床上所見證候，靜止的、孤立的一個證候不與他證相涉是很少見的。故辨證，既要對當
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前的證候作出正確的判斷，又要掌握當前證候的來龍去脈?！秱摗吠ㄟ^證與證之間的質(zhì)量變換關系，摸清了各證的傳變規(guī)律。所以，運用傷寒六經(jīng)辨證方法，不但可辨明當前證候，而且隨著證候的轉(zhuǎn)變，并可預見疾病發(fā)展變化的趨勢。如“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也?！眰畟鹘?jīng)，一日一傳，不過是舉例而已，究竟傳與不傳，還是要從各證的質(zhì)量變換關系來看，所以，沒有出現(xiàn)“腹?jié)M而吐，食不下”等太陰證，“其人反能食而不嘔”則為三陰不受邪，病邪仍然留滯在太陽階段。
臨證如果抓不住主癥，不明確各證的質(zhì)量變換關系，如遇到錯綜復雜的證候，則將技窮束手。如“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒、手足溫，醫(yī)二、三下之；不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難，與柴胡湯，后必下重。本渴而飲水嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦?！贝俗C前誤在用下法，下后仍有頸項強、脅下滿痛，沒有從小便難、身黃、飲水則嘔等脾虛停飲之證看出病已轉(zhuǎn)屬太陰，故一誤再誤。證之未下前就脈遲浮弱，虛象已露；下后再與小柴胡湯，則虛象畢現(xiàn)，故產(chǎn)生氣虛下墜及進食則引起呃逆等后果。仲景此條雖然是從總結經(jīng)驗教訓出發(fā)，也充分說明在病情轉(zhuǎn)變過程中，遇到錯綜復雜的證候，就必須注意抓住那些能反映疾病本質(zhì)的主癥，撇開那些非本質(zhì)反映的次癥，根據(jù)質(zhì)量變換關系，隨時改變辨證結論。
如上所述，主癥在證候中占有一定的分量和地位，主癥是對一切癥狀起決定和影響作用的癥狀。從主癥與主癥的相互變化中就可掌握質(zhì)量變換關系。辨證能抓住這兩點，既有常規(guī)可循，又不墨守常規(guī)。對待復雜多變的證候，就能游刃有余。由于一個具體證候的出現(xiàn)，往往同時具有幾個或十幾個癥狀，其中有的是主癥、有的是可有可無的客癥，如前所舉麻黃、白虎、茵陳、承氣四證見于臨床，決不只是《傷寒論》所述的那些癥狀而不再出現(xiàn)其他客癥。辨證如果分不清主客，機械地對號入座，那只能是癥狀的相加和拼湊，不可能知常達變、求得平衡。一般都認為中醫(yī)辨證，既有原則性、又有靈活性，沒有原則的靈活就會靈活無邊，無常規(guī)可循；沒有靈活的原則就無法應付復雜多變，只會墨守常規(guī)。所以，要處理好原則性與靈活性的關系，就必須知常達變。《傷寒論》辨證用藥的常規(guī)，如六經(jīng)所屬各證的證治不過二十多條，大部分條文是講變通的方法，包括誤治后救逆的方法。如何知常達變，《傷寒論》已為我們作了很好的示范。
由此可見，知常達變就是平衡理論具體運用的必要措施。平衡和知常達變雖不代表中醫(yī)的理論思維，的確也是中醫(yī)臨床邏輯推理極其重要的組成部分。
三、從肺的開合、升降，談咳喘病的治療慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺氣腫以及肺心病等，都是因久咳不愈或反復發(fā)作逐漸增劇的。這些病在病理改變上雖然有很大不同，但是中醫(yī)對這些病的治療，都是根據(jù)咳喘癥狀及全身情況而辨證用藥。
按照中醫(yī)理論，咳喘由肺氣不利所致。所以治療咳喘，首先要弄清楚究竟是肺的開闔、升降哪一方面失職，辨證施治才能達到止咳平喘的目的。
外感受寒，因皮毛閉塞，肺氣不宣，發(fā)生咳喘，其證多見喉癢、鼻塞聲重、惡寒身痛、發(fā)熱無汗。凡見此類證候，無論是急性氣管炎或慢性支氣管炎發(fā)作，皆宜辛散宣肺為主，宜麻黃、蘇葉、陳皮、枳殼、桔梗之屬，可適當配合前胡、杏仁等清降之品。寒邪外束，肺的開闔失職，在咳喘的同時，只要有上述表寒見證，不但氣管炎，就是肺氣腫、肺心病，也要予以宣肺解表，待表寒
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證罷，再議治本。
支氣管擴張，原則上宜清肺潤肺，通絡止血。如受寒引起復發(fā)，或發(fā)作時受寒，在咳喘胸痛吐血的同時有明顯的表寒見證，亦當予以蜜炙麻黃、荊芥炭、蘇葉、桔梗之屬宣發(fā)肺氣。否則咳嗆不已，肺絡不寧，吐血胸痛亦不能望其緩解。
支氣管哮喘，前人本有“急則治標”的方法，不但有明顯表寒見證，宜辛溫宣肺，就是不因受寒引起復發(fā)，亦應予蜜炙麻黃、蘇葉、桔梗、化橘皮等開肺豁痰。常見哮喘病人發(fā)作時，胸悶氣急、干咳無痰，在咳喘多日之后，逐漸吐出稠痰，胸膈始快而喘亦漸平。前人有見及此，認為構成哮喘的兩個條件是：“外有風寒之感，膈有膠固之痰”。所以哮喘一發(fā)，宣其肺氣，開其痰路，即可使哮喘程度減輕，發(fā)作時間縮短。除受寒引起咳喘，還有“伏熱”、“留飲”兩種情況必須注意。“伏熱”多有苔黃、口渴、痰稠等癥，宜辛溫宣肺劑中配合黃芩、銀花、連翹、瓜蔞皮、川貝等清熱化痰?！傲麸嫛奔础秱摗匪^“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴”的小青龍湯證，其證除有上述傷寒表證外，必苔白、口不渴、咯稀白痰。所以小青龍湯外取麻桂解表，內(nèi)用姜辛味以溫肺逐飲。
例1.張某，患慢性支氣管炎、支氣管哮喘數(shù)年。一次因受寒復發(fā)，咳喘并作，某醫(yī)予以小青龍湯，隨即喘平咳止，自認為從此得一良方。又一次受寒復發(fā)，抄原方照服，雖身痛惡寒稍解，但咳喘增劇，并見苔黃、口渴、胸痛痰稠、痰中帶血。為之改用桑白皮、枇杷葉、黃芩、銀花、瓜蔞皮、杏仁、前胡、白茅根等清降藥，連服數(shù)日，才逐漸平復。本例前次用藥有效而后一次用藥反而增劇，就是只識一面和沒有掌握鑒別“外寒內(nèi)熱”與“外寒內(nèi)飲”兩證的緣故。
肺部感染，清降失職，熱客于肺，發(fā)為咳喘，多見咽喉不利，苔黃脈數(shù)，咳時連聲有力，喘時痰鳴急，甚至不得平臥，《金匱》稱為“火逆”。治以清熱降肺為主，佐寬膈祛痰，宜桑白皮、黃芩、葶藶子、杏仁、前胡、瓜蔞皮、銀花、蘆根、冬瓜仁、鮮竹茹之屬，不可妄用升散之劑。上呼吸道感染，鼻干涕稠，咽中如炙，喉間有痰不易咳出，喉部燥癢時則嗆咳不已，當著重加用射干、山豆根、馬勃、薄荷、馬兜鈴之屬以清利咽喉。
咳喘不已，兼見苔膩胸悶、食少腹脹，則屬“濁痰上逆”之證。此證宜溫膽湯加蔻仁、杏仁、苡仁以化痰降濁，肺氣始得清降，清潤藥又當禁忌。肺的升降失職，上逆而為咳喘，有因火、因痰不同，故雖以降肺為主，但對清熱、化痰又當有所區(qū)別。
例2.朱某，患支氣管哮喘多年，常自檢古書，自擬方藥，因其每發(fā)則面赤煩熱、口渴引飲，常用清降藥如桑白皮、葶藶子、萊菔子、麥冬、玉竹之類有效。一次因冒暑引發(fā)，喘又大作，苔膩、胸悶，渴不引飲，愈用清降潤肺藥，愈胸滿氣逆。為之改用二陳湯加蔻仁、草果、杏仁、蘇子、紫菀、旋復花之屬，連服5劑，咳喘始平。
肺主呼氣，腎主納氣，這是前人觀察呼吸運動時所得出的認識，因為呼吸不僅是胸部運動，肺部也需配合運動。氣逆咳喘，主要病變在心肺，特別是久咳氣逆、絡阻血瘀，更與心肺有關（在治療上有消瘀通絡之法）。但咳喘反復持久發(fā)作，肺氣虛耗，牽動腎氣，咳喘時抬肩擷肚，或動則咳喘，喘促則牽動百骸，心悸，少腹逆沖，為腎氣不攝，肺氣不斂。治此，一是要降沖，一是要納氣。升散、清降之品皆當禁忌。若心陽不振，出現(xiàn)心悸怔忡，咳喘吐涎沫而不渴等“飲邪上凌”之證，當用苓桂術甘湯、苓甘五味姜辛湯以逐飲降沖。若腎氣上逆，咳喘以入夜為劇，活動時為劇，或自覺少腹逆沖，兼有五心煩熱、舌絳咽干等陰虛者，宜都氣丸加核挑肉以滋腎納氣；兼有肢冷惡寒、尿清苔白者，宜腎氣丸加鹿茸以溫腎納氣。
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慢性支氣管炎發(fā)展到肺氣腫、肺心病，多咳喘并作而有上述飲邪上凌或腎不納氣之證。前人治療久咳久喘之“緩則固本”法，多采用上述諸方。久病年老體弱而咳喘者，兼有食納減少、腹脹便溏、泛涎不已等脾虛見證，用六君子湯以健脾攝涎，亦屬扶正固本之類。
咳喘發(fā)作，急則治標，開肺豁痰以縮短病程，咳喘緩解，緩則固本，采用降沖、納氣、健脾以益氣。發(fā)作時間縮短，緩解時間延長，即使發(fā)展到肺氣腫、肺心病，都可使其逐漸趨向好轉(zhuǎn)。
例3.楊某，年逾七旬，患肺氣腫多年發(fā)展為肺心病，動則氣喘，偶有感冒或感染，則咳喘大作，平時常有舌絳苔黃、口渴痰多等陰虛見證。按急則治標，緩則固本之法處方，治標則開肺豁痰，有感染時配合桑白皮、黃芩、冬瓜仁、銀花、魚腥草；固本則采用都氣丸加核桃肉、枸杞、蛤蚧之屬，病情逐漸好轉(zhuǎn)。前年因長期冰凍，氣候寒冷，出現(xiàn)肢厥脈微、氣喘不續(xù)、口唇發(fā)紺等心衰現(xiàn)象，恐有陰虛陽竭之虞。在滋腎納氣的基礎上，配合參茸王漿，每晚入睡前口服1支，連續(xù)30多天，春暖之后，病情又逐漸緩解。去年咳喘發(fā)作次數(shù)與程度都比前年有所減輕。
例4.周某，年逾六旬，入秋后，久咳不愈，痰多壅塞。自認為幼年房勞過度屬腎不納氣，腎水上泛之證，迭進都氣丸不效。續(xù)見苔厚、食少、便溏等癥，改用六君子湯加紫菀調(diào)理肺脾，痰漸減，咳亦漸止。
喻嘉言對外寒引動內(nèi)飲之證稱為“外內(nèi)合邪”，對腎氣上逆，引動膈間支飲，稱為“上下合邪”。喻氏此說，雖不概括上述咳喘諸證，但能簡明地說明喘咳發(fā)病與肺的開闔、升降的關系。
脾為清濁升降出入的樞紐，肺的開闔、升降失職，當然與脾有關，所以咳喘諸證中亦有脾虛不攝之證。
以上都是從肺的開闔、升降方面來綜述咳喘的，主要是部分呼吸系疾患，不包括肺腫瘤、肺結核、百日咳等病。因此，以上內(nèi)容，并不包括中醫(yī)治療咳喘的所有方法。
四、治病不能單憑用藥，還須注意調(diào)節(jié)情志賀公某某，年老喪偶，年近70，常感腰膝酸軟，小便頻數(shù)。常飲食健談，不以為意。冬至以后，夜尿多，時有尿意，遺精，小便渾濁如朱砂，尿后余瀝不盡，深以為苦。因晚年患此，隱曲難言，未及時進行有效治療。兒媳洗滌內(nèi)褲，時有煩言，日久不免言語失敬，常謂“患此疾者，多為老不正經(jīng)之過”。賀公聞之，更感不安，長吁短嘆，憤憤不樂，續(xù)見心神不寧，煩躁失眠，從此飲食日減，憔悴日增。賀為先師碧帆公好友，偶因詩文求教，見其消瘦疲乏，經(jīng)反復詢問，始得其情。診之，脈沉弱，舌淡苔白，尿雖白濁不凈，既不澀痛，又無陰瘡糜爛，斷為腎命火衰，火不攝精所致，處方用左歸丸加黃芪、桑螵蛸，10余劑后，癥狀減輕而未竟全功。繼思藥雖中病而患者長輩的尊嚴未復，原因為受屈而影響情志?，F(xiàn)因情志不舒而病終不能痊愈，至此已不能專恃藥餌，宜調(diào)節(jié)情緒，悅其心志。賀公之子，系余幼年同窗，遂盡情相告，并勸其媳向公公認錯。
賀家邀余復診，特設家宴，請賀公首席，席間暢談人間誤會事多，賀媳即離席向公公賠禮道歉，終于獲得賀公諒解。一場患病與倫常之間的糾紛遂一笑而釋。再處方朝用補中益氣湯升陽舒郁，夕仍用左歸丸加味鞏固療效。2周后，賀公諸癥悉退，精神食欲轉(zhuǎn)佳，仍然保持謙遜溫和，談笑風生的長者風度。
問診，患者有難言之隱。宜“閉戶塞牖……數(shù)問其情，以從其意”，并宜“導之以其所便”，“開之以其所苦”，此經(jīng)有明訓?；颊咧M疾忌醫(yī)，醫(yī)者不進行開導和耐心詢問，即不可能詳?shù)貌?/p>
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情。若發(fā)現(xiàn)患病與家庭矛盾有關，醫(yī)者也不能只顧切脈開方，不顧患者的周圍事物與精神狀態(tài)，本來家務事清官都想回避，但回避矛盾，不能消除其對病情的不良影響，仍為醫(yī)者未盡之責。從上述例子，已足以說明這點，特書之以引起初行醫(yī)者注意。
五、慢性病應堅持守方，始能發(fā)揮其應有療效慢性病發(fā)展過程長，在發(fā)展過程中，由于病情錯綜復雜，真假疑似，不易分辨和堅持守方，故多纏綿難愈。正由于病情疑難而短期不易奏效，隨意更方遂為屢見不鮮。以腎炎為例，本病初起屬水腫范圍，病久時腫時消，醫(yī)者借用前人治療水腫的經(jīng)驗，采用補陰行水，溫補脾腎等法，但療效不盡人意，而且過用溫燥，臨床上常多出現(xiàn)陰虛熱郁之證，所以近年來治療腎炎，亦有主張用養(yǎng)陰清利者。腎炎后期，究竟屬實屬虛，或本實標虛，或本虛標實，要審證準確，不能主觀臆斷，否則就不可能堅持長期守方，也不可能最終獲得應有的療效。
茲舉慢性腎炎驗案1例，以說明長期堅持守方的重要意義。
湛某某，男，17歲。1983年初，由長沙移居陜西漢中山區(qū)，因不服水土，反復感受濕熱，生瘡長癤。至冬感受寒邪，寒熱身痛，腰痛，全身水腫，小便不利。住院診斷為急性腎炎，經(jīng)中西結合治療，寒熱解后，水腫隨之消退。此后時腫時消，曾多次住院，采用青霉素、鏈霉素、激素、免疫抑制劑等，并迭進六君子湯、腎氣丸之類近百劑，病終不愈。就診時，仍輕度浮腫，小便短少，濃如茶汁，面虛胖，面色不澤，經(jīng)常鼻衄，口干咽痛，口舌反復生瘡，舌紅苔少，脈弦細。脈癥合參，證屬陰分既虛而濕熱尤滯。處方用石菖蒲10克、萆12克、苡米12克、銀花12克、連翹12克、生地12克、益母草10克、白茅根12克、刺蒺藜10克、蟬蛻3克、甘草1.5克，每日1劑。并先后隨證加用解毒之苦參、蛇舌草、蒲公英；養(yǎng)陰之女貞、旱蓮草、桑椹；利尿之茯苓、澤瀉、赤小豆；止血之地榆、小薊；固澀之煅牡蠣、金櫻子；利咽喉之桔梗；止嘔之竹茹、法夏、藿香；健胃理氣之扁豆、山藥、麥芽、陳皮、佛手等。堅持1年又5個月，諸癥悉退，尿蛋白消失。追訪3年，未再復發(fā)。
水腫屬陰水，固當溫補脾腎，佐以利水，稱為補陽行水之法。本例腫勢已退，長期鼻衄，口舌生瘡，小便短赤，口干舌紅，陰分已虧而濕熱尤滯，顯非補陽行水所宜。上述見證，究竟是慢性腎炎后期的特殊本質(zhì)反映，還是過服溫補所致，尚不可執(zhí)一而定。但溫補脾腎無效已有明證，故改用養(yǎng)陰清利之法，初服效果不顯，但病情未再發(fā)展，結果堅持年余，用藥積累到一定數(shù)量，才由量變引起質(zhì)變，使腎臟實質(zhì)性的病理改變逐漸向正常轉(zhuǎn)化，而病得以治愈。由此可見，久病未必皆虛，有是證，用是藥，不應膠柱鼓瑟。慢性病，即使方證相符，也須在一定時期內(nèi)堅持守方不變，始能獲得預期效果。
六、臟腑相關理論臨床應用舉隅《素問·評熱論》在敘述人體上部與下部的虛損見癥時，提出“中氣不足，溲便為之變”，在此明顯指出臨床上有癥見于下焦，而病實發(fā)于中焦。對這類病的治療，不可見癥治癥，對癥下藥。
前人通過長期反復的探索，發(fā)現(xiàn)有些病例確實是癥見于此而病發(fā)于彼，發(fā)現(xiàn)人體臟腑之間確實存在著一定的內(nèi)在聯(lián)系，遂逐漸形成臟腑相關的理論。因此，凡按照臟腑分證對癥下藥而效果
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不顯時，就必須以臟腑相關理論為指導，找準病發(fā)自何臟，才能有的放矢。
“溲便為之變”，指大小便發(fā)生變異，包括尿癃、尿頻、便秘、便泄等癥，在大小便異常的同時，并有四肢倦怠、少氣懶言、腹脹便溏、食納減少等癥，均為中焦脾胃之氣不足所致。蓋脾主運化，為清濁升降的樞紐，脾虛運化失職，故食少腹脹便溏；脾虛不能輸精于四末，四肢無所稟氣，故四肢倦怠無力，兼見少氣懶言；氣虛不能運送，亦表現(xiàn)為大便秘而虛坐努責；脾氣下陷，固攝無權，則小便頻數(shù)，甚至失禁；脾虛而清濁升降失常，清陽不升，濁陰不降，亦可出現(xiàn)小便癃閉不通。由此可見，溲便為之變，不盡病在下焦，確有由于中氣不足所致者。
脾虛腹泄，用補中益氣之法，已屬多見，脾虛所致便秘、尿頻、尿癃用補中益氣湯之例記述較少，茲再舉3例以資參考。
例1.葉某，男，46歲。因長期便秘，初用麻仁丸有緩通之效，繼用無效，用泄下藥只能求通于一時，并見食納減少、腹脹、神疲懶言、口淡、舌質(zhì)白、脈弱無力。此例雖便秘，大便并不干結，亦無燥濁之苦，實屬氣虛無力運送所致。與補中益氣湯加當歸，10余劑后，排便困難逐漸減輕，自后每2日可大便1次。
例2.潘某某，女，50歲。素有小便頻數(shù)之癥，與六味地黃湯，癥可稍減，但反復發(fā)作，發(fā)則腰部酸痛，尿頻尿急，某醫(yī)院診為腎盂腎炎，長期用知母、黃柏、苦參、白茅根、前仁、瞿麥等清利之劑，急性發(fā)作雖有減少，但尿頻日漸增加，深以為苦。在滋腎劑中加益智仁、五味子、瓦楞子等收斂之品亦無效，再見食少腹脹倦怠，舌淡脈弱等脈癥。此例因久用清利損傷中氣，氣虛下陷之癥已經(jīng)明顯，故滋腎收斂無濟于事，連服補中益氣湯10余劑，食納轉(zhuǎn)佳，小便逐漸恢復正常。
例3.楊某某，男，47歲。因長期堅持夜間工作，又兼營養(yǎng)不良，遂見頭暈心悸，健忘失眠，偶因傷食出現(xiàn)苔濁、腹泄、尿短等癥，醫(yī)與芳香醒脾之劑，苔退舌凈，大便已調(diào)而小便仍短澀不爽。經(jīng)某醫(yī)院診斷為前列腺炎，迭進苦參、萆、瞿麥、前仁、木通等品，小便仍點滴不爽，兼見倦怠懶言，舌淡脈弱。此例原為東垣所謂飲食勞倦傷脾之證，偶然出現(xiàn)苔濁尿短，經(jīng)清利后已苔退舌凈，再與清利，適足以致脾虛氣陷，此時雖尿癃不爽，非補脾升陷不可，與補中益氣湯2劑后小便漸通，7劑而諸癥均退。
所謂理論聯(lián)系實際，就是說臨床上觀察和分析問題，都需要以中醫(yī)理論為指導，在病情復雜，病位難以確定的情況下，就要根據(jù)“臟腑相關”的理論，運用辯證邏輯的思維方法，由此及彼進行推理。在此只是舉溲便為之變屬于中氣不足之證為例，類似這樣的證候，皆可仿而行之。
經(jīng)驗方一、通絡熄風湯組成：桑枝12克、白芍12克、忍冬藤15克、萆12克、秦艽10克、薟草15克、蠶砂12克、苡仁15克、當歸尾10克、防己15克、甘草3克。
用法：水煎服，每日1劑。
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適應癥：慢性風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎，關節(jié)疼痛不利，日久不愈或反復發(fā)作，外無風寒濕滯之象，內(nèi)有煩熱、口渴、苔黃、尿黃等癥者。
二、乳核內(nèi)消湯組成：柴胡10克、當歸7克、郁金10克、橘核6克、香附6克、漏蘆7克、夏枯草10克、茜草12克、赤芍12克、絲瓜絡3克、浙貝母12克、甘草1.5克。
用法：水煎服，每日1劑。
適應癥：乳腺增生病，經(jīng)期乳部脹痛有塊，經(jīng)后乳塊可消退，口苦煩躁，月經(jīng)不調(diào)，或量少色紫成塊者。
三、利膽二金散組成：郁金12克、雞內(nèi)金6克、半邊蓮15克、石韋15克、海金砂15克。
用法：研為極細粉末，過100目篩，去粗渣不用。每日中、晚餐后，開水送服3克。堅持服1～3個月。
適應癥：慢性膽囊炎、膽結石，脅肋脹滿作痛，痛連右背，腹脹口苦，厭油納差，苔黃尿黃者。
四、桑椹養(yǎng)肝湯組成：桑椹15克、白芍12克、郁金10克、炒棗仁12克、煅石決15克、刺蒺藜12克、甘草3克。
用法：水煎服，每日1劑。
適應癥：神經(jīng)****癥、更年期綜合征，頭暈眼脹，煩躁易怒，心悸不寧，失眠多夢，口苦脈弦，經(jīng)用歸脾、養(yǎng)榮等劑無效者。
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