1.沈陽醫(yī)學院附屬鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院中西醫(yī)結合科，遼寧鐵嶺 112700；2.沈陽醫(yī)學院附屬鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院VIP病房，遼寧鐵嶺 112700
[摘要]目的 探討全真一氣湯治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床效果及對血清體液因子的影響。方法 選取我院2014年12月～2016年12月收治的126例CHF患者作為研究對象，按隨機數字表法分為常規(guī)西藥組（對照組）和中西醫(yī)結合組（觀察組），每組63例。對照組給予口服呋塞米、螺內酯、貝那普利及比索洛爾等常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎上加服全真一氣湯，兩組療程均為4周。兩組治療前及治療后8周均行彩色多普勒超聲心動圖，檢測左室射血分數（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）和心排出量（SV），同時檢測血清N-末端B型利鈉肽前體（N-proBNP）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及血尿常規(guī)、血清電解質、肝腎功能等。比較兩組的臨床療效、中醫(yī)癥候療效、心功能指標及不良反應情況。結果 觀察組的臨床總有效率為95.2%，顯著高于對照組的71.4%（P＜0.05）。觀察組的中醫(yī)癥候總有效率為96.8%，顯著高于對照組的74.6%（P＜0.05）。治療后8周，兩組的LVEF、LVEDV、LVESD、LVESV、SV、N-proBNP、hs-CRP 和 TNF-α 水平較治療前均有改善（P＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組均未見明顯不良反應。結論 全真一氣湯治療CHF安全有效，可以改善心功能指標和血清體液因子水平，且無明顯不良反應。
[關鍵詞]全真一氣湯；心力衰竭；超聲心動圖；體液因子
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一組臨床綜合征[1]，是各種心血管疾病的終末期表現和最主要死因[2-3]。CHF患病率隨年齡增加而顯著增高，70歲以上人群患病率高達10%以上。盡管CHF的藥物治療有了很大進展，但目前CHF患者4年死亡率和嚴重CHF患者1年死亡率仍高達50%[1]。近年來越來越多的研究顯示，各種血清體液因子可導致CHF進展和惡化[4]。CHF患者在臨床上喘、滿、腫、脹經常并存，從而中醫(yī)學認為三焦壅塞、痰飲水停是本病的重要證型之一[5]。全真一氣湯是經典的中藥驗方，具有振奮心陽、補氣利水之功，契合本病病機[6]。本研究探討在常規(guī)西藥基礎上加用全真一氣湯治療CHF患者的臨床效果以及心功能指標、血清體液因子的變化，旨在為中西醫(yī)結合治療該病提供新的依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年12月～2016年12月沈陽醫(yī)學院附屬鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院中西醫(yī)結合科收治的126例CHF患者，均符合Framinghan心力衰竭診斷標準[7]，紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級[8]，中醫(yī)證候符合《中藥新藥臨床指導原則》中的心腎陽虛證[9]，且經心電圖、X線、超聲心動圖及N-末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）等檢查確診為缺血性心肌病者。排除標準：①嚴重感染、內分泌、血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全；②支氣管哮喘、肺栓塞、心臟壓塞、嚴重終末期CHF；③急性心肌梗死、心律失常、急性心肌炎或心包炎、心源性休克；④過敏體質；⑤依從性不佳者。將入選患者按隨機數字表法分為西藥常規(guī)治療組（對照組）和中西醫(yī)結合組（觀察組），每組63例。對照組中，男 35 例，女 28 例；年齡 52～83 歲，平均（66.2±3.8）歲；病程 2.5～8 年，平均（3.3±0.4）年；心功能Ⅱ級 38 例，Ⅲ級25例。觀察組中，男33例，女30例；年齡53～85歲，平均（66.5±2.6）歲；病程 3～9 年，平均（66.5±3.9）年；心功能Ⅱ級36例，Ⅲ級27例。兩組患者的性別、年齡、病程、心功能分級及中醫(yī)證候積分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選者均自愿入組并簽署知情同意書。
1.2 治療方法
對照組給予低鹽飲食、臥床休息、病因治療等基礎治療，同時口服呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字 H31021074）、螺內酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字 H33020070）、地高辛片（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字 H11020053）、鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字 H20030514）及富馬酸比索洛爾（成都苑東藥業(yè)有限公司，國藥準字H20083008）等常規(guī)西藥治療。
觀察組在對照組基礎上加用全真一氣湯：
熟地黃15 g、麥冬10 g、生白術 15 g、人參 10 g、制黑附子 12 g（先煎）、牛膝 20 g、醋五味子6 g，
每日1劑，加適量水煎至150 ml，每日分2次于早晚餐后半小時口服。兩組均以4周為1個療程，隨訪8周。
1.3 觀察指標
在治療前和治療后8周觀察入選患者的相關指標，具體如下。①臨床表現：包括臨床癥狀、體征、心功能分級、6 min步行試驗和中醫(yī)證候評分；②心功能指標：包括左室射血分數 （LVEF）、左室收縮末內徑（LVESD）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張期內徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）和每分鐘搏出量（SV）；③血清體液因子：應用日立7170S型全自動生化分析儀采用放射免疫分析法檢測NT-proBNP（試劑盒由法國CIS bio international公司提供），采用免疫比濁法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP，試劑盒由武漢博士德生物有限公司提供），采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α，試劑盒由上海森雄科技實業(yè)有限公司提供）。另外，每2周檢測1次血尿常規(guī)、血清離子、肝腎功能、血糖、血脂及心電圖，治療過程中隨時記錄藥物不良反應。
1.4 療效判定標準
參照NYHA心功能分級擬定臨床療效判定標準，具體如下。顯效：CHF臨床表現消失或心功能提高2級以上者；有效：CHF臨床表現好轉或心功能提高1級者；無效：CHF臨床表現無明顯好轉、心功能提高不足1級者。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]擬定中醫(yī)癥候療效判定標準?？傆行剩?）=（顯效 有效）例數/總例數×100%。
1.5 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 兩組臨床療效的比較
治療8周后，觀察組的臨床總有效率為95.2%，顯著高于對照組的71.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。
表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]
與對照組比較，*P＜0.05
2.2 兩組中醫(yī)癥候療效的比較
治療8周后，觀察組的中醫(yī)癥候總有效率為96.8%，顯著高于對照組的74.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。
表2 兩組中醫(yī)癥候療效的比較[n（%）]
與對照組比較，*P＜0.05
2.3 兩組治療前后心功能指標的比較
兩組治療前的 LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、SV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療 8周后，兩組的 LVEF、LVEDV、LVESD、LVESV、和 SV 均較治療前改善（P＜0.05），對照組的LVEDD與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組的 LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、SV 均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表 3）。
2.4 兩組治療前后血清體液因子水平的比較
兩組治療前的血清NT-proBNP、hs-CRP和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組的血清NT-proBNP、hs-CRP和TNF-α水平較治療前均有改善（P＜0.05），觀察組治療后的NT-proBNP、hs-CRP 和 TNF-α 水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表 4）。
表3 兩組治療前后心功能指標的比較（±s）
與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05
表4 兩組治療前后血清體液因子水平的比較（±s）
與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05
2.5 兩組不良反應發(fā)生情況的比較
兩組均未見明顯不良反應，治療8周后兩組的血尿常規(guī)、血清離子、肝腎功能、血糖、血脂及心電圖均無明顯變化。
3 討論
CHF是心臟不能或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需相應血量的一種病理生理狀態(tài)[1]。當心肌收縮力受損和（或）心室超負荷血液動力學因素存在時，機體通過增加心臟前負荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及心臟做功量，即Frank-Starling機制。當心臟排血量不足，心腔壓力增高時，機體通過全面啟動神經體液機制，即增強交感神經興奮性、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進行代償。當心臟后負荷增高時，常以心肌肥厚作為主要的代償機制，可伴或不伴有心室擴張。前兩種代償機制啟動迅速，在嚴重心功能下降出現的數個心動周期內即可發(fā)生并相互作用，使心功能在短期內維持相對正常的水平。心肌肥厚進展緩慢，在心臟后負荷增高的長期代償中起到重要作用。但任何一種代償機制均作用有效，最終導致失代償[1]。CHF發(fā)生、發(fā)展過程中還出現心室重塑、舒張功能不全及體液因子改變等病理生理變化，后者包括精氨酸加壓素、利鈉肽類、內皮素、轉化生長因子-β、炎性細胞因子、TNT-α等[1]。因此，通過對比觀察治療前后臨床表現、心功能指標及血清體液因子的變化，能夠準確判斷CHF患者的病情變化和治療效果。
CHF在中醫(yī)學屬于 “水腫”“心悸”“胸痹”“喘證”等范疇，其病機多為心腎陽虛，內有水飲、血瘀，外有邪實，本虛為主，邪盛正虛[6，10]，最終病情逐漸加重，預后較差。“欲補心者，必先實腎；欲補腎者，必先守心”[11]，因此本病治療關鍵在于益氣溫陽、交通心腎[11]。全真一氣湯為清代醫(yī)學家馮兆張根據張仲景之腎氣丸改良而成，本方藥物組成包括熟地黃、生白術、人參、麥冬、制附子、牛膝、五味子。地黃生者其峰迅，熟者其力厚，今重用熟地黃之意在補，以滋陰液之不足；生白術除濕益氣，健脾利水；人參為陰中之陽，其力厚，其性醇，故能補五臟；麥冬潤澤心肺，以通脈道，以除煩熱；附子以振陽；牛膝納火氣于水中，化炎上為潤下；五味子收陽中之陰氣，且能攝上焦，配合白術攝中焦[12]。全方陰陽俱備，補中有瀉，共奏養(yǎng)陰益氣、溫陽化水、疏通經脈、交通心腎之功效?，F代藥理學研究及臨床研究顯示，全真一氣湯具有改善微循環(huán)、促進心肌代謝、控制心律失常、增強心肌收縮力及改善心功能等作用[12-13]。
目前公認的CHF治療方法是采取綜合治療措施，包括調整生活方式、保持適當的休息與活動、控制原發(fā)病、消除誘因、藥物治療（利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥、血管擴張劑、人重組腦鈉肽等）[2]。即使有上述眾多治療藥物，但臨床上仍有為數不少的CHF患者療效不夠理想，晚期病情嚴重者需進行心臟再同步化治療、左室輔助裝置及心臟移植等非藥物治療。
在我國，中藥治療CHF不但具有悠久的歷史，而且積累了豐富的成功經驗。鑒于此，本研究在常規(guī)西藥治療基礎上加用全真一氣湯治療CHF，結果顯示全真一氣湯治療后CHF患者無論在臨床表現、中醫(yī)癥候評分方面，還是心功能指標、血清體液因子方面均有顯著改善，與常規(guī)西藥治療比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究與其他中藥治療CHF的臨床研究相比，療效相仿或更佳[14-16]。
綜上所述，全真一氣湯與常規(guī)西藥治療CHF有協(xié)同作用，能夠顯著提高臨床療效，并且未見明顯不良反應，患者易于接受，是一種安全有效的CHF治療方法。
