第四篇心血管系統(tǒng)
心力衰竭的基本病因
基本病因
常見疾病
缺血性心肌損害
冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見原因之一
壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增加
高血壓、主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、有心室收縮期射血阻力增加的疾病
容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加
心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；左、有心或動靜脈分流性先天性心血管病，如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等；慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等
心力衰竭的誘因
誘因
具體內(nèi)容
感染
呼吸道感染是最常見，最重要的誘因
心律失常
房顫（最重要因素）
血容量增加
輸液過多過快，鈉鹽攝人過多
勞累或情緒激動
妊娠、分娩、暴怒
治療不當(dāng)
不恰當(dāng)停用洋地黃、降壓藥
原有心臟病
冠心病發(fā)生心梗、風(fēng)濕性瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動、合并甲亢、貧血
特別提示：
病因：心肌損害負(fù)荷重：
誘因：感染紊亂心失常，過勞劇變重負(fù)擔(dān)，貧血甲亢肺栓塞，治療不當(dāng)心不安。
心力衰竭的代償機(jī)制
代償機(jī)制
特點(diǎn)
Frank-Starling機(jī)制
增加前負(fù)荷使回心血量增多，心室舒張末期容積增大，從而增加心排量，提高心臟做功量
心肌肥厚(心肌重塑)
心臟后負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞數(shù)量不增加，而以心肌纖維增多為主，使心肌順應(yīng)性降低，舒張功能降低
神經(jīng)體液調(diào)節(jié)
交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活及各種體液因子的改變．如心力衰竭患者血中去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、心鈉肽、腦鈉肽、緩激肽等分泌增多
特別提示：
增負(fù)荷，肥心肌，交感腎素緊張系。
心衰時(shí)以下體液因子分泌均增加
分泌部位
功能
心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP)
ANP多由心房肌分泌，BNP由心室肌分泌
①擴(kuò)張血管；②增加排鈉，對抗腎上腺素、腎素一血管緊張素的水鈉潴留；③ANP、BNP的水平與心衰嚴(yán)重程度正相關(guān)。是判定心衰進(jìn)程和預(yù)后的指標(biāo)
精氨酸加壓素
垂體
抗利尿；收縮周圍血管；維持血漿滲透壓
內(nèi)皮素
血管內(nèi)皮
強(qiáng)烈的收縮血管作用，參與心臟重塑
心衰的分級（NYHA分級）
l級
患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時(shí)一般活動時(shí)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛
Ⅱ級
心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛
Ⅲ級
心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時(shí)一般活動即引起上述癥狀
Ⅳ級
心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重
特別提示：
I級：功能雖不全，活動不受限。
Ⅱ級：休息無癥狀，活動可出現(xiàn)。
Ⅲ級：活動很受限，小動即出現(xiàn)。
Ⅳ級：休息也心衰，活動更加重。
慢性左心衰和慢性右心衰的鑒別
慢性左心衰
慢性右心衰
臨床表現(xiàn)概述
以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主
以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主
癥狀
1．程度不同的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀；②端坐呼吸：患者不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難；③夜間陣發(fā)性呼吸困難：稱為“心源性哮喘”。④急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。
2．咳嗽、咳痰、咯血：白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。
3．乏力、疲倦、頭暈、心慌。
4．少尿及腎功能損害
1．消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀
2．勞力性呼吸困難
體征
1．肺部濕性羅音。
2．心臟體征：心臟擴(kuò)大、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律
1．水腫：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，對稱性可壓陷性
2．頸靜脈征：頸靜脈搏動增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。
3．肝臟腫大
4．心臟體征：右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音
特別提示：
左心衰，肺淤血，氣短尿少夜端坐，咳嗽咳痰白泡沫，肺部濕哆心臟擴(kuò)。
右心衰：靜脈淤血主表現(xiàn)，三水兩大其他伴。消化癥狀最常見，勞力呼吸困難顯。低住水腫頸怒張，肝頸反流特征狀。肝大淤血伴壓痛，晚期腹水黃疸癥，右室擴(kuò)大有雜聲，超聲心動看得清。解釋：三水兩大，指水腫、胸水、腹水；肝腫大壓痛，右室擴(kuò)大。
心力衰竭常考的體征及檢查
體征及檢查
考點(diǎn)
心臟擴(kuò)大的程度及動態(tài)改變
可反映心臟功能狀態(tài)
肺淤血的有無及程度
可直接反映心臟功能狀態(tài)
超聲多普勒
是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法
E/A比值
反映心室主動舒張功能。心動周期舒張?jiān)缙谛墓δ艹溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰．E/A為兩者比值；舒張功能不全時(shí)，E峰下降．A峰增高
心力衰竭治療中利尿劑的應(yīng)用
分類
代表藥物
作用機(jī)制
副作用
噻嗪類利尿劑
氧氯噻嗪（雙氫克尿噻）
作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收；噻嗪類為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥
高尿酸血癥
袢利尿刺
呋塞米（速尿）
作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑
低血鉀，必須注意補(bǔ)鉀
保鉀利尿劑
①螺內(nèi)酯（安體舒通）②氨苯蝶啶
③阿米洛利
①螺內(nèi)酯：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加；②氨苯蝶啶、阿米洛利：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀
可產(chǎn)生高鉀血癥
