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患者入院后查體示：上肢血壓（臥位） 130/70 mmHg；上肢血壓（立位） 70/40 mmHg。立位收縮壓與舒張壓較臥位分別下降 60 mmHg、30 mmHg，體位性低血壓診斷明確。

患者沒(méi)有口服 α 受體阻滯劑，不考慮此類藥物所致體位性低血壓；暈厥與咳嗽及排尿無(wú)關(guān)，亦不支持咳嗽、排尿性暈厥；行頭頸部 MRI 檢查、腦電圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖、24 動(dòng)態(tài)心電圖檢查無(wú)明顯異常，排除了腦梗塞、頸椎病、癲癇、心律失常所致暈厥；多次檢測(cè)血糖無(wú)低血糖發(fā)作，排除了低血糖所致暈厥。

糖尿病并發(fā)癥檢查同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病，最后診斷為：2 型糖尿病、糖尿病自主神經(jīng)病變、糖尿病體位性低血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病。

很明顯患者反復(fù)暈厥是糖尿病自主神經(jīng)病變，即糖尿病體位性低血壓（Diabetic Postura  Hypotension，DPH）。而患者腹瀉也是糖尿病自主神經(jīng)病變所致。

糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。

可引起糖尿病胃腸道自主神經(jīng)病變，表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障；

可引起糖尿病心血管自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致糖尿病體位性低血壓，表現(xiàn)為糖尿病患者由臥位迅速站立或者由蹲位起身時(shí)暈厥，也可以表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間站立后發(fā)生頭昏、視物不清、甚至?xí)炟?，?yán)重者可導(dǎo)致心律失常、心源性猝死而威脅生命。

表現(xiàn)為患者久臥、久坐、久蹲后起立發(fā)生腦供應(yīng)不足的癥狀，包括面色蒼白、心悸、出汗、頭暈、眼朦、跌倒、暈厥等癥狀，隨之出現(xiàn)血壓下降，收縮壓與舒張壓同時(shí)出現(xiàn)下降。

糖尿病體位性低血壓是糖尿病自主神經(jīng)病變的一并發(fā)癥，這種并發(fā)癥的發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制狀況、肥胖等因素相關(guān)，常見(jiàn)于病程 10 年以上的糖尿病患者。

病人從臥位在三分鐘之內(nèi)很快變?yōu)橹绷⑽坏臅r(shí)候，收縮壓下降超過(guò) 20 mmHg，以及舒張壓下降超過(guò) 10 mmHg 以上，并出現(xiàn)低血壓的癥狀：頭暈、暈厥、出汗、心動(dòng)過(guò)速等癥狀。

而患者張某某的血壓在臥位時(shí)是 130/70 mmHg, 馬上站立位時(shí)血壓降為 70/40 mmHg，很明顯，存在嚴(yán)重的糖尿病體位性低血壓。

1. 低血糖：糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)也會(huì)出現(xiàn)頭暈、暈厥癥狀，但低血糖時(shí)檢測(cè)血糖多低于 3.9 mmol/L，進(jìn)食食物癥狀迅速緩解，上述癥狀的出現(xiàn)與體位變化無(wú)關(guān)。

2. 缺血性腦血管病：腦缺血、腦梗塞等疾病發(fā)作時(shí)也可以出現(xiàn)頭暈、暈厥癥狀，通過(guò)頭部影像學(xué)檢查可以協(xié)助診斷。癥狀的出現(xiàn)與體位變化也無(wú)關(guān)。

3. 心源性暈厥：心律失常、心肌梗塞等疾病亦可出現(xiàn)頭暈、暈厥，但心電圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等可以協(xié)助診斷。

1. 加強(qiáng)健康宣教

早期認(rèn)識(shí)糖尿病體位性低血壓的臨床特點(diǎn)及危害，目前無(wú)根治的辦法，需終身治療，因此預(yù)防很關(guān)鍵，幫助患者消除焦慮、失望情緒，提高自信心。避免及慎用擴(kuò)張血管的藥物及利尿劑。

2. 生活方式的干預(yù)

戒煙限酒，可以增加攝鹽量攝入（無(wú)浮腫和高血壓時(shí)）。

指導(dǎo)患者于臥位、久蹲后站立時(shí)動(dòng)作宜緩慢，首先要變?yōu)樽?，再緩慢站起?lái)。睡醒后、起床后、站立后均需自行保證 30 秒無(wú)頭暈黑蒙再活動(dòng)。睡眠時(shí)應(yīng)將床頭抬高 20 ~ 30 度，以減輕 DPH 發(fā)生。

對(duì)于反復(fù)發(fā)作且癥狀嚴(yán)重的患者，離開(kāi)床前時(shí)可穿緊身彈力絲襪和腹部加壓帶以壓迫下肢血管。DPH 發(fā)作時(shí)應(yīng)立即臥床休息。

3. 良好的代謝控制

血糖、血壓、血脂、體重等良好的代謝管理等是預(yù)防糖尿病體位性低血壓發(fā)生的重要措施，尤其是血糖控制至關(guān)重要，但在降血糖治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)防低血糖的發(fā)生。

4. 藥物治療

可選用鹽皮質(zhì)激素 9α - 氟氫化可的松，其滯鈉作用可增加血容量，并可增加對(duì)去甲腎上腺素的敏感性，亦可以使用米多君治療糖尿病體位性低血壓。

經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查，在排除了低血糖、腦血管病等疾病后，確定患者張某某的暈厥是 DPH 所致。經(jīng)過(guò)胰島素泵強(qiáng)化控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及生活方式的干預(yù)等治療，同時(shí)口服米多君治療，患者體位性低血壓癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)暈厥發(fā)生。

DPH 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前針對(duì)糖尿病體位性低血壓的治療手段有限。對(duì)于糖尿病體位性低血壓重在預(yù)防，只有這樣才能免受頭暈、暈厥之苦，享受健康生活。