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神經(jīng)檔案室：層層剖析，培養(yǎng)臨床思維。
一個(gè)疾病的病因可能是常見的，也可能會(huì)是意想不到的，或是不常見的；不同區(qū)域飲食習(xí)慣不同，疾病譜也不盡相似。疾病診斷會(huì)改變整個(gè)治療計(jì)劃，也可使患者避免不必要的有創(chuàng)檢查以及額外的花費(fèi)。顱內(nèi)影像“滿天星”是指腦內(nèi)多發(fā)局灶性病變，周圍伴有明顯水腫，注入對(duì)比劑后呈環(huán)形或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，散落分布，常見于腦轉(zhuǎn)移瘤、腦囊蟲、結(jié)核性腦膜炎，而今天分享給大家的病例，病因不常見，與飲食習(xí)慣相關(guān)，易誤診誤治，如何正確診斷呢？大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科唐偉主任的解析如下：女性，34歲，云南拉祜族人，因頭痛，嘔吐20天，意識(shí)障礙2天入院?；颊?0天前出現(xiàn)頭痛，為持續(xù)性脹痛，全頭痛，并伴有嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射性。給對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)，2天前，患者意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，為進(jìn)一步診治來(lái)醫(yī)院，以意識(shí)不清待查收入院。發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐，大小便失禁。查體：心率56次/分，體瘦，重度營(yíng)養(yǎng)不良，體重45公斤，淺昏迷狀態(tài)，壓眶反射存在。偶有躁動(dòng)，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔3.0mm，光反射靈敏。頸強(qiáng)（+），克氏征陽(yáng)性。疼痛刺激四肢均有反應(yīng)。雙側(cè)病理征陰性?；颊呔幼≡谠颇县毨У貐^(qū)，丈夫殘疾，患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力。育有一女。否認(rèn)有毒品接觸史。有吃生肉的習(xí)慣，常吃生豬血涼拌生豬皮（見下方圖1）。入院后完善頭CT提示，雙額葉、左枕葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀低密度影，左枕葉病灶較大（見圖2）。血囊蟲抗體試驗(yàn)是可疑陽(yáng)性。腰穿腦脊液腦壓180 mmH2O，蛋白0.82g／L，葡萄糖1.94 mmol／L，氯化物106 mmol／L，細(xì)胞數(shù)43X106/L，單核細(xì)胞占90%。頭MRI示病灶形態(tài)多為結(jié)節(jié)狀，團(tuán)塊狀或斑片狀，T1WI序列表現(xiàn)為中等偏低信號(hào)，在T2壓水序列上多為高信號(hào)，在病變周圍腦實(shí)質(zhì)伴不同程度水腫信號(hào)。ADC相彌散不受限（見圖4、圖5、圖6）。頭MRI增強(qiáng)掃描病變區(qū)可見彌漫大小不等結(jié)節(jié)狀及環(huán)形異常強(qiáng)化信號(hào)影，可見“偏心靶征”。腦膜亦見條狀及結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化（見圖7、圖8）。人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體初篩為陰性，初步診斷為腦囊蟲，給予苯達(dá)唑口服，驅(qū)蟲期間地米10mg，甘露醇一天一次，治療8天，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步頭MRI閱片，腦脊液弓形蟲IgG抗體（+）（見圖3），修正診斷。治療：磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（SMZ-TMP）1.44g/次，口服，3次/d；阿奇霉素0.5g/d，靜脈注射，1次/d；甲強(qiáng)龍針80mg，每日一次靜點(diǎn)；甘露醇250ml，每8小時(shí)靜點(diǎn)。圖2：頭CT示雙額葉、左枕葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀低密度影，左枕葉病灶較大圖4：T1WI序列額葉、左枕葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、小腦可見片狀偏低信號(hào)左枕葉病灶較大。圖5：T2壓水序列上雙側(cè)頂葉多為高信號(hào)，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、小腦、左枕葉可見“偏心靶征”。中間低信號(hào)，外周高信號(hào)，病變周圍腦實(shí)質(zhì)伴不同程度水腫信號(hào)。圖6：ADC相病灶多為等信號(hào)與高信號(hào)，彌散不受限。圖7：頭MRI增強(qiáng)掃描矢狀位可見額、頂、枕、小腦、基底節(jié)區(qū)彌漫大小不等結(jié)節(jié)狀及環(huán)形異常強(qiáng)化信號(hào)影，可見“偏心靶征”。
圖8：頭MRI增強(qiáng)掃描軸位可見額、頂、枕、小腦、基底節(jié)區(qū)彌漫大小不等結(jié)節(jié)狀及環(huán)形異常強(qiáng)化信號(hào)影，可見“偏心靶征”。腦膜亦見條狀及結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化。腦弓形蟲病的影像學(xué)特點(diǎn)與病理學(xué)改變
弓形蟲腦病的常見顱內(nèi)影像表現(xiàn)是多發(fā)局灶性病變，周圍伴有明顯水腫，注入對(duì)比劑后呈環(huán)形或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，病灶通常位于皮髓質(zhì)交接處、基底節(jié)及丘腦，其他的位置如腦干、胼胝體等較少見。顱腦MRI病灶表現(xiàn)特點(diǎn)主要有：（1）發(fā)病部位以額葉、基底節(jié)及丘腦為主，而腦室、腦室管膜很少受侵害；
（2）顱內(nèi)見多發(fā)病灶，病灶的形態(tài)以類圓形或結(jié)節(jié)狀為主；（3）病灶的信號(hào)主要表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI多為高信號(hào)；（4）增強(qiáng)后病灶的強(qiáng)化形式主要表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化、花瓣樣和結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；（5）磁共振T1WI增強(qiáng)后的“靶征”具有一定的診斷意義，“偏心靶征”是弓形蟲病典型的MR表現(xiàn)，包括3層：最內(nèi)層強(qiáng)化核心（偏心多見），中間是低信號(hào)區(qū)，最外層是高信號(hào)強(qiáng)化環(huán)。特異性為95%，敏感性為25%。本患CT提示雙額葉、左枕葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀低密度影，左枕葉病灶較大。頭MRI示病灶形態(tài)多為結(jié)節(jié)狀，團(tuán)塊狀或斑片狀，T1WI序列表現(xiàn)為中等偏低信號(hào)，在T2壓水相上多為高信號(hào)，可見“偏心靶征”，在病變周圍腦實(shí)質(zhì)伴不同程度水腫信號(hào)。病灶A(yù)DC相彌散受限不明顯。增強(qiáng)掃描病變區(qū)可見彌漫大小不等結(jié)節(jié)狀及環(huán)形異常強(qiáng)化信號(hào)影，可見“偏心靶征”。腦膜亦見條狀異常強(qiáng)化。符合腦弓形蟲病的影像學(xué)特征。圖9：1.外層高信號(hào)強(qiáng)化環(huán)；2.中間是低信號(hào)區(qū)；3.內(nèi)層強(qiáng)化核心（偏心多見）弓形蟲病在腦內(nèi)可形成急性或慢性炎性病變。較輕的病變可見血管周圍炎、細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)細(xì)胞增生結(jié)節(jié)。我們頭MRI增強(qiáng)所看到的小灶強(qiáng)化即為增生結(jié)節(jié)。病變較重時(shí)，灰質(zhì)和白質(zhì)內(nèi)可見壞死灶及成片的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并與增生的膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成肉芽腫樣結(jié)構(gòu)（偏心靶征內(nèi)層高信區(qū)）。我們還可以見到所謂的弓形蟲膿腫，即病變中心為壞死的細(xì)胞碎屑（偏心靶征中間低信號(hào)區(qū)），周圍是水腫及炎性腦組織；血管異常，包括血管周圍及血管壁內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（偏心靶征外層高信號(hào)區(qū)）；內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血栓形成，管壁纖維素樣壞死及管腔纖維化閉塞。在腦組織壞死灶內(nèi)及其周圍可見弓形蟲病原體。有學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化與病灶周圍環(huán)繞的炎癥改變及血管增生有關(guān)。并指出血管壁巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞了血腦屏障是產(chǎn)生強(qiáng)化的主要原因。弓形蟲是一種專性細(xì)胞內(nèi)寄生原蟲，具有廣泛的宿主群并在世界范圍內(nèi)流行，常見易感因素包括與家貓密切接觸、進(jìn)食生肉或半生肉類、密切接觸含有卵囊的泥土、水及血液等。患者常因誤食卵囊或被動(dòng)物咬傷而感染。部分地區(qū)（如云南）的居民喜歡吃生肉或半生肉類，如果肉中有存活的卵囊，則攝入后可能會(huì)發(fā)生感染。本患者有食用生肉史，應(yīng)為其感染弓形蟲的原因。有研究表明，在處理生肉后不經(jīng)常清洗廚房用品與弓形蟲感染具有相關(guān)性弓形蟲以任何途徑進(jìn)入人體后，可以直接或經(jīng)淋巴和血液侵入到各種組織、器官的有核細(xì)胞內(nèi)，也可通過(guò)吞噬細(xì)胞的吞噬作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。速殖體是主要致病階段，具有抗原性。人類對(duì)弓形蟲缺乏先天性免疫。感染早期，弓形蟲速殖體在有核細(xì)胞內(nèi)迅速繁殖，形成假包囊；當(dāng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞時(shí)速殖體從細(xì)胞內(nèi)釋出，再次侵入鄰近的細(xì)胞，如此反復(fù)。健康成人獲得性感染多呈無(wú)癥狀帶蟲狀態(tài)。當(dāng)宿主免疫抑制或免疫系統(tǒng)受損時(shí)，體內(nèi)蟲體活化，出現(xiàn)播散性感染，加重病變甚至造成死亡。因此其病變的發(fā)生和發(fā)展與蟲株的毒力和機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。本例患者居住在云南貧困地區(qū)，丈夫殘疾，患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力。體質(zhì)瘦弱，育有一女，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，機(jī)體免疫力低下，有生吃肉史，致疾病發(fā)生。（1）結(jié)核性腦膜炎：增強(qiáng)小環(huán)狀強(qiáng)化大小相似，散落分布，水腫中度，且累及腦干，病變分布以顱底區(qū)域?yàn)橹?，為“白靶征”?/span>（2）腦轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移灶可分布于腦的任何部位，由于主要通過(guò)動(dòng)脈播散，癌栓易在動(dòng)脈（特別是大腦中動(dòng)脈）末梢滯留，因此幕上（5/6）的腦轉(zhuǎn)移瘤較幕下（1/6）的多見。幕上以額、頂和顳葉多見，占70%以上，幕下以小腦半球多見。其他少見部位有基底節(jié)、下丘腦、垂體、腦干、脈絡(luò)膜叢、松果體、第四腦室、半月神經(jīng)節(jié)、視或嗅神經(jīng)等，為“黑靶征”，為腫瘤性病變引起。本患以基底節(jié)為主，與之不符。（3）腦囊蟲：一般囊蟲多分布于腦灰白質(zhì)交界處，但分布于灰質(zhì)核團(tuán)是其相對(duì)具有特征性的一個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)，更多累及底節(jié)區(qū)的灰質(zhì)核團(tuán)以及皮層，皮層的病灶環(huán)形完整，為“白靶征”。（見圖3）圖11：上示影像依次為結(jié)核性腦膜炎、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦囊蟲腦弓形蟲病呈急性或亞急性起病，急性者腦損害呈彌漫性，亞急性者多為局灶性腦損害，后逐漸發(fā)展至腦部彌漫性損害。依據(jù)病灶發(fā)生的部位可分為腦室型、腦實(shí)質(zhì)型和混合型。腦室型以顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)；腦實(shí)質(zhì)型可出現(xiàn)癲癇、顱內(nèi)高壓、神智改變、感覺運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)和腦神經(jīng)損害等癥狀。（1）嚴(yán)重免疫缺陷的獲得性免疫缺陷征（AIDS）患者、其他原因造成的免疫力低下者；（2）臨床癥狀及體征：可表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常、癲癇發(fā)作、精神錯(cuò)亂、行為變化、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、視覺異常等；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：抗弓形蟲IgG抗體陽(yáng)性，腦脊液檢查表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高，伴有嗜酸性粒細(xì)胞和蛋白質(zhì)增高；（4）影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI可見境界清晰的環(huán)形強(qiáng)化伴或不伴周圍水腫；（5）排除其他病原體感染或疾病引起的顱內(nèi)病變；本患亞急性起病，有吃生肉史，營(yíng)養(yǎng)不良，主癥頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。腦脊液抗弓形蟲IgG抗體陽(yáng)性，頭顱CT或MRI可見境界清晰的環(huán)形強(qiáng)化，偏心靶征，目前治療3天，現(xiàn)未見明顯效果。
抗弓形蟲治療療程至少6周。若診斷較為明確而治療6周后影像學(xué)表現(xiàn)改善不明顯，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（1）推薦方案：磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（SMZ-TMP）（1.44g/次，口服，3次/d）聯(lián)合克林霉素（600mg/次，靜脈注射，每6h 1次）或阿奇霉素（0.5g/d，靜脈注射，1次/d）。（2）推薦方案：聯(lián)磺甲氧芐啶片（1.44g/次，口服，每8h 1次）聯(lián)合克林霉素或阿奇霉素。（3）推薦方案：克林霉素聯(lián)合阿奇霉素：當(dāng)患者對(duì)磺胺類藥物和乙胺嘧啶等不耐受時(shí)可選用此方案。（1）糖皮質(zhì)激素：激素輔助治療應(yīng)僅用于存在局部腦病變或水腫相關(guān)性占位效應(yīng)者。
（2）抗癲癇藥：癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇治療。（3）降顱壓：伴高顱壓的患者可使用甘露醇等脫水劑進(jìn)行對(duì)癥治療。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
本文作者：唐偉 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；姚琳 云南省耿馬縣人民醫(yī)院內(nèi)一科
責(zé)任編輯：陸離先生
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