“俞大夫，最近科室里來(lái)了好幾個(gè)潰瘍性結(jié)腸炎患者，這類(lèi)患者基本都在用美沙拉嗪，但每個(gè)個(gè)體還是有用藥差異，你能跟我講講區(qū)別嗎？”正在寫(xiě)病程記錄的小夢(mèng)，從屏幕下抬起了頭，渴望地盯著俞大夫。
“好吧，畢竟渴望知識(shí)的眼神是無(wú)法拒絕的！”
“說(shuō)到美沙拉嗪之前，我們不得不先說(shuō)另一個(gè)藥物：柳氮磺吡啶（SASP）?！?/p>
“1938年，磺胺類(lèi)藥（SP）物面世，用于治療感染性關(guān)節(jié)炎，由于當(dāng)時(shí)認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）也是感染引起，所以斯德哥爾摩的Nanna Svartz醫(yī)生也采用磺胺類(lèi)藥物治療RA。
1940年Svart設(shè)想把能減輕關(guān)節(jié)水中的水楊酸類(lèi)藥物結(jié)合到磺胺基團(tuán)上，從而使水楊酸把磺胺帶到關(guān)節(jié)濃集，發(fā)揮抗菌作用，并取得成功。得到多種藥物，其中就有salicylazosulphapyridine，也就是我們熟悉的柳氮磺吡啶（SASP）。
20世紀(jì)30年代以前，UC被認(rèn)為微生物感染相關(guān)，因此采用多種抗菌藥，其中包括磺胺類(lèi)，因此SASP合成后也用于UC的治療。1963年第一次雙盲對(duì)照試驗(yàn)證明：SASP治療中度UC有效，并可維持緩解。
1977年，將SASP分解成分直接作用于UC急性發(fā)作患者的腸粘膜，發(fā)現(xiàn)是5-氨基水楊酸（5-ASA）起效而不是SP，這時(shí)人們才發(fā)現(xiàn)SASP是5-ASA的前體藥物，并由SP將其帶到結(jié)腸粘膜發(fā)揮作用，而SP是SASP產(chǎn)生副作用的主要原因。
由于治療效果幾乎全部來(lái)源于5-ASA復(fù)合物，而大部分的副作用則來(lái)源于磺胺吡啶基團(tuán)，因此人們瞄準(zhǔn)5-ASA進(jìn)一步開(kāi)發(fā)，包括覆以pH依賴(lài)的被膜、緩釋微粒、樹(shù)酯制劑、乙基纖維素包衣、通過(guò)氮鍵與其他基團(tuán)偶合等等，目前常用的5-氨基水楊酸包括以下幾類(lèi)：”
“那么，目前美沙拉嗪的明確作用機(jī)制是什么呢？”
“目前，美沙拉嗪的抗炎機(jī)制尚不完全清楚，現(xiàn)在大多研究認(rèn)為，美沙拉嗪對(duì)結(jié)腸過(guò)氧化物酶、前列腺素、黏膜釋放白三烯等均有抑制作用，美沙拉嗪通過(guò)對(duì)巨噬細(xì)胞遷移至炎癥灶的有效抑制，配合控制血小板活化因子的活性，達(dá)到消除損傷因子（如氧自由基）的目的。美沙拉嗪通過(guò)劑量依賴(lài)方式，抑制前列腺素合成，控制PGE2釋放。同時(shí)美沙拉嗪對(duì)中性粒細(xì)胞的脂肪氧化酶活性具有抑制作用，高劑量時(shí)，美沙拉嗪可有效抑制中性粒細(xì)胞遷移、吞噬、脫粒等功能?！?/p>
“俞大夫，目前美沙拉嗪臨床有哪幾個(gè)類(lèi)型，分別區(qū)別大嗎？”
“美沙拉嗪目前臨床常用的有三種劑型：
口服制劑：根據(jù)美沙拉嗪口服制劑的外形，目前市面上主要分為片劑和顆粒劑兩種制劑。其中片劑的藥物釋放方式是崩解溶出，其特點(diǎn)是吸收、分布較慢，藥物突釋效應(yīng)相對(duì)明顯，局部治療濃度較高，一般在胃中開(kāi)始崩解，微粒穿過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，不需胃的排空，無(wú)藥物大量?jī)A釋現(xiàn)象，在胃內(nèi)存留時(shí)間短。大部分藥物可抵達(dá)結(jié)腸，作用于炎癥粘膜；而顆粒劑一般是通過(guò)直接溶出，相對(duì)而言，其吸收、分布較快，藥物的突然釋放作用較小，局部濃度略低。根據(jù)使用的主要藥物輔料，美沙拉秦又可分為兩類(lèi)：緩釋片和控釋片。目前藥物輔料主要有丙烯酸樹(shù)脂和乙基纖維素兩種。丙烯酸樹(shù)脂是一種ph依賴(lài)性的藥用輔料，只有在特定的ph條件下才能溶解，而乙基纖維素不受ph值的影響，主要是隨著口服時(shí)間來(lái)釋放。一般臨床上會(huì)根據(jù)病變部位，進(jìn)行相應(yīng)選擇。區(qū)別見(jiàn)以前文章《醫(yī)生，美沙拉嗪品牌那么多，不同口服制劑之間到底有沒(méi)有區(qū)別？》
栓劑：美沙拉嗪栓與炎性腸道組織直接作用，并不通過(guò)吸收產(chǎn)生作用。美沙拉嗪能抑制白細(xì)胞的趨化作用，降低細(xì)胞因子和白三烯的產(chǎn)生，清除自由基。
灌腸劑：美沙拉嗪灌腸劑直接作用于局部腸粘膜下層組織。”
“那么，美沙拉嗪在應(yīng)用過(guò)程，有哪些不良反應(yīng)需要注意嗎？”
“總體來(lái)說(shuō)，美沙拉嗪是非常安全的，目前發(fā)現(xiàn)的美沙拉嗪不良反應(yīng)包括：炎癥反應(yīng)、胰腺炎、心臟毒性、肝毒性、肌肉骨骼疾病、呼吸癥狀、腎病和性功能障礙。目前沒(méi)有直接證據(jù)說(shuō)明美沙拉嗪的劑量依賴(lài)關(guān)系和不良事件的發(fā)生。表明對(duì)美沙拉嗪的患者應(yīng)進(jìn)行潰瘍性結(jié)腸炎惡化和新發(fā)器官功能障礙的發(fā)生的監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)。高劑量美沙拉嗪與低劑量具有相似的安全性，并且與不良事件的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)?！?/p>
“俞大夫，講了這么多，那如何應(yīng)用呢？”
“首先，美沙拉嗪口服制劑指南推薦劑量：2-4克/天，分次口服或頓服，效果類(lèi)似；美沙拉嗪栓劑推薦劑量：0.5-1克/天，分次納肛；美沙拉嗪灌腸劑推薦劑量：每天一支，具體用法見(jiàn)下面。單純遠(yuǎn)端輕度直腸病變時(shí)，可以單用局部栓劑，其他病變類(lèi)型時(shí)候，研究表明口服+局部用藥優(yōu)于單用?！?/p>
01使用前準(zhǔn)備
提前排空大小便，可用開(kāi)塞露等方法協(xié)助清潔腸道
每天晚上睡前30min
藥物溫度37—38℃，以沒(méi)有不適感為宜
02正確給藥姿勢(shì)及給藥后姿勢(shì)
1、正確給藥姿勢(shì)：
左側(cè)臥位，左腿伸直，右膝蓋彎曲，抬高臀部20-30度。
2、給藥后姿勢(shì)
左側(cè)臥位、抬高臀部保持5-10min
膝胸位保持5-10min
如果不能維持體位，也要按要求變換姿勢(shì)
如有可能，最好使本品整晚保留體內(nèi)發(fā)揮療效
03給藥方法
1、振搖瓶子30秒使之充分混合
2、打開(kāi)給藥器的保護(hù)帽，已涂好潤(rùn)滑液
3、握住瓶子側(cè)面，緩慢插入
4、瓶子應(yīng)該稍向下傾斜，然后緩慢擠壓
5、瓶子擠空后，緩慢將給藥器撤出
04給藥口訣
左側(cè)臥位是前提，左腿伸直右膝屈；
用前振搖三十秒，打開(kāi)藥器保護(hù)帽；
向下傾斜緩慢擠，瓶子空后撤藥器；
左側(cè)膝胸?fù)Q臥位，保證時(shí)間最適宜；
一次用完一整支，掌握溫度很重要；
動(dòng)作輕柔緩慢推，用力過(guò)猛要受傷。
“謝謝俞大夫，以后應(yīng)用美沙拉嗪，我相信可以更加得心應(yīng)手了！”
“加油吧！未來(lái)在你自己奮斗過(guò)程中！”
消化內(nèi)科俞大夫，傳播醫(yī)學(xué)好科普！
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