一、病例特點(diǎn)：
（1）老年女性患者，年齡74歲，病程5天。
（2）臨床表現(xiàn)：反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)遲緩5天；患者外孫代訴5天前發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)較前遲鈍，伴有行動(dòng)遲緩，患者家屬開始未予以重視，未做任何特殊處理。后患者反應(yīng)遲鈍逐漸加重，與家屬對(duì)話邏輯混亂，行動(dòng)遲緩?fù)?，患者家屬為明確診治于我院就診，急查頭顱CT提示“左側(cè)顳葉低密度影”，考慮為腦梗死，收入我科。
（3）既往：身體素質(zhì)一般，既往有“冠心病”、“精神分裂癥”史；長(zhǎng)期口服“奧氮平、喹硫平”控制精神癥狀；否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史；
（4）體格檢查：T:36.5 ℃，P102次/min，R20次/min，BP:161/86 mmHg，神志清楚，部分感覺性失語(yǔ)，答非所問，查體欠合作；雙瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝稍變淺，伸舌居中，咽反射存在，頸軟，四肢肌張力、肌力大致正常，四肢肢體腱反射(++)，右側(cè)巴氏征（+-），克氏征(-)，布氏征(-)，兩肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，腹部軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。
（5）輔助檢查：我院急查頭顱CT檢查：左側(cè)顳葉低密度影。
二、擬診討論：根據(jù)患者為老年女性，急性起病，逐漸達(dá)癥狀高峰，以反應(yīng)遲鈍、行走不穩(wěn)5天為主訴，又根據(jù)患者查體，定位于左大腦半球語(yǔ)言中樞，結(jié)合影像學(xué)檢查，現(xiàn)定性診斷為腦梗死？進(jìn)一步完善頭顱磁共振如下：
以上磁共振結(jié)果示：1、雙側(cè)小腦半球及雙側(cè)額頂枕葉和左側(cè)顳島葉、基底節(jié)區(qū)散發(fā)新鮮腦梗死。 2、腦白質(zhì)退變，老年性腦萎縮。 3、腦動(dòng)脈硬化，多發(fā)狹窄；雙側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄。
思考分析：面對(duì)患者顱內(nèi)多發(fā)梗死病灶，累及3個(gè)或以上血管，考慮心源性或主動(dòng)脈弓以上病灶，完善頭頸部CTA未見明顯異常；同時(shí)，老年女性，為排除腫瘤，完善肺部CT；消化系、泌尿系、盆腔等彩超均未見明顯異常；難道體內(nèi)存在高凝狀態(tài)？但是這么大年紀(jì)如果是易栓癥之類的也不可能等到現(xiàn)在才發(fā)作？此時(shí)建議外送易栓癥等指標(biāo)，患者及家屬不理解拒絕。難道有卵圓孔未閉反常栓塞？如果是也總得有栓子來源，于是把腹腔和雙下肢血管彩超做了一遍未見靜脈血栓！想到的全部查找了一遍未果！但是患者這滿天星的影像肯定有病因，應(yīng)該是存在體內(nèi)高凝狀態(tài)，遂完善D-二聚體 2.68mg/L↑；果然高，但它的特異性太差，很多疾病都可以引起增高，甚至腦梗死也可以，只能提示體內(nèi)高凝狀態(tài)；結(jié)合患者高齡，我再次聯(lián)系到了腫瘤的可能，如何驗(yàn)證呢？PECT肯定是最好的選擇，但費(fèi)用確實(shí)太高，在沒有方向時(shí)腫瘤標(biāo)志物篩查是個(gè)不錯(cuò)的選擇，結(jié)果果然有明顯異常，提示消化系腫瘤來源，進(jìn)一步完善腹部增強(qiáng)CT示：肝右前葉下段病灶伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮膽管癌或膿腫可能。胰頭后方淋巴結(jié)腫大伴壞死，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，骨轉(zhuǎn)移瘤可能。骨骼ECT示多發(fā)代謝異常，考慮轉(zhuǎn)移；進(jìn)一步完善PECT驗(yàn)證了上述診斷，如下圖：
最后診斷：腫瘤相關(guān)腦梗死（特魯索綜合征）
討論
特魯索綜合征（Trousseau綜合征）是指所有惡性腫瘤相關(guān)的高凝狀態(tài)，如：缺血性腦血管病，心肌梗死，外周動(dòng)脈、靜脈血栓栓塞，特發(fā)性深靜脈血栓，DIC等。有相關(guān)研究表明大約15%的惡性腫瘤患者會(huì)并發(fā)缺血性腦血管病。那是什么原因?qū)е碌哪兀楷F(xiàn)目前有研究認(rèn)為主要發(fā)病機(jī)制是高凝狀態(tài)和非細(xì)菌感染性血栓性心內(nèi)膜炎，有些患者往往以急性腦梗死為腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，容易誤診和漏診。總結(jié)該患者主要特點(diǎn)，首先，該患者以“腦梗死”為首發(fā)癥狀，之前并沒有原發(fā)腫瘤相關(guān)的臨床表現(xiàn)和癥狀；其次，患者完善了全身重要器官的相關(guān)檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)實(shí)體腫瘤，也就說如果該患者去常規(guī)體檢，估計(jì)結(jié)果也是無異常。診斷的突破點(diǎn)在于D二聚體升高以及合并多血管分布區(qū)梗死灶才考慮腫瘤的可能。最后由腫瘤標(biāo)志物才指向最后的診斷。提示我們當(dāng)老年患者顱內(nèi)多發(fā)梗死及D二聚體增高時(shí)需要警惕腫瘤可能。
當(dāng)然，腫瘤的表現(xiàn)變幻多端，臨床實(shí)踐中有時(shí)候要找出并不簡(jiǎn)單！如近期一例患者它D二聚體不高，并且腫瘤標(biāo)志物正常，我們也考慮到了副腫瘤綜合征可能，積極外送副腫瘤抗體也是陰性！全身相關(guān)檢查未見實(shí)體腫瘤！我們還是堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，建議行PECT最后卻是腫瘤晚期合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷！從上述病例可知在腦梗死病因?qū)W查找上對(duì)于順向思維我們很容易明確，比如說既往有高血壓病、糖尿病、吸煙、酗酒等高危因素發(fā)生了卒中，我們考慮大動(dòng)脈粥樣硬化型；有心房纖顫，發(fā)生大面積梗死，考慮心源性栓塞；既往有腫瘤病史，發(fā)生腦梗，考慮瘤卒中等等。而像本例患者，當(dāng)所有資料都無法明確病因時(shí)你如何逆向思維想到并在萬千病因中準(zhǔn)確找出真正的病因正是我們平時(shí)臨床實(shí)踐中需要培養(yǎng)和訓(xùn)練的。
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作者單位：郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四區(qū)
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