導(dǎo)語：2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC）于8月31日至9月4日在巴黎召開，會(huì)上公布一系列心衰相關(guān)研究結(jié)果，心衰治療的話題再次引起熱議。
溫故而知新-心衰治療理念演變
半個(gè)多世紀(jì)以來，心衰藥物治療理念經(jīng)歷多次演變：從20世紀(jì)50-60年代的“解剖學(xué)階段”，到70年代“血流動(dòng)力學(xué)階段”，再到90 年代以后，基于心衰基礎(chǔ)及臨床研究的突破，心衰治療理念進(jìn)入“神經(jīng)體液治療階段”。逐漸采用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑的“金三角”治療方案。
進(jìn)入新世紀(jì)之后，新型心衰藥物不斷出現(xiàn)，心衰治療理念發(fā)生重要轉(zhuǎn)變。2014年P(guān)ARADIGM-HF研究公布，將血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）——沙庫巴曲纈沙坦一20年來突破性藥物帶入臨床實(shí)踐。之后，歐洲/美國/中國三大指南，相繼給與沙庫巴曲纈沙坦一類推薦，替代ACEI或ARB，成為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)治療方案。標(biāo)志著“舊金三角” 時(shí)代被取代，以沙庫巴曲纈沙坦為基石的“新金三角”時(shí)代進(jìn)入新紀(jì)元。
走進(jìn)新時(shí)代-沙庫巴曲纈沙坦是心衰新基石治療
眾所周知，成為基礎(chǔ)及標(biāo)準(zhǔn)治療需要滿足以下條件：1）堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù)；2）真實(shí)世界廣泛長期的人群驗(yàn)證；3）明確的作用機(jī)制; 4)指南的一致推薦
沙庫巴曲纈沙坦具有挑戰(zhàn)“舊金三角”的堅(jiān)實(shí)臨床證據(jù)
沙庫巴曲纈沙坦的III期臨床研究——PARADIGM-HF研究，結(jié)果顯示，對(duì)比傳統(tǒng)心衰藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)ACEi（依那普利），沙庫巴曲纈沙坦能進(jìn)一步顯著降低HFrEF患者主要終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)20%( p=0.0000004)，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%、首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)16%。
根據(jù)假定安慰劑分析*，對(duì)比安慰劑，沙庫巴曲纈沙坦顯著降低HFrEF患者，主要終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)43%、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)34%、因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)49%、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)28%（P值均<0.0001）；全面優(yōu)于2019年ESC剛剛發(fā)布的DAPA-HF研究結(jié)果（對(duì)比見下圖）。
在以沙庫巴曲纈沙坦為心衰新基石治療的基礎(chǔ)上，SGLT2抑制劑是否可以進(jìn)一步獲益
DAPA-HF研究中，11%的患者在沙庫巴曲纈沙坦治療基礎(chǔ)上，添加了達(dá)格列凈或安慰劑。來自2019ESC現(xiàn)場的圖片，為你揭曉答案！
DAPA-HF亞組分析發(fā)現(xiàn)：基線使用沙庫巴曲纈沙坦，添加達(dá)格列凈，對(duì)比安慰劑，主要終點(diǎn)無顯著性差異。
沙庫巴曲纈沙坦具有RCT和真實(shí)患者體驗(yàn)的雙重認(rèn)證
PARADIGM-HF研究是心衰領(lǐng)域迄今為止，HFrEF患者中規(guī)模最大、地域范圍最廣、與既往得到充分印證的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案對(duì)比的死亡率-發(fā)病率臨床研究。 涉及47個(gè)國家，985個(gè)中心，入組8442例患者。此外，在急性失代償心力衰竭（ADHF）患者中，TRANSITION和PIONEER-HF研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，院內(nèi)起始沙庫巴曲纈沙坦具有顯著的臨床獲益。同樣，在真實(shí)世界中，以沙庫巴曲纈沙坦為基礎(chǔ)的“新金三角”已經(jīng)讓超六十萬中國心衰患者獲益，療效和安全性進(jìn)一步被證明。
沙庫巴曲纈沙坦具有明確的作用機(jī)制和國際多項(xiàng)指南一線推薦
沙庫巴曲纈沙坦同時(shí)作用于RAAS系統(tǒng)和NP系統(tǒng)，一方面抑制腦啡肽酶，阻斷利鈉肽降解、增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的保護(hù)作用，如擴(kuò)張血管降低血壓、抑制交感神經(jīng)張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等。另一方面阻斷AT1受體與血管緊張素Ⅱ結(jié)合，從而抑制RAAS的不利作用。明確的作用機(jī)制，可帶來可靠的臨床獲益和安全性。目前，SGLT2抑制劑改善心衰的機(jī)制還不明確，與此同時(shí)，F(xiàn)DA對(duì)SGLT2抑制劑給出安全警告：可能引起酮癥酸中毒/急性腎損傷/生殖器感染/骨折等不良反應(yīng)。
2018中國心衰指南：對(duì)于NYHA心功能II~III級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
2019 歐洲ESC 心衰專家共識(shí)：對(duì)于因新發(fā)心力衰竭或失代償性CHF住院的患者，可起始使用沙庫巴曲纈沙坦，以降低不良事件的短期風(fēng)險(xiǎn)，由于這些患者已經(jīng)處于高事件風(fēng)險(xiǎn)中，因此在開始使用沙庫巴曲纈沙坦之前，沒有必要檢測血漿利鈉肽水平。
2017美國ACC/AHA/HFSA指南：對(duì)于 NYHA II或III級(jí)，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的 HFrEF患者，推薦以沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率（I級(jí)推薦，B-R類證據(jù)）。
從“心”出發(fā)-心衰治療“新金三角“
在今年的ESC上，我們欣喜地看到多項(xiàng)心衰研究的持續(xù)開展，必將豐富臨床的治療選擇。目前，以沙庫巴曲纈沙坦為基礎(chǔ)的心衰“新金三角”是心衰治療的基石，在臨床使用上仍有很大提升空間。隨著心衰治療的逐步標(biāo)準(zhǔn)化，“新金三角”將幫助更多心衰患者提高生活質(zhì)量。
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