科里實習的阿妹輪轉(zhuǎn)血常規(guī)，恰巧碰到我這個多事的老師，隨口問了一下，血常規(guī)學的怎么樣了？阿妹輕描淡寫的說到，不算難，挺簡單，編號上機，還不用離心，出結(jié)果審核，有危急值就報告，比生化崗輕松多了。對于這個勤快的阿妹，我會心一笑，心里盤算著，今天會有什么意外的發(fā)現(xiàn)，考考這個阿妹？
血常規(guī)要學得深入，走出儀器出結(jié)果就審核的這個菜鳥階段，PLT是不得不說的話題之一。不少實習的同學包括筆者，實習階段檢驗結(jié)果審核的理念僅僅停留在這個最初的階段，以至于，在往后的工作中，心安理得的犯錯，卻一無所知，這不得不說是一種遺憾。
PLT是血常規(guī)各項參數(shù)中最善變的，血小板由骨髓中的巨核細胞產(chǎn)生，分布到血液中發(fā)揮作用，約三分之一的血小板貯存在脾臟中，貯存在脾臟中的PLT可以迅速的和血液中的PLT自由交換，這也許是血小板計數(shù)變異較大的原因之一，衰老的血小板最后在脾臟中被清除。
引起血小板變化的因素出自于血小板產(chǎn)生到消亡的整個過程。可分為：生成過多或過少（凡是影響血小板造血微環(huán)境改變的因素都會引起血小板生成改變，這一類就包括了各種各樣的血液類疾?。?。破壞過多和壽命減少（可以是脾功能亢進亦可以是免疫因素導致的血小板破壞，亦或是機體消耗太多）。
XT——4000 XN——1000
同一標本同一廠家兩臺儀器做出來的PLT結(jié)果差異巨大。隨即丟給阿妹三個問題：
第一問：你覺得哪張化驗結(jié)果是正確的？
第二問：為什么會出現(xiàn)這樣的異常結(jié)果？
第三問：如何判斷與辨別PLT假性升高？
這樣的提問對于實習生而言確是不小的挑戰(zhàn)，卻是提高檢驗知識最有效的方法。
第一問：
134×10^9 /L的血小板是正確的。
第二問：
紅細胞碎片引起的PLT假性增高，在XT-4000儀器中血小板和紅細胞共用一個通道，儀器根據(jù)血小板和紅細胞的體積大小計數(shù)兩種物質(zhì)，如果標本里面的紅細胞碎片接近血小板體積或者有血小板體積接近紅細胞大小都會影響PLT的結(jié)果。
血液中紅細胞的數(shù)量約為血小板的1000倍，因此PLT對血小板的干擾可以忽略不計。電阻抗通道的儀器紅細胞碎片導致PLT假性升高，大血小板導致PLT假性下降。XN-1000儀器計數(shù)血小板用的是熒光染色法，紅細胞碎片可被剔除，大血小板也不影響計數(shù)，這便是兩臺儀器血小板差別巨大的原因。涂片染色可以驗證我們的判斷。
紅圈內(nèi)紅細胞碎片大概率會被電阻抗法的儀器計數(shù)成血小板
第三問：
第一個指標MCV（紅細胞平均體積），PLT假性增高，多為小細胞性血象，MCV結(jié)果降低；第二個指標RDW﹣SD（紅細胞分布寬度），PLT假性增高，RDW﹣SD多測不出；第三個指標血小板反應(yīng)曲線，直方圖異常，可無峰高，右側(cè)連續(xù)漂高。不管指標如何變化，涂片染色都是最重要的辨別方法。
把所有的理論知識交給阿妹之后，讓她自己推片—涂片判斷結(jié)果，并且回去把血小板的理論知識認真看一遍。
最后和阿妹分享一下，筆者這幾年遇到的PLT大坑，用實際案例告訴她，這些東西很重要，要不然，以后犯錯的可能是自己。
案例一：《毫不知情的一次采坑之旅》
這是我工作沒多久遇到的案例，一位26歲男性、以“面色蒼白、頭昏、乏力2月余”入院。既往史：2011年行“甲亢”手術(shù)史，發(fā)病前在深圳塑料廠上班，有長期的工業(yè)原料接觸史。首次門診血常規(guī)入院檢查WBC：3.05×10^9 /L、HGB：55 g/L、PLT:58×10^9 /L。入院診斷：二系減少查因，再障？
下圖是我審核的化驗結(jié)果
患者入院做了多次血常規(guī)檢查，其血小板的變化如下表：
很顯然，第二次患者的PLT假性偏高，慶幸的是，這張錯誤的化驗單并沒有對患者造成嚴重的后果，對癥治療后，患者康復(fù)出院。此類PLT假性增高的情況，在實際工作中并不少見，這對我們檢驗人員也是不小的挑戰(zhàn)。如何辨別PLT的真?zhèn)?，絕不要像筆者這樣犯錯之后才會有所進步。
案例二：《門診患者告知PLT降低，還需鏡檢么？》
有了第一次犯錯的經(jīng)歷后，遇到PLT異常、MCV下降、RDW﹣SD未出，直方圖異常的標本，筆者就會多加注意。但是這個案例，又讓我倒吸了一口氣。
星期六，臨檢的我很忙，遇到一個單項PLT降低的案例，如下圖
PLT49.2×10^9 /L，首次PLT下降，涂好片子放在桌面還沒干。
我們主任，對著我喊：“某某結(jié)果出來沒有，快30分鐘啦”。我：“危急值，在等15分鐘”。
患者肯定很著急，才過5分鐘，主任又喊了：“某某結(jié)果出來沒有，剛才已經(jīng)與患者溝通了，外院檢查PLT也是降低的”。
怎么辦，可以審核標本么？
遇到這樣的情況，第一種人會嫌麻煩，內(nèi)心想著，既然患者都已經(jīng)告訴檢驗人員PLT的結(jié)果，無需鏡檢，直接審核，還省了不少事。
第二種，堅持自我，如此降低的PLT，不在鏡下看看，下班都睡不好覺。慶幸的是，筆者走了第二條路，最終證明，這是一例EDTA依賴導致PLT假性降低的案例，顯微鏡下片尾見大量血小板聚集。
與患者溝通：患者女，25歲，自訴：外省進廠體檢發(fā)現(xiàn)PLT降低，體檢未過，回到家鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查，PLT仍降低，此次為明確診斷而選擇到我院檢查。如果我院也發(fā)出PLT降低的結(jié)果，后果將不堪設(shè)想，患者及有可能會入院并做一系列全面檢查。最后，當告知患者PLT結(jié)果正常時，患者居然不敢相信自己的眼睛，筆者不得不解釋好久，患者才松了一口氣，放心的找醫(yī)生去了。
尤記得CCTV12《律師來了——重生的煩惱》一集中，張女士因為PLT假性降低經(jīng)歷4年痛苦的生活經(jīng)歷，如何讓這類悲劇不再上演，檢驗人員肩上的責任很重。
案例三：《血小板假性降低，還有這個因素》
這也許是筆者經(jīng)歷最冷的一次夜班，凌晨4點鐘，遇到一位2歲小孩血常規(guī)結(jié)果，如下圖：
血小板從20×10^9 /L到192×10^9 /L，真是經(jīng)歷了一段曲折的過程，最后的真相不得不讓你刮目相看。
血常規(guī)結(jié)果除了PLT外，其他均無明顯異常，這大概率會是一個EDTA依賴性血小板聚集的案例，涂片鏡檢，確認鏡下看見PLT聚集后，放心的打電話給急診科，枸櫞酸鈉管重抽復(fù)查，然而，枸櫞酸鈉的結(jié)果PLT結(jié)果卻是5×10^9 /L。
這次失算了，可憐的小孩兩種抗凝劑都聚集了，只能扎個手指看看。筆者用的血常規(guī)儀器是XN—1000，有一個是稀釋液與全血7:1稀釋后手工上機的通道。
選好20ul的毛細管，采血后立即與稀釋液混勻，上機檢測，血小板顯示192×10^9 /L。打印化驗單，交到患兒父母手中，為了避免，患兒以后入院再次遇到今晚的狀況，詳細解釋了以后有可能入院檢查的注意事項。又多問了一句，小孩以前檢查有過這種情況么？孩子父母肯定的答復(fù)，沒有，這是第一次，最近的一次在你們醫(yī)院做的檢查，血小板也是正常的?？粗純焊改鸽x去的背影，我不禁陷入了沉思。
采血 項目 | EDTA 管 | 枸櫞酸 管 | 末梢采血 | EDTA管37℃后 | 枸櫞酸管37℃后 |
PLT（10^9） | 20 | 5 | 192 | 182 | 128 |
WBC（10^9） | 10.12 | 7.63 | 9.57 | 10.68 | 7.26 |
RBC（10^12） | 4.12 | 3.75 | 3.35 | 4.06 | 3.71 |
MCV（fL） | 78.62 | 78.42 | 77.52 | 77.62 | 77.92 |
MCH（pg） | 26.0 | 26.7 | 26.5 | 27.1 | 26.7 |
MCHC（g/L） | 339 | 340 | 342 | 349 | 343 |
（兩管血溫浴30分鐘后）
EDTA管、枸櫞酸管、末梢采血的血小板直方圖
溫浴30分鐘之后，EDTA管、枸櫞酸管血小板直方圖
忙了一個晚上，想到今晚的遭遇，再累也是值得的。
這是筆者工作以來，遇到印象最深刻的PLT檢驗案例，分享出來，希望能對正在實習或者輪轉(zhuǎn)臨檢的讀者帶來一點警醒作用。
編輯：小冉 審校：柒柒
