肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀瘤（ciliated muconodular papillary tumor，CMPT）是近些年才認(rèn)識(shí)到的一種發(fā)生于肺部外周的黏液性腫瘤。明確這一名稱之前，該腫瘤很可能被診斷為了高分化、或極高分化纖毛乳頭狀腺癌。目前相關(guān)病例報(bào)道不足40例，且大多為遠(yuǎn)東地區(qū)的報(bào)道。隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的增加，美國(guó)等西方國(guó)家也開(kāi)始有小規(guī)模報(bào)道?！禔merican Journal of Surgical Pathology：Reviews & Reports》雜志曾報(bào)道一例并在此基礎(chǔ)上對(duì)該腫瘤進(jìn)行了詳盡介紹，我們對(duì)其要點(diǎn)編譯介紹如下。
一． 臨床特點(diǎn)
目前所報(bào)道病例大部分為無(wú)癥狀患者，一般為常規(guī)檢查或因非胸部惡性病變隨訪期間偶見(jiàn)肺部周?chē)托〗Y(jié)節(jié)?；颊吣挲g分布寬泛（19-84歲），大部分為60-70歲。男性稍多（男：女=1.1:1）。該腫瘤與吸煙的關(guān)系尚未明確。影像學(xué)上該腫瘤表現(xiàn)為肺部外周0.4-4.5cm（中位大小1.0cm）的不規(guī)則結(jié)節(jié)，右肺多見(jiàn)，且右下肺居多。部分腫瘤為毛玻璃樣改變或空洞型病變。
二． 病理特點(diǎn)
大體該腫瘤為位于肺部外周的單發(fā)、灰白黏液樣結(jié)節(jié)。組織學(xué)上可見(jiàn)顯著乳頭狀結(jié)構(gòu)，但也可見(jiàn)腺樣結(jié)構(gòu)及混雜的管狀-乳頭狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，基本沒(méi)有非典型、核分裂及壞死。腫瘤內(nèi)可見(jiàn)三種細(xì)胞類型，即纖毛細(xì)胞、基底細(xì)胞、黏液細(xì)胞；不同病例間各類細(xì)胞比例不一，可某種細(xì)胞類型為主?；准?xì)胞一般連續(xù)排列，可呈復(fù)層。乳頭及腺樣結(jié)構(gòu)中為立方狀細(xì)胞/黏液細(xì)胞及纖毛細(xì)胞，其間杯狀細(xì)胞可散在分布或呈小巢狀。纖毛細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，常自腺體結(jié)構(gòu)或乳頭狀結(jié)構(gòu)表面形成出芽或叢狀凸起。這些凸起可自表面脫落，可漂浮于充滿黏液的肺泡內(nèi)。最近還提出了一種CMPT的非典型亞型，指乳頭狀結(jié)構(gòu)缺失或僅局灶存在，纖毛細(xì)胞及黏液細(xì)胞數(shù)量較少的CMPT。
圖1. A，CMPT低倍觀，可見(jiàn)明顯與小支氣管相關(guān)的境界不清增生區(qū)，遠(yuǎn)離小支氣管一側(cè)似有浸潤(rùn)，周?chē)姆闻萸粌?nèi)可見(jiàn)黏液湖；B，免疫組化AE1/AE3，顯示其中的上皮細(xì)胞及管狀-乳頭狀生長(zhǎng)，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)散在細(xì)胞簇。圖2. CMPT中倍觀，可見(jiàn)管狀乳頭狀生長(zhǎng)，伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。圖3. CMPT高倍觀，病變中可見(jiàn)三種主要成分：基底細(xì)胞，高柱狀細(xì)胞，嗜酸性纖毛細(xì)胞。 圖4. CMPT免疫組化，左側(cè)為p63，腺樣結(jié)構(gòu)及乳頭狀結(jié)構(gòu)周邊的基底細(xì)胞連續(xù)著色；右側(cè)為T(mén)TF-1，基底細(xì)胞及柱狀細(xì)胞有著色，且著色比嗜酸性纖毛細(xì)胞著色更強(qiáng)。
CMPT表現(xiàn)為境界清楚的結(jié)節(jié)，其中央常見(jiàn)滋養(yǎng)血管；周?chē)南倥菀部梢?jiàn)大量黏液，腺泡內(nèi)常見(jiàn)漂浮的細(xì)胞簇。部分病例報(bào)道稱可見(jiàn)細(xì)胞外黏液形成黏液湖，這可能是影像學(xué)上表現(xiàn)為空洞的原因。腫瘤周?chē)梢?jiàn)反應(yīng)性改變，如慢性炎癥、非壞死性肉芽腫、細(xì)支氣管周?chē)╬eribronchiolar metaplasis，PBM）等。
免疫組化特點(diǎn)為AE1/AE3及CK7強(qiáng)陽(yáng)性；基底細(xì)胞可表達(dá)CK5/6及p63。TTF-1著色強(qiáng)度不一，可見(jiàn)于基底細(xì)胞及部分纖毛細(xì)胞和黏液細(xì)胞，因此可表現(xiàn)為斑片狀、局灶性，或不著色。CEA、EMA及黏蛋白（MUC）的結(jié)果也不一致，一般是某種細(xì)胞成分局灶陽(yáng)性。與正常細(xì)支氣管中的杯狀細(xì)胞相反，CMPT中黏液細(xì)胞一般不表達(dá)MUC5AC，而纖毛細(xì)胞可以局灶陽(yáng)性。MUC2、MUC6及CK20均為陰性?；准?xì)胞中散在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因此可有Syn及CgA的著色。p53染色結(jié)果不一，可為陰性、個(gè)別細(xì)胞陽(yáng)性，罕見(jiàn)的情況下可以出現(xiàn)彌漫陽(yáng)性。Ki-67指數(shù)一般較低，1-5%不等。
三． 鑒別診斷
需與CMPT鑒別的病變眾多，如惡性腫瘤、癌前病變、良性腫瘤，甚至反應(yīng)性病變也應(yīng)鑒別。以往報(bào)道
冰凍切片中需鑒別的病變基本包括了肺部黏液性病變的整個(gè)譜系，惡性者如黏液
腺癌，譜系另一端如反應(yīng)性病變中的PBM。
鑒別要點(diǎn)詳見(jiàn)表1。
除上述幾種鑒別外，肺部膠樣腺癌體積一般比CMPT要大，且前者一般以黏液為主，實(shí)性成分較少，腺泡結(jié)構(gòu)破壞顯著。免疫組化方面膠樣腺癌一般表達(dá)CD20、CDX2，而CMPT不表達(dá)。低級(jí)別黏液表皮樣癌也應(yīng)注意鑒別，但該腫瘤的細(xì)胞類型及結(jié)構(gòu)均與CMPT不同，一般無(wú)乳頭狀生長(zhǎng)；大體上肺部原發(fā)的黏液表皮樣癌一般為中央型，且患者年齡相對(duì)較輕。
圖5. 黏液腺癌，左側(cè)低倍鏡下腫瘤周邊可見(jiàn)黏液湖；右側(cè)高倍可見(jiàn)黏液細(xì)胞沿肺泡間隔貼壁性生長(zhǎng)，肺泡間可見(jiàn)黏液湖。 圖6. 肺部PBM。左側(cè)為間質(zhì)性肺炎中可見(jiàn)多灶PBM；右側(cè)中倍鏡下可見(jiàn)化生的上皮取代了細(xì)支氣管周?chē)闻萆掀?，同時(shí)混有立方狀細(xì)胞、纖毛細(xì)胞及杯狀細(xì)胞。
四． 治療及預(yù)后
所報(bào)道的病例中50%為楔形切除，其余則為部分肺切除、肺葉切除、肺段切除等。報(bào)道中的病例在2-120個(gè)月的隨訪期間（平均39個(gè)月）均無(wú)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前認(rèn)為這一腫瘤進(jìn)行楔形切除即可。
參考文獻(xiàn)
Bogdan Isaila, Vijayalakshmi Ananthanarayanan, Stefan E. Ciliated Muconodular Papillary Tumor of the Lung: A New Entity Formerly Regarded as a Well-Differentiated Adenocarcinoma [J].The American journal of surgical pathology,2018,23(1):30-37.
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