冠心病合并慢性心衰患者的病情較為復(fù)雜，合理用藥是改善預(yù)后及生存率的重中之重。
點(diǎn)評專家：
周京敏教授
周京敏，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任。任美國心臟學(xué)院專家會員（FACC）、歐洲心臟學(xué)會專家會員（FESC）、中華醫(yī)學(xué)會心血管分會心衰學(xué)組副組長、上海醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員。主持國家自然科學(xué)基金3項(xiàng)，主持國家“十二五”科技支撐計(jì)劃“舒張性心衰和收縮性心衰的對比研究”，國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究計(jì)劃（973課題）子項(xiàng)目。
冠心病合并心衰患者，
充分的藥物治療是基石
冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦锹孕牧λソ撸ㄐ乃ィ┑某Ｒ姴∫?，多數(shù)心衰合并左心室收縮功能減退是由冠狀動脈病變所致。
充分的藥物治療是心衰患者的治療基石，行血運(yùn)再通挽救心肌是改善心臟功能的有效手段，但具有較大風(fēng)險(xiǎn)。所以冠心病合并心衰患者在行PCI之前要充分考慮多方面因素，包括患者冠心病程度、心臟耐受力等，制定詳細(xì)的介入治療預(yù)案，從而挽救心肌、改善心臟功能。
沙庫巴曲和經(jīng)典血管緊張素II受體拮抗劑纈沙坦的鹽復(fù)合物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）作為全球首個血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物。不僅可作用于利鈉肽系統(tǒng)，而且能夠抑制RAAS，在改善心肌重構(gòu)的同時擴(kuò)張血管、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，達(dá)到改善心衰患者的癥狀、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。
新型抗心衰藥物優(yōu)化心衰管理
病例
（本病例由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院張勇醫(yī)生提供）
■病例介紹
基本情況：患者男，55歲，擬“發(fā)作性胸痛3年，再發(fā)伴胸悶氣短半年”為主訴入我院接受治療。
現(xiàn)病史：
3年前活動后出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈憋悶樣，不向其他部位放射，無氣短、大汗，休息后3分鐘自行緩解，未診治。后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。就診我院，考慮“冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛）”，行冠脈造影提示“右冠狀動脈（RCA）1-3段彌漫性70%-95%狹窄，左前降支（LAD）7-8段彌漫性70%-90%狹窄，D1開口80%狹窄，回旋支（LCX）11-13段彌漫性80-90%狹窄，12段開口60%狹窄”，于RCA 1-3段植入支架3枚，LAD 7-8段植入支架2枚。術(shù)后規(guī)律服用“阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等藥物”，上述癥狀未再發(fā)作。
半年前，活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，無胸痛及放射痛，無咳嗽、咳痰，經(jīng)休息后10余分鐘癥狀緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，未予以重視；3月前，上述癥狀加重，夜間平臥位休息時出現(xiàn)胸悶、氣短、出汗，坐起后癥狀緩解，伴雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以藥物治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)。后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院就診。
既往史：
該患者十二指腸潰瘍病史5年，近期無嘔血、黑便；糖尿病病史3年，口服二甲雙胍降糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L；慢性乙型肝炎病史3年；否認(rèn)高血壓病史 ，否認(rèn)家族性遺傳病史。
體格檢查：
體溫36.1℃、脈搏90次/分、呼吸20次/分、血壓92/60 mmHg。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1cm，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率90次/分， 律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。
入院輔助檢查：
血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、心肌酶未見明顯異常；
B型鈉尿肽前體（pro-BNP）：2063pg/ml（3年前196.3pg/ml），超敏肌鈣蛋白T （hs-TNT）：0.025ng/mL；糖化血紅蛋：6.6%。
圖1：入院心電圖檢查
超聲心動圖示EF值：26%、左室舒張末內(nèi)徑：61mm、左室收縮末內(nèi)徑：53mm、心肌受累疾患超聲改變、左室增大、左室整體收縮功能減低、心包積液（微量）。
圖2：入院前門診超聲心動圖檢查結(jié)果
心肌ECT示靜息態(tài)左室前壁、下后壁及心尖部心肌攝取功能輕度受損，供血不足所致不除外。
圖3：入院心肌ECT檢查結(jié)果
■初步診斷：
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（缺血性心肌病、冠脈支架植入術(shù)后、心功能Ⅳ級）
2型糖尿病
十二指腸潰瘍
■治療方案：
① 初始用藥方案
該患者入院后明確狹窄冠脈后采取冠脈處理以及心衰治療的治療手段。
表1：入院后心衰用藥方案
② 調(diào)整用藥方案
入院第3天，心功能改善后完善冠脈造影。直接加用沙庫巴曲纈沙坦片50mg,bid；美托洛爾加量至23.75mg,qd。
觀察3天，患者未訴胸悶、氣短、頭暈等不適，夜間可平臥位休息，血壓波動于95-105/60-70mmHg，心率波動于55-75次/分。
出院前查體：血壓102/62mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，心率64次/分，律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫。復(fù)查pro-BNP 753.2pg/ml。入院后6天出院。
③ 出院用藥方案
表2：出院用藥方案
④ 1個月后復(fù)查及用藥
1個月后輔助檢查結(jié)果——
pro-BNP：296.9pg/ml；
凝血、血常規(guī)、肝功、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白未見異常。
超聲心動圖示EF值：68%、左室舒張末內(nèi)徑：48mm、左室收縮末內(nèi)徑：29mm、左室舒緩功能減低、心臟大小較前次明顯縮小。
圖4：1月后超聲心動圖復(fù)查結(jié)果
表3：1月后口服用藥方案
⑤ 3個月后隨訪復(fù)查
pro-BNP：204.3pg/ml；
凝血、血常規(guī)、肝功、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白未見異常。
超聲心動圖示心臟射血分?jǐn)?shù)（EF值）：64%、左室舒張末內(nèi)徑：51mm、左室收縮末內(nèi)徑：33mm、左室壁增厚，以室間隔增厚為著、左室舒緩功能減低。
圖5：3月后超聲心動圖檢查結(jié)果
■治療效果評估：
表5：治療前后療效對比
■治療體會：
張勇醫(yī)生對該病例診治及隨訪治療后，有如下體會總結(jié)：
PCI術(shù)后出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)復(fù)查造影明確冠脈情況；
心衰死亡率及再住院率高，臨床醫(yī)師壓力大，需要更多更有效的新式武器（新型抗心衰藥物）；
在心衰合并低血壓患者中使用ARNI，應(yīng)逐步滴定ARNI劑量，且在用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測血壓情況。
■病例點(diǎn)評
周京敏教授分析了該病例診療思路，給予如下點(diǎn)評：
1、患者老年男性，冠心病、支架植入術(shù)后3年出現(xiàn)氣急，夜間陣發(fā)性呼吸困難，超聲心動圖示左室舒張末期內(nèi)徑增大，左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）27%，收縮性心衰診斷明確。
2、考慮心肌缺血是患者本次心衰住院的原因，行冠脈檢查和再次冠脈介入是正確的選擇，及時糾正心衰的病因?qū)π乃サ奶幚碇陵P(guān)重要。在糾正病因后使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片、β受體阻滯劑、利尿劑后心衰癥狀顯著改善，隨訪中左室腔內(nèi)徑顯著減小，LVEF顯著提高并恢復(fù)到正常范圍，治療效果顯著，可以認(rèn)為是糾正心肌缺血和恰當(dāng)使用沙庫巴曲纈沙坦鈉和β-受體阻滯劑綜合作用的結(jié)果。
對該患者的治療，周教授同時提出以下幾個問題值得商榷：
① 病史中未描述患者的活動情況，體檢中未描述容量超負(fù)荷和肺部淤血的體征，如何診斷為心功能IV級？體檢描述中無低灌注的表現(xiàn)，為何使用正性肌力藥物？
② 入院后患者使用美托洛爾、伊伐布雷定、呋塞米20mg bid；螺內(nèi)酯 20mg bid。螺內(nèi)酯作為醛固酮受體拮抗劑，2014和2018中國心衰指南中均推薦在使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），β受體阻滯劑治療并上調(diào)劑量后仍有癥狀和LVEF<35%的患者應(yīng)用，為何該患者在該階段還采用該劑量？
③ 患者在3月隨訪時，左室舒張末內(nèi)徑51mm，收縮末內(nèi)徑33mm，LVEF 64%，但NT-proBNP 204.3pg/ml，仍然高于普通人群，建議加強(qiáng)該患者的隨訪，如果出現(xiàn)左室腔再次增大，LVEF再次降低的情況，應(yīng)及時采用并維持沙庫巴曲纈沙坦鈉片的治療。
