49歲的女性。健康體檢行上消化道內(nèi)鏡檢查，在胃竇底穹隆部發(fā)現(xiàn)了呈現(xiàn)5 mm大的樹莓樣（覆盆子）外觀的隆起性病變，外觀類似于腺窩上皮型增生性息肉。常規(guī)可見發(fā)現(xiàn)了類似于腺窩上皮型增生性息肉的外觀。ME-NBI觀察可見表面微結(jié)構(gòu)是大小不同的乳頭狀結(jié)構(gòu)，在開大的窩間部的內(nèi)部發(fā)現(xiàn)了伴隨著口徑不同的擴張的微小血管。在活檢組織病理觀察結(jié)果中，顯示輕度異型性的腺管結(jié)構(gòu)，由于懷疑是早期胃癌，所以行ESD，是低異型度高分化型腺癌。免疫組化MUC5AC陽性，MUC6陰性，CD10陰性，MUC2陰性，診斷為腺窩上皮型胃癌。沒有Hp除菌史，根據(jù)各種檢查結(jié)果判定為Hp未感染。
圖 常規(guī)觀察：胃底穹隆部可見5mm大小的發(fā)紅的山田Ⅲ型隆起性病變，與周圍的邊界清晰。噴灑靛胭脂后可見隆起的表面呈乳頭狀結(jié)構(gòu)。
圖 ME-NBI表面微細(xì)結(jié)構(gòu)是大小不同的類圓形~橢圓形的乳頭狀結(jié)構(gòu)。在開大的窩間部的內(nèi)部發(fā)現(xiàn)了伴隨著口徑不同的擴張的微血管。
圖 活檢病理：(HEx40)表層與腺窩上皮類似的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)絨毛狀結(jié)構(gòu)。病變局限于黏膜內(nèi)，沒有發(fā)現(xiàn)向黏膜肌層的浸潤和血管內(nèi)浸潤。(HEx200黃框部)。腫瘤性的腺窩上皮和非腫瘤的界限用虛線表示。虛線下面是非腫瘤。在腫瘤部，伴隨著核大和結(jié)構(gòu)異型。
圖 免疫組化： MUC5AC陽性，MUC6陰性，MUC2陰性
討論
Hp未感染胃癌，印戒細(xì)胞癌等未分化型胃癌和胃底腺型胃癌占大部分。其他還有腺窩上皮型胃癌，胃竇部的低異型度分化型腺癌，胃底腺息肉（FGP）癌變，食管胃接合部癌，家族性大腸腺瘤癥(雖然有FAP并發(fā)的胃癌)等的報告。Yamada等人總結(jié)了關(guān)于Hp未感染胃癌16例的特征，分為未分化型、胃底腺型、腺窩上皮型進行了報告。其中4例為腺窩上皮型胃癌，內(nèi)鏡的特征呈現(xiàn)與周圍相同色調(diào)~白色色調(diào)的側(cè)方發(fā)育型隆起性病變，在NBI放大觀察中，表面結(jié)構(gòu)為乳頭狀~絨毛狀。本病例根據(jù)病理組織學(xué)觀察結(jié)果判定為有胃型腺窩上皮型胃癌，與上述內(nèi)鏡觀察結(jié)果。
鑒別診斷
本病需要與1、增生性息肉、2、FGP癌變鑒別。首先，關(guān)于增生性息肉，一般Hp的感染比率較高，在Hp現(xiàn)感染或已感染的胃黏膜中發(fā)現(xiàn)。在NBI放大觀察中，表面微細(xì)結(jié)構(gòu)的腺窩邊緣上皮呈弧狀~線狀的形態(tài)，微血管結(jié)構(gòu)由于窩間部上皮下的血管密度高，難以辨認(rèn)，但是規(guī)則的擴張的開放性環(huán)狀微小血管。其次，關(guān)于FGP，是發(fā)生在Hp陰性且沒有萎縮的胃黏膜上的病變。一般認(rèn)為癌變是非常罕見的。在FGP的癌變病例中，雖然在腫瘤的基底部發(fā)現(xiàn)了提示FGP的組織結(jié)構(gòu)，但是在本病例中，由于在病變的基部沒有發(fā)現(xiàn)提示FGP的觀察結(jié)果，所以認(rèn)為是與FGP無關(guān)的腺癌。由于本病例和FGP的癌變只有內(nèi)鏡觀察結(jié)果，很難進行鑒別，有必要對包括病變深度在內(nèi)的病理學(xué)進行評價。
總之，在Hp未感染胃黏膜中發(fā)現(xiàn)呈樹莓樣外觀的隆起性病變時，考慮到腺窩上皮型胃癌的可能性，有必要進行進一步的詳細(xì)檢查。（Gastroenterol Endosc 2020；62：46-52）
圖 覆盆子（網(wǎng)）
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