急性冠脈閉塞(acute coronaryclosure)指冠脈造影或PCI術(shù)中或術(shù)后早期，靶血管血流TIMI0-2級(jí)。急性冠脈閉塞為心血管造影和PCI時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因，其主要原因?yàn)?strong>冠脈夾層或血栓形成。
下列情形時(shí)應(yīng)注意冠脈夾層的發(fā)生：
①左主干或右冠脈開(kāi)口處或近端存在不穩(wěn)定軟斑塊；
②冠脈造影時(shí)，導(dǎo)管插入冠脈開(kāi)口過(guò)深，操作用力過(guò)大(例如使用TG導(dǎo)管從左冠“跳入”右冠；
③PCI時(shí)深插指引導(dǎo)管；
④用力推注對(duì)比劑；
⑤其他情況。
指PCI時(shí)心外膜冠脈大血管已解除狹窄，但遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢或喪失(TIMI0-1級(jí))、心肌細(xì)胞灌注不能維持的一種現(xiàn)象，與臨床情況、冠脈病變和介入操作有關(guān)。
冠脈斑塊旋磨術(shù)可引起冠脈痙攣和微動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致無(wú)復(fù)流產(chǎn)生。冠脈造影顯示病變彌漫、血栓、潰瘍等征象的病變易發(fā)生無(wú)復(fù)流。
冠脈無(wú)復(fù)流常產(chǎn)生即刻不良心臟事件(包括心肌梗死或死亡)。同時(shí)，由于無(wú)復(fù)流時(shí)有側(cè)支循環(huán)功能障礙，因此其不良后果較急性冠脈閉塞更加嚴(yán)重。
無(wú)復(fù)流的處理措施包括冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200ug、維拉帕米(100-500ug)、地爾硫卓2.5-3.5mg、腺苷(10-20ug)和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)，對(duì)難治性無(wú)復(fù)流患者，可用冠脈內(nèi)注射硝普鈉；經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)給藥，治療作用可更明顯，且避免低血壓發(fā)生。
冠脈穿孔是PCI時(shí)一個(gè)少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指對(duì)比劑或血液經(jīng)冠脈撕裂口流至血管外，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生心包積血、心臟壓塞。
冠脈穿孔可在操作導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊或置入支架時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為對(duì)比劑向管腔外滲漏或呈蘑菇狀向外突出(限制性穿或?qū)Ρ葎┏掷m(xù)外漏至心包腔內(nèi)(自由性穿孔)。
冠脈穿孔的危險(xiǎn)因素包括：老年女性、合并糖尿病、心力衰竭史等。慢性完全阻塞病變(CTO)介入治療時(shí)使用中硬度導(dǎo)絲或親水涂層導(dǎo)絲鈣化病變旋磨術(shù)或支架術(shù)置入后高壓擴(kuò)張；球囊(支架)直徑與血管大小不匹配，增加冠脈穿孔、破裂的危險(xiǎn)性。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺及技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，也是冠脈穿孔的原因之一。
一旦發(fā)生冠脈穿孔，首先應(yīng)用與血管內(nèi)徑相似的球囊作長(zhǎng)時(shí)間低壓擴(kuò)張(必要時(shí)應(yīng)用適量魚(yú)精蛋白中和肝素)，以封堵破口。對(duì)導(dǎo)絲引起的冠脈頂端穿孔，可在該血管內(nèi)插置微導(dǎo)管，然后注入栓塞劑(例如明膠海、脂顆粒、彈簧圈等)。必須指出，CTO PCI時(shí)，不應(yīng)首用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，因?yàn)榇藭r(shí)即使很小的冠脈穿孔，也較難止血，常需輸注血小板。對(duì)冠脈穿孔破口大、出血快、心包壓塞者，應(yīng)立即行心包穿刺引流，并在破口處植入冠脈帶膜支架。必要時(shí)行緊急外科手術(shù)。
1. 支架血栓形成定義
①肯定的支架血栓形成：即急性冠脈綜合征并經(jīng)血管造影證實(shí)存在血流受阻的血栓形成，或病理證實(shí)的血栓形成；
②可能的支架血栓形成：PCI后30天內(nèi)不能解釋的死亡，或未經(jīng)血管造影證實(shí)靶血管重建區(qū)域的心肌梗死；
③不能排除的支架血栓形成：PCI術(shù)后30天后不能解釋的死亡。
2. 支架內(nèi)血栓形成分類(lèi)
①急性：發(fā)生于PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi);
②亞急性：發(fā)生于PCI術(shù)后24小時(shí)至30天:
③晚期：發(fā)生于PCI后30天至1年;
④極晚期：發(fā)生于1年以上。
30天內(nèi)的支架血栓形成又稱(chēng)早期支架血栓形成。晚期或極晚期支架血栓形成是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥、常伴心肌梗死或死亡。
3. 機(jī)制
目前，對(duì)支架血栓形成的可能發(fā)生機(jī)制研究很多，其可能與臨床情況、冠脈病變、介人治療操作和藥物治療等因素有關(guān)(尤其是急性支架血栓形成)急性冠脈綜合征、合并糖尿病腎功能減退、心功能不全或凝血功能亢進(jìn)及血小板活性增高患者，支架血栓形成危險(xiǎn)性增高。
彌漫長(zhǎng)病變小血管病變、分又病變、嚴(yán)重壞死或富含脂質(zhì)塊的病變是支架血栓形成的危險(xiǎn)因素。
PCI時(shí)，支架擴(kuò)張不充分支架貼壁不良，血流對(duì)支架及血管壁造成的剪切力，可能是造成支架血栓形成的原因。
晚期或極晚期支架血栓形成的機(jī)制更為復(fù)雜，PCI后持續(xù)夾層及藥物洗脫支架長(zhǎng)期抑內(nèi)膜修復(fù)，使晚期和極晚期支架血栓形成發(fā)生率增高。
最近的研究指出，支架內(nèi)斑塊形成和滋養(yǎng)血管破裂出血，也參與晚期或極晚期支架血栓形成。
4. 處理對(duì)策
雙聯(lián)抗血小板治療的使用情況也是支架血栓形成的關(guān)鍵因素。且發(fā)生支架血栓形成，應(yīng)立即行冠脈造影，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可用血栓抽吸導(dǎo)管負(fù)壓抽吸。PCI治療時(shí)，常選用軟頭導(dǎo)絲跨越血栓性阻塞病變，并行球囊擴(kuò)張至殘余狹窄＜20％，必要時(shí)可再次植入支架。通常在PCI同時(shí)靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa拮抗劑.例如，替羅非班首先5分鐘內(nèi)彈丸注射10ug/kg，繼以0.15ug/(kg. min)靜脈滴注36小時(shí)。
支架內(nèi)再狹窄（ISR）定義為支架內(nèi)最小管腔面積小于4mm2指PCI后隨訪期發(fā)生支架內(nèi)或其兩端5mm節(jié)段內(nèi)管腔直徑減小50％或以上，也是再次血運(yùn)重建的原因之一。
支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要有內(nèi)膜增生、負(fù)性重塑及彈性回縮，其中內(nèi)膜增生最為重要。近年的大量研究表明，血凝異常、炎癥和脂肪細(xì)胞因子參與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。
尚無(wú)有效的藥物預(yù)防或治療再狹窄。支架內(nèi)再狹窄伴明顯心肌缺血證據(jù)或臨床癥狀者，可行再次血運(yùn)重建治療，常用的方法包括普通球囊擴(kuò)張、藥物洗脫球囊擴(kuò)張、再次置入藥物洗脫支架等。
支架脫載較少發(fā)生多見(jiàn)于病變未經(jīng)充分預(yù)擴(kuò)張(或直接支架術(shù))近端血管扭曲(或已置入支架)支架跨越狹窄或鈣化病變阻力過(guò)大且推送支架過(guò)于強(qiáng)力時(shí);支架置入失敗，回撤支架至導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)，因管腔內(nèi)徑小、支架與導(dǎo)引導(dǎo)管同軸性不佳，支架被“刮”下來(lái)。
1. 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的血管并發(fā)癥
（1）橈動(dòng)脈閉塞：PCI后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為2％-10％，一般不造成嚴(yán)重的并發(fā)(后遺)癥。由于橈、尺動(dòng)脈間交通支豐富，因此術(shù)前不需行常規(guī)Alem試驗(yàn)。術(shù)中充分抗凝、操作導(dǎo)管輕柔(特別在橈動(dòng)脈時(shí))、術(shù)后及時(shí)解除包扎，可預(yù)防橈動(dòng)脈血栓性閉塞和PCI術(shù)后手部缺血的發(fā)生。
（2）橈動(dòng)脈痙攣：最常見(jiàn)。女性、糖尿病患者、吸煙者容易發(fā)生;橈動(dòng)脈扭曲、細(xì)小，PCI時(shí)麻醉不充分器械粗硬或操作時(shí)進(jìn)入分支，均增加痙攣的發(fā)生。嚴(yán)重橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，切忌強(qiáng)行拔出導(dǎo)管，而應(yīng)經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)注入硝酸甘油200-400ug，維拉帕米200-400ug(必要時(shí)反復(fù)給藥)，直至痙攣解除。我們發(fā)現(xiàn)，避免反復(fù)穿刺橈動(dòng)脈、與患者交談分散其注意力和焦慮、導(dǎo)管外擦利多卡因后插入橈動(dòng)脈、使用4F、5F導(dǎo)管，有助于減少因橈動(dòng)脈痙攣而造成的插管困難，提高成功率。
（3）出血、血腫：導(dǎo)絲(尤其是親水涂層導(dǎo)絲)誤入動(dòng)脈分支血管引發(fā)穿孔、導(dǎo)絲進(jìn)入小動(dòng)脈后強(qiáng)行送入指引導(dǎo)管使血管撕脫，導(dǎo)致前臂出血。橈動(dòng)脈近曲或使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑時(shí)，前臂血腫發(fā)生率增高。有時(shí)甚至導(dǎo)絲誤傷胸部動(dòng)脈引起陶壁或胸腔出血。預(yù)防的方法是，在透視下推送導(dǎo)絲或?qū)Ч?如遇到阻力時(shí)，不能強(qiáng)行推送，必要時(shí)應(yīng)作橈動(dòng)脈造影或使用0.014PCI導(dǎo)絲。一但發(fā)生血腫，可用彈力繃帶或血壓計(jì)袖帶進(jìn)行壓迫止血、患肢拾高、冰袋外敷。
（4）血管迷走反射：多發(fā)生于拔管時(shí)，常由于局部疼痛、橈動(dòng)脈痙孿所致?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、出汗、頭暈，伴心率減慢和血壓降低。為此，拔管前與患者交談，放松其緊張情緒，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛。一且出現(xiàn)迷走反射，立即靜脈注射阿托品1mg;血壓明顯降低者，也可同時(shí)靜脈給予多巴胺，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液。
（5）骨筋膜室綜合征：為嚴(yán)重并發(fā)癥，但較少發(fā)生。當(dāng)前臂血腫快速進(jìn)展引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高至一定程度時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致橈、尺動(dòng)脈受壓，進(jìn)而引發(fā)手部缺血、壞死。因此一旦發(fā)生本綜合征，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。
2. 經(jīng)股動(dòng)脈途徑的血管并發(fā)癥
（1）血栓形成或栓塞：導(dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷血管內(nèi)膜或斑塊脫落，可引起動(dòng)脈血栓栓塞。壓迫動(dòng)脈穿刺部位方法不當(dāng)，可導(dǎo)致股動(dòng)脈血栓形成。為了預(yù)防股動(dòng)脈血栓形成，對(duì)僅行冠脈造影和術(shù)中未使用肝素患者應(yīng)在術(shù)后早期拔除鞘管。PCI后，局部壓追止血時(shí)也應(yīng)適度(尤其是老年患者)，保持同側(cè)足背動(dòng)脈可扣及狀態(tài)。
（2）出血和血腫形成：PCI后嚴(yán)重出血與某些臨床和介入操作因素相關(guān)，包括高齡、女性、腎功能不全、糖尿病、心力衰竭、應(yīng)用多種抗栓藥物及其劑量、溶栓療法、介入治療策略、機(jī)械性再灌注或血運(yùn)重建等。出血使預(yù)后不佳的機(jī)制是多方面的，包括血流動(dòng)力學(xué)障礙，失血和低血壓引起腎上腺素高反應(yīng)狀態(tài)所致的心肌缺血加重、炎癥反應(yīng)加劇。
預(yù)防出血與預(yù)防缺血一樣重要。出血與缺血的危險(xiǎn)因素有明顯的重疊，因此對(duì)這些患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療選擇時(shí)作同樣仔細(xì)的考慮(尤其是雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療及其劑量)特別是老年或腎功能不全患者。少量出血或小血種且無(wú)癥狀時(shí)，可不予處理。出血過(guò)多、血腫大且血壓下降時(shí)，應(yīng)加壓止血，并適當(dāng)補(bǔ)液或輸血。應(yīng)該指出，PCI后短時(shí)內(nèi)發(fā)生低血壓(伴或不伴痛、局部血腫形成)，應(yīng)懷疑腹膜后出血，必要時(shí)超聲或CT檢查，并及時(shí)補(bǔ)充血容量。這種情況在老年患者(尤其是女性)更應(yīng)引起注意。
（3）假性動(dòng)脈瘤：多普勒超聲檢查可明確診斷，通常局部加壓位扎，少下肢活動(dòng)，動(dòng)脈瘤即可閉合。對(duì)不能壓迫治愈的較大假性動(dòng)脈，可超聲指導(dǎo)下痛體內(nèi)注射小劑量凝血酶原或巴曲酶治療。少數(shù)需外科手術(shù)治療
（4）動(dòng)靜脈瘺：表現(xiàn)為局部連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性包塊?？勺孕虚]合，也可作同部壓追，但常需外科修補(bǔ)術(shù)。
造影劑腎?。ㄑ寮◆黾哟笥?5%或其絕對(duì)值增加超過(guò)0.5mg/dl=44.2umol/L）常在予造影劑后24-48h發(fā)生，血清肌酐5-7天后達(dá)峰值，大多數(shù)患者7-10天恢復(fù)正常。
預(yù)防口訣：分層、水化、限量、等滲、低粘
1. 分類(lèi)：
低危：無(wú)腎功能損害病史。肌酐<120umol/L;
高危：具備以下兩項(xiàng)中的一項(xiàng)
①腎功能損害病史，肌酐>120umol/L；
②具備以下任何3項(xiàng)：年齡＞70歲；糖尿病且伴蛋白尿；心功能衰竭；肝硬化；腎病綜合征；腎毒性藥物；高血壓；高膽固醇血癥;高尿酸血癥；多發(fā)性骨髓瘤。
2. 處理對(duì)策
低度危險(xiǎn)患者術(shù)前患者充分的水化狀態(tài)即可，其余不需要特殊處理；
高?；颊咝g(shù)前處理相對(duì)較為復(fù)雜，包括：
避免腎毒性藥物；
水化；
服用NAC；
減少對(duì)比劑用量；
應(yīng)用等滲或低滲性對(duì)比劑等。
水化方案：0.9％或者0.45％的氯化鈉，0.5～1.0ml(kg/h)術(shù)前3-6小時(shí)開(kāi)始靜脈注射，并在術(shù)后6-12小時(shí)繼續(xù)
當(dāng)前共識(shí)認(rèn)為對(duì)于GFR＜60ml(min·1.373m2)的患者，對(duì)比劑用量應(yīng)該小于100ml對(duì)比劑的劑量使用有一個(gè)公式可供參考：
最大推薦對(duì)比劑用量(MRCD)＝5(ml)x患者體重(kg)/血清肌酐(mg/dl)
聯(lián)系客服
