中醫(yī)老苗說
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先天之本與后天之本
劉成麗 邱仕君 等
I 摘要：從文獻整理和理論評述入手, 對中醫(yī)脾腎相關(guān)理論的學術(shù)淵源和理論內(nèi)涵進行了初步的探討。認為中醫(yī)脾腎相關(guān)理論涵蓋了3個層次的內(nèi)容：中醫(yī)藏象學說基本內(nèi)容之一；中醫(yī)虛證病機理論之一；中醫(yī)治法學說內(nèi)容之一。脾與腎之間的相互資生的關(guān)系突出表現(xiàn)在脾腎先后天互根、精氣互生, 并與體質(zhì)稟賦和養(yǎng)生關(guān)系密切；脾腎為病以虛證為多, 且相互傳變, 脾病及腎、腎病傳脾, 最終致脾腎同病。故治療時可脾腎同治, 先后天互補, 或有所偏重。
中醫(yī)脾腎相關(guān)理論是中醫(yī)臟腑學說的重要組成部分, 是五臟相關(guān)學說的子系統(tǒng), 有其豐富的理論內(nèi)涵和實質(zhì)內(nèi)容。鄧鐵濤教授自20世紀60年代起, 就開始對脾腎相關(guān)理論進行深入的探討；并運用此理論指導臨床辨治, 取得了卓著成效。鑒于目前有關(guān)脾腎相關(guān)學說實質(zhì)內(nèi)涵的研究所涉及的面比較少而散亂, 研究的深度也不夠, 尚未形成一個比較系統(tǒng)的理論體系, 筆者試就此做初步探討。
1 中醫(yī)脾腎相關(guān)理論的學術(shù)淵源
中醫(yī)脾腎相關(guān)理論屬于中醫(yī)臟腑學說的范疇，是在中醫(yī)脾腎理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。
1.1 中醫(yī)脾腎理論的學術(shù)源流
中醫(yī)脾腎理論源于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》對脾、腎的形態(tài)、部位、特性、功能都有詳細論述, 并且根據(jù)五行生克乘侮的相互關(guān)系, 以五臟配五行, 認為脾腎在生理上相互依存、相互制約。“腎之合骨也, 其榮發(fā)也, 其主脾也”；“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利, 故聚水而從其類也?！?。在病理上，腎病及脾、脾病及腎、脾腎同病，“弗治, 脾傳之腎, 病名曰疝瘕, 少腹冤熱而痛, 出白, 一名曰蠱”；“腎移熱于脾, 傳為虛, 腸澼死, 不可治”；“腎之脾, 謂之辟陰, 死不治”；“假令心病傳肺, 肺傳肝, 肝傳脾, 脾傳腎, 腎傳心，一藏不再傷, 故言七傳者死也。”。以上論述雖較抽象, 對具體的病理變化、用藥未加以論述, 但奠定了中醫(yī)脾腎理論的基本框架, 可以說是中醫(yī)脾腎理論的萌芽。
1.2 中醫(yī)脾腎理論的學術(shù)爭鳴
中醫(yī)脾腎理論的學術(shù)爭鳴始自北宋·孫兆, 焦點是關(guān)于脾腎輕重和先后之爭。
1.2.1 補腎不如補脾
脾為水谷之海, 后天之本；脾氣旺盛, 運化水谷, 濡養(yǎng)全身, 精歸于腎, 又可補充腎精。孫兆提出“補腎不若補脾” , 認為脾是津血精液生化之源, 腎要靠脾供養(yǎng), 才能充盛；腎虛應補后天脾, 這比直接補腎效果要快。金· 李東垣承孫兆“補腎不若補脾” 說, 認為脾腎俱主生化, 在脾腎關(guān)系中, 獨重脾胃, 提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”；對于多種疾病的治療, 均十分重視調(diào)理脾胃。元· 朱丹溪認為養(yǎng)老方法中, “補腎不如補脾”。因為脾胃健運, 則消化易, 食欲佳，“下雖暫虛, 亦可少回”。
1.2.2 補脾不如補腎
腎為全身陰陽之根本, 腎陽旺盛, 自能溫煦脾陽, 運化水谷, 生化精微, 充養(yǎng)全身。南宋·嚴用和提出了“補脾不若補腎”、“調(diào)脾亦可治腎” 的觀點, 在脾腎關(guān)系中, 重視腎臟。他在分析“補真丸” 方義時說：“古人云：補腎不如補脾。余謂：補脾不若補腎。腎氣若壯, 丹田火經(jīng)上蒸脾土, 脾土溫和, 中焦自治, 膈開能食矣”。明· 趙獻可倡導腎為命門(腎命)學說，強調(diào)補腎, “欲補太陰脾土, 先補腎中少陽相火”。力主補脾不如補腎, 并以腎命門概括脾胃。
1.2.3 脾腎并重
南宋· 許叔微提出“補脾并補腎”, 認為脾胃乃人生死之所系, 腎為一身精氣之根本的觀點, 脾腎兩臟在人體生命活動中關(guān)系到生死存亡。明·李中梓認為脾腎為先后天之本, 二臟有“相贊之功能”, 須脾腎并重, 脾腎同治；“而獨舉脾、腎者… …二臟安和一身皆治, 百疾不生”；并對上述的爭議提出自己的看法：“兩先生深知二臟為人之根本, 又知二臟有相贊之功能, 故其說似背, 其旨實同也”。他以脾腎互濟的道理, 不但將兩家之說統(tǒng)一起來, 而且把陰陽、氣血、脾腎之間有機地聯(lián)系了起來。清代諸家, 用脾腎辨證的觀點將此爭論進行補充和發(fā)展，如張璐、程國彭主張應以辨證為要, 脾弱而腎不虛者, 則補脾為亟；腎弱而脾不虛者, 則補腎為先；若脾腎兩虛, 則并補之。以上論述得到了后世醫(yī)家的贊同。
補脾與補腎殊途同歸, 其目的都是通過補益人體之正氣, 使脾運強健, 腎陽旺盛, 生化有源, 先天得充, 后天得養(yǎng)。治療時應根據(jù)脾腎兩者病變之不同情況辨證施治, 靈活運用, 不能拘泥不化, 墨守成規(guī), 或一概補脾, 或單純補腎。至于北宋·孫兆說：“補腎不如補脾”, 南宋·嚴用和說“補脾不如補腎”, 二者實際上是從不同的角度指出了在不同的病理情況下, 補脾與補腎, 有輕重和先后的選擇, 都對脾腎論治做出了重要貢獻。
1.3 溫補脾腎理論的確立
宋金元時期補火生土理論的發(fā)展, 為明清溫補脾腎法提供了理論源泉。南宋· 許叔微將脾腎之間的關(guān)系比作“火力” 與“鼎釜”, 指出腎氣虛衰, 真火不充, 則脾胃不能腐熟水谷。許氏把腎間“真火” 與“脾胃” 直接聯(lián)系了起來, 闡明了火、土之間的生理關(guān)系。嚴用和繼許叔微之后進一步詳細論述了火不生土的病因、病機、癥狀及治法。其補火生土法至今仍廣泛應用于臨床, 對后世溫補學說的興起提供了理論源泉。
明代各家繼承并發(fā)揚了宋代補火生土理論, 使溫補脾腎學說得到了充分的發(fā)展, 逐漸形成了以溫補脾腎為主要治則的學派, 在中醫(yī)學術(shù)史上被稱作“溫補學派”。溫補學派的先導明·薛己以脾胃、腎命立說, 倡溫補脾胃、滋補腎命。若土虛為主，補其脾而兼顧其腎；若腎虧為主, 補其腎而兼顧其脾。明·龔廷賢治療腎泄和老年病多從脾腎入手，所列方劑如二神丸、八味丸、四神丸、八仙長壽丸、五仁斑龍葵、陽春白雪糕、延壽丹等, 多為溫補脾腎之劑。明代溫補大家張景岳將脾與腎視為人身之本, 稱“脾為五臟之根本, 腎為五臟之化源”, 主張溫補為主, 其中溫補脾腎法又是張景岳溫補法的核心。其在腎氣丸的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了左歸丸、右歸丸等一系列補脾、補腎及溫脾強腎之方, 使脾健腎強, 以達到治療各種病證的目的。張景岳所制的溫補脾腎方劑現(xiàn)在仍廣泛用于臨床, 在補虛延年中也發(fā)揮著重要作用, 從而確立了溫補脾腎學說, 形成了中醫(yī)學發(fā)展史中舉足輕重的溫補學派。他們對脾腎關(guān)系的論述, 確立了溫補脾腎觀在臨床治療虛損病癥中的地位。
2 中醫(yī)脾腎相關(guān)理論探討
2.1 中醫(yī)脾腎相關(guān)理論的概念
鄧鐵濤教授認為，中醫(yī)脾腎相關(guān)理論作為中醫(yī)五臟相關(guān)學說的重要組成部分, 是對中醫(yī)五臟相關(guān)學說的細化、充實和完善。概括地說, 中醫(yī)脾腎相關(guān)理論是在中醫(yī)經(jīng)典理論五行學說的基礎(chǔ)上, 經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)揮發(fā)展而形成的學說性理論, 是研究脾腎相關(guān)的理論源流，為闡明其生理病理上的相關(guān)聯(lián)系及其臨床診療用藥依據(jù)的一種理論。
2.2 中醫(yī)脾腎相關(guān)理論的內(nèi)涵
中醫(yī)脾腎相關(guān)理論是以闡發(fā)脾和腎相關(guān)的生理功能、病理變化機理及其證治方藥為中心內(nèi)容的理論學說。鄧鐵濤教授認為, 脾腎相關(guān)的理論內(nèi)涵, 主要涵蓋以下幾個層面：
2.2.1 中醫(yī)藏象學說基本內(nèi)容之一
中醫(yī)脾腎相關(guān)理論基于中醫(yī)學陰陽五行學說, 屬中醫(yī)藏象學說基本內(nèi)容的范疇, 但它又與一般臟腑基本理論不同。傳統(tǒng)臟腑基本理論認為：腎為先天之本, 主藏精, 主水, 納氣, 主生殖, 主骨生髓；脾為后天之本, 主運化, 主升清, 主統(tǒng)血, 主四肢肌肉。中醫(yī)脾腎相關(guān)理論依據(jù)臟腑在生理功能上彼此相連相通, 在病理演變上相互傳變的原理, 體現(xiàn)了臟腑同病的病機和整體觀念。脾與腎, 先后天互根, 精氣血互生, 生理上密切相關(guān), 病理上又相互傳變, 脾腎同病, 或脾病及腎、腎病傳脾。二者關(guān)系歸納起來主要有：
(1)脾腎相關(guān)與先后天根本論。
脾腎之間先后天關(guān)系在《內(nèi)經(jīng)》論述中初見端倪, 至《醫(yī)宗必讀》明確提出“脾為后天之本, 腎為先天之本”這一理論, 常用“先天生后天, 后天濟先天” 的理論來說明脾腎兩臟相互資生的關(guān)系。脾為后天之本, 氣血生化之源, 五臟六腑供養(yǎng)之本；腎為先天之本, 亦即五臟六腑生成之本。人始生靠先天, 人既生靠后天, 先天與后天常密切聯(lián)系,相輔相成, 相互為用, 共同完成人體復雜的生命活動。故《傅青主女科·妊娠》曰：“脾非先天之氣不能化, 腎非后天之氣不能生”。腎精賴脾的運化水谷精微以滋養(yǎng), 而脾之運化又賴腎陽以溫煦。二者相互資生, 相互促進, 先天生后天, 后天養(yǎng)先天；先天濟后天, 后天助先天；先天賴后天為之資, 后天賴先天為之主。先天靠后天以養(yǎng), 而后天賴先天以生。故在臨床治療上, ?？裳a先天而實后天, 或假后天而濟先天, 也可脾腎雙補、先后天并重。
(2)脾腎相關(guān)與精氣互生。
氣血化生在脾，真精封藏在腎, 二臟在生理上常相互資生、相互促進, 精中生氣, 氣中生精。明· 張景岳《類經(jīng)·卷十五》云：“然水谷在胃, 命門在腎, 以精氣言, 則腎精之化因于脾胃, 以火土而言, 則土中陽氣根于命門”；“精能生氣, 氣能生精”；“精之與氣, 本自互生”。腎所藏精氣, 全賴后天水谷精微所化生氣血的充養(yǎng), 方能生生不息, 不致匱乏。同時, 脾之化生氣血, 又須依賴腎陽之蒸化溫煦，故有“脾陽根于腎陽” 之說；脾胃之健, 靠命火之溫養(yǎng), 盈虧互伏, 囂張相關(guān), 互為因果。精血互源, 精氣互生, 精、氣、血相互資生、相互影響。
(3)脾腎相關(guān)與體質(zhì)稟賦和養(yǎng)生。
體質(zhì)是指個體在遺傳和獲得的基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出來的功能和形態(tài)方面相對穩(wěn)定的固有特性。這個概念表明了體質(zhì)是通過先天遺傳和后天獲得兩種途徑形成的。稟賦為中醫(yī)學的概念, 與現(xiàn)代科學的基因?qū)W說有相通之處, 但比較之下, 稟賦比基因可更細致地反映個體差異。中醫(yī)學用體質(zhì)、稟賦、先天與后天的概念，更具體反映了“正常人” 之間的個體差異, 可有效指導防病與養(yǎng)生。體質(zhì)和稟賦是決定人壽命長短的主要原因, 而人體的體質(zhì)主要是指先后天之精氣, 并以腎中精氣更居于主要位置。腎為先天之本, 腎精是決定體質(zhì)稟賦狀況的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。脾為后天之本, 腎中精氣又有賴于后天脾胃之水谷精氣的不斷補充和培育。
2.2.2 中醫(yī)虛證病機理論主要內(nèi)容之一
中醫(yī)脾腎相關(guān)理論是虛證的主要病機之一, 是中醫(yī)虛證病機理論的高度概括。脾臟為病, 多為虛證, 尤其多為陽虛。脾胃為倉廩之官, 氣血生化之源。若脾胃一虛, 則臟腑皆無以受其氣而諸病遂生, 因此治脾胃可調(diào)五臟；反之, 他臟有病亦可影響于脾, 因此調(diào)五臟又可治脾病。正如《景岳全書· 卷之十七· 脾胃》說：“然脾為土臟, 灌溉四傍, 是以五臟中皆有脾氣, 而脾胃中亦皆有五臟之氣。此其互為相使, 有可分而不可分者在焉。故善治脾者, 能調(diào)五臟, 即所以治脾胃也；能治脾胃, 而使食進胃強, 即所以安五臟也”。脾的病變主要以運化、升清功能失職, 致使水谷、水濕不運, 消化功能減退,水濕潴留, 化源不足, 以及脾不統(tǒng)血, 清陽不升為主要特征。因此, 臨床以口味不和, 食欲異常, 惡心、嘔吐, 噯氣、吞酸、嘈雜, 腹脹或痛，消瘦或肥胖, 疲乏困倦, 出血, 大便異常, 面色不華, 舌質(zhì)淡胖或邊有齒印, 脈緩弱無力等為脾病的常見癥狀。
腎之為病, 亦以虛證為多。腎為水火之宅,腎陰腎陽為人體一身陰陽之根本, 因此, 全身各臟腑組織之功能活動均與腎關(guān)系密切。在病理情況下，它臟之病久則及腎, 累及腎陰腎陽。腎臟常為諸臟腑各種疾病的最后轉(zhuǎn)歸?！拔迮K之傷, 窮必歸腎”。同時, 腎陰陽失調(diào), 發(fā)生病理變化時，不僅會耗散本臟精氣, 而且影響其他各臟受損。他臟之病, 亦可通過補腎來達到治療目的。其病變主要以人體生長、發(fā)育和生殖機能障礙、水液代謝失常、呼吸功能減退和腦、髓、骨、發(fā)、耳及二便異常為主要特征。所以, 臨床以腰膝酸軟或痛, 齒搖發(fā)脫, 五心煩熱, 陽萎、早泄、精冷, 耳鳴、耳聾, 女子經(jīng)少、經(jīng)閉不孕, 健忘癡呆, 小便異常，舌淡苔白或舌紅少苔, 脈沉無力, 尺部尤甚等為腎病的常見癥狀。
脾腎為病常相互傳變。脾腎間的關(guān)系密切遠勝他臟, 既有生理上的相互資助, 又有病理上的相互影響, 互為因果, 其中任何一臟發(fā)生病理改變, 都勢必影響到另一臟正常生理功能的充分發(fā)揮。正如《景岳全書· 雜證謨· 虛損》所說：“或先傷于氣，氣傷必及于精；或先傷其精, 精傷必及于氣”。
臨床傳變證型主要有脾病及腎、腎病傳脾。
由于脾腎各自的生理病理特點, 脾腎同病仍以虛證為主, 尤以脾腎陽虛為多見。脾腎氣虛與脾腎陽虛是兩個密切相聯(lián)的病理階段, 在臨證中, 常由氣虛發(fā)展至陽虛, 由脾陽傷及腎陽。在脾腎氣虛階段, 病變主要以脾氣虛為主；當發(fā)展到脾腎陽虛階段, 則脾腎并重；陽虛久則導致陰虛, 陰虛以腎陰虛為主；到了陰虛的階段, 實為陰陽兩虛, 此時以脾腎虛衰, 尤以腎陰陽兩虛表現(xiàn)得較為突出。歷代醫(yī)家多主張?zhí)摦敎匮a脾腎。溫補脾腎理論是明清溫補學派理論學說的核心, 對虛損病證的治療有較好的指導意義。
2.2.3 中醫(yī)治法學說內(nèi)容之一
脾腎相關(guān)在治療上亦包含了豐富的內(nèi)容, 主要是脾腎同治, 或可腎病治脾、脾病治腎, 這已成為中醫(yī)治法學說的一個組成部分。一般來說, 脾腎之為病, 可脾腎同治，先后天互補,或有所偏重。病程較短而陽氣不足者, 脾弱為主, 應予補脾；病程較長而陽氣衰微者, 腎虛為主, 急宜補腎；病淺在脾, 當予補脾，病深入腎, 當予補腎, 脾腎兩虛者宜雙補之?？傊?臨床用藥應謹守病機, 方能取得良效。
在具體處方用藥時, 要根據(jù)病證和病情的脾腎偏衰情況, 選擇不同的藥物。健脾、調(diào)中、理氣可選用黃芪、人參(黨參或太子參)、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、甘草、陳皮、淮山等；升陽舉陷可選用升麻、柴胡、枳殼、葛根等；溫腎、滋腎、固腎可選用菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、紫河車、杜仲、山萸肉、女貞子、楮實子、何首烏、桑螵蛸、補骨脂、桑寄生、熟地黃、豬苓、澤瀉等。其中部分藥物對脾腎都有較強的治療作用, 如菟絲子、淮山、肉蓯蓉、補骨脂、人參、白術(shù)、黃芪等可脾腎雙補。
脾與腎密切相關(guān)、相互影響, 治療不可拘泥一方, 應根據(jù)病情輕重, 分別選用健脾益氣、溫補脾腎、滋補腎陰為主的方藥。健脾益氣可選用四君子湯、補中益氣湯、參苓白術(shù)散、實脾散、溫脾湯、人參丸、戊己丸、衛(wèi)真湯等。溫補腎陽可選用腎氣丸、右歸飲、椒附丸、五味子散等。滋補腎陰的代表方劑有六味地黃丸、左歸飲、大補陰丸等。當脾腎俱衰, 發(fā)展到亡陽階段, 則要回陽救逆, 可選用四逆湯類方。
由此可見, 鄧鐵濤教授提出的脾腎相關(guān)理論學說是中醫(yī)藏象學說基本內(nèi)容之一, 亦是中醫(yī)虛證病機理論主要內(nèi)容之一；是解釋疾病相關(guān)聯(lián)系, 并用以指導臨證用藥的創(chuàng)新性中醫(yī)理論學說, 也是名老中醫(yī)對復雜臨床現(xiàn)象高度的理論概括。但是該理論目前仍處于探索階段, 從多方面、多層次上闡明脾腎相關(guān)的科學本質(zhì)及有效方藥的現(xiàn)代藥學作用機制的研究開展不多, 脾腎相關(guān)本質(zhì)內(nèi)涵的實驗金指標也有待進一步深入研究探討。
