?他汀類藥物：是否應(yīng)該吃一段停一段時(shí)間？
李明洲 主任醫(yī)師 北 心內(nèi)科
2019-04-22 2792人已讀
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講解透徹(8) 簡(jiǎn)短易懂(7)
我們?cè)谂R床工作當(dāng)中，經(jīng)常有患者問：他汀這類藥物對(duì)肝臟副作用太大，但是醫(yī)生還讓我們吃，我們就想出一個(gè)折中的辦法。我吃兩個(gè)月停兩個(gè)月，或者是吃兩周停兩周，這樣讓肝臟休息休息，合適不合適？是不是我這種方法更好？
許多患者感覺這樣做呢，認(rèn)為是合適的，甚至自己感覺自己理智和聰明。醫(yī)生的話不能全信，醫(yī)生的話不能不信。不能全信，所以我信一半，吃吃停停，這樣有可能能減少副作用。嗯，疾病呢，動(dòng)脈粥樣硬化呢，我也算是預(yù)防了，也算是治療了，這樣是否合適呢？這樣是否更聰明、更理智、更折中、權(quán)衡的分寸更適中呢？如果我們像這些患者一樣，吃一段時(shí)間停一段時(shí)間，吃一頓停一頓，吃吃停停是更合適還是更糊涂呢？
凡是醫(yī)生開出他汀類的處方，絕大多數(shù)患者是因?yàn)橛袆?dòng)脈粥樣硬化性的疾病，為了預(yù)防疾病的進(jìn)展、遏制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的快速增長(zhǎng)、穩(wěn)定斑塊，預(yù)防心血管事件，所以才讓患者吃這類藥物的。
實(shí)際上，我們的大量醫(yī)學(xué)實(shí)踐和臨床研究表明，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的防治，他汀類藥物的使用，是預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化的基石，是一種最基本的治療，是科學(xué)家們和臨床醫(yī)學(xué)家們經(jīng)過大量的科學(xué)實(shí)踐得出的一個(gè)證據(jù)確鑿的結(jié)論，是我們治療動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，所以對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，服用他汀類藥物預(yù)防和治療是正確的。
但是，是否就意味著要堅(jiān)持使用他汀治療呢？是否就意味著不能吃一段時(shí)間停一段時(shí)間，吃吃停停？
動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性的、持續(xù)的過程，會(huì)持續(xù)一個(gè)人的終生。膽固醇的合成也是一個(gè)持續(xù)的過程。人體內(nèi)膽固醇的來源當(dāng)中，自己合成的占大約70%，外源性的膽固醇值占30%。在服藥階段我們遏制膽固醇的合成，在不吃藥就我們又大量的釋放體內(nèi)合成膽固醇的能力。由于合成原料的堆積，一旦合成能力恢復(fù)，我們即又合或了比平時(shí)更大量的膽固醇。這些更大量膽固醇會(huì)隨即充斥動(dòng)脈血管各處。這些膽固醇會(huì)滲入到血管內(nèi)壁內(nèi)，通過內(nèi)皮細(xì)胞。持續(xù)產(chǎn)生大量泡沫細(xì)胞，使斑塊快速增長(zhǎng)和不穩(wěn)定性增加。
2006年在歐洲心臟病雜志上發(fā)表了一篇12,000多名患者的研究，隨訪兩年。表明堅(jiān)持服用他汀的患者急性心肌梗死以及死亡的患者，下降了30%。兩年當(dāng)中只吃了一年半的患者，急性心梗和死亡的比例下降了22%，也有一定的意義。而對(duì)于他汀類藥物吃吃停的患者，這種風(fēng)險(xiǎn)下降的很有限，區(qū)別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近有一項(xiàng)34萬多名穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的研究，表明患者對(duì)他汀類藥物，治療依從性越高，預(yù)防和治療的效果越好，依從性越差，死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高。這個(gè)研究從具體上來講，他們?cè)诜治龅臅r(shí)候校正了患者的年齡，糾正了患者其他藥物的影響也校正了患者病情的輕重也糾正了，患者使用哪一類他丁以及患者是否合并其他類疾病等等的情況之后仍然發(fā)現(xiàn)使用他汀的依從性越高的患者，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越低，如果患者服藥的時(shí)間不足50%，他的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比依從性好的這部分患者相比可以增加30%。而且依從性越好死亡率越低。在各個(gè)不同的亞組進(jìn)行分析的時(shí)候，還可以發(fā)現(xiàn)這種線性的關(guān)系。
由于我們身體內(nèi)部的低密度脂蛋白膽固醇，是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的一個(gè)主要推手，所以我們應(yīng)該使用，他汀類藥物，使低密度脂蛋白長(zhǎng)期處于一個(gè)較低的水平，從而遏制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和增長(zhǎng)，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，減少破裂，從而遏制動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)生和發(fā)展。如果我們使用他汀類藥物的時(shí)候吃吃停停，間斷使用就會(huì)使我們體內(nèi)的低密度，脂蛋白水平處于一個(gè)大的波動(dòng)狀態(tài)，會(huì)使我們動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊處于一個(gè)間歇性的增長(zhǎng)狀態(tài)，這種間歇性的增長(zhǎng)會(huì)一定程度增加動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生和發(fā)展，少數(shù)情況下還會(huì)使軟斑塊的形成增加，也就是不穩(wěn)定斑塊的形成增加，從而使病情難以控制。
所以，如果我們確診了冠心病，或者是腦梗死，或者是其他的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)該長(zhǎng)期堅(jiān)持使用他汀類藥物，這是我們遏制動(dòng)脈專業(yè)化斑塊進(jìn)展的主要措施。避免副作用的方法是長(zhǎng)期隨訪，用科學(xué)的方法觀察副作用的發(fā)生，從而減少副作用，減少中等或大的，不可逆轉(zhuǎn)副作用的發(fā)生。
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