胃癌術(shù)后病理報告單到底說了些啥？ (原創(chuàng))
好大夫在線
臨床工作中，常常會遇到患者或患者家屬因為看不懂病理報告結(jié)果前來咨詢，比如：“范大夫，我的報告里面寫的有脈管癌栓，嚴(yán)重嗎？”“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是不是就是擴(kuò)散了？”“神經(jīng)侵犯是什么意思？我身上的癌擴(kuò)散到哪根神經(jīng)了？”“我手術(shù)后需不需要做化療？”等等。
首先我們來說說術(shù)后病理報告是什么，它的重要性在哪。術(shù)后常規(guī)病理報告是指手術(shù)完成后，將從患者體內(nèi)取下的組織固定、取材、脫水、包埋、切片等步驟后，根據(jù)疾病情況通過HE染色、特殊染色、免疫組織化學(xué)、熒光原位雜交等技術(shù)對疾病進(jìn)行確診，并為臨床后續(xù)治療提供信息的病理報告。簡而言之，胃癌的術(shù)后病理就是指把手術(shù)切下來的包括胃癌在內(nèi)的胃標(biāo)本和淋巴結(jié)一起送到病理科經(jīng)特殊處理后在顯微鏡下經(jīng)病理科專家判斷后給出最終的診斷。術(shù)后病理診斷是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是最準(zhǔn)確的診斷。通過術(shù)后病理結(jié)果能夠：1、判斷出患者腫瘤的分期；2、指導(dǎo)后續(xù)治療及隨訪；3、進(jìn)行過術(shù)前治療的患者，還能評估術(shù)前治療的效果。
一、病理報告單的結(jié)構(gòu)
1、抬頭：出示病理報告單的醫(yī)院、患者個人信息
2、肉眼所見：手術(shù)切下來的組織標(biāo)本送至病理科經(jīng)固定處理后，病理科醫(yī)生會對標(biāo)本進(jìn)行解剖取材，這部分內(nèi)容是對取材過程進(jìn)行的描述。
3、光鏡所見：標(biāo)本取材完成后，進(jìn)行石蠟包埋、切片、染色，接著將病理切片放置在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察拍攝保存圖像所得。
4、病理診斷：由病理科醫(yī)生對所有病理切片進(jìn)行閱片，分析判斷總結(jié)得出，是病理報告單最為重要的部分。
5、免疫組化結(jié)果：是對病理切片進(jìn)行腫瘤相關(guān)標(biāo)志物染色結(jié)果的判讀，是病理報告中不可忽視的部分，對與腫瘤惡性程度及預(yù)后的判斷有價值。
6、結(jié)尾部分：出具病理報告醫(yī)師簽字。
二、病理報告單解析 (如圖1所示)
圖1、病理報告單實例
圖2、胃壁層次及腫瘤浸潤方向模擬圖
1、肉眼所見：可以看到手術(shù)切除的范圍包括遠(yuǎn)端胃、大網(wǎng)膜、第6、12a、8等其它組淋巴結(jié)?！拔父]見一粘膜顆粒狀粗糙區(qū)，質(zhì)硬”說明腫瘤位于胃竇，腫瘤質(zhì)地硬。
2、光鏡所見：圖中“藍(lán)色圓形/橢圓形組織”為胃粘膜腺體。胃癌來源于胃的粘膜上皮，顯微鏡下往往看到腺體排列紊亂、腺體內(nèi)細(xì)胞異型性明顯、出現(xiàn)病理性和分裂像。細(xì)胞異型性越明顯、腺體排列越混亂甚至不形成腺體結(jié)構(gòu)（看不到藍(lán)色圓形/橢圓形結(jié)構(gòu)），說明腫瘤惡性程度越高。
3、病理診斷：
（1）分化程度：分為高、中、低分化。分化程度越低說明腫瘤組織與正常組織差異越大，惡性程度越高。本例患者為“中分化腺癌”，屬于中等惡性。
（2）Lauren分型：是根據(jù)胃癌的組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為，將胃癌分為腸型、彌漫型和混合型。腸型：一般具有明顯的腺管結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞呈柱狀或立方形，類似于腸癌的結(jié)構(gòu)，病程較長，發(fā)病率較高，預(yù)后相對較好。彌漫型胃癌癌細(xì)胞分化較差，呈彌漫性生長，一般不形成腺管，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。如果兼有腸型和彌漫型的特征，則稱為混合型。
（3）脈管癌栓：是指腫瘤周圍組織中血管及淋巴管內(nèi)的腫瘤栓子。當(dāng)病理結(jié)果顯示“可見脈管癌栓/脈管癌栓（ ）”：說明在已經(jīng)切下來的胃標(biāo)本中，癌細(xì)胞已經(jīng)侵入至胃癌周圍的血管和淋巴管內(nèi)，提示癌細(xì)胞具有向周圍擴(kuò)散的能力，術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加。如果病理分期顯示不是早期（T1N0M0），則在術(shù)后需要做化療以降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險。需要注意的是，脈管癌栓是在手術(shù)切除的標(biāo)本中找到的，這些癌栓均已經(jīng)清除至患者體外，如果手術(shù)是在專科醫(yī)院做的標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)，患者體內(nèi)已經(jīng)沒有癌殘留（R0切除）。
（4）神經(jīng)侵犯：胃的周圍存在迷走和交感神經(jīng)支配胃的蠕動和分泌。“可見神經(jīng)侵犯/神經(jīng)侵犯（ ）”是指腫瘤侵犯了腫瘤周圍組織內(nèi)的神經(jīng)纖維。與脈管癌栓類似，同樣提示癌細(xì)胞具有向周圍擴(kuò)散的能力，術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加。另外，根治手術(shù)后，這些侵犯至神經(jīng)的癌細(xì)胞也均已經(jīng)清除至患者體外。
（5）切緣判斷：切緣陰性表示切除的胃標(biāo)本斷端無癌殘留，胃的近端及遠(yuǎn)端切除范圍均足夠。切緣陽性表示斷端有癌殘留。臨床上有遇到，部分患者腫瘤位置太靠近食道，也就是說侵犯食道位置太高，如果要達(dá)到根治性切除（食道斷端陰性，癌切除干凈），需要開胸。但是開胸會增加患者損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。對于部分高齡患者，特別是合并多種基礎(chǔ)疾病時，醫(yī)生會權(quán)衡利弊，選擇對患者最為合適的切除范圍（可能不會盲目追求斷端陰性）。如果術(shù)后病理為斷端陽性，患者及家屬需及時跟手術(shù)醫(yī)師溝通，確定術(shù)后的補(bǔ)救治療方案（化療或放療）。圖1中“胃斷端及十二直腸斷端未見癌”說明切緣都是陰性，斷端無癌殘留。
（6）病理分期的判讀：病理分期系統(tǒng)（pTNM）是通過描述胃癌細(xì)胞在體內(nèi)的位置和范圍來進(jìn)行早晚分期。其中p是英語pathological（病理的）的縮寫。該分期包括描述原發(fā)胃癌病灶的侵犯深度（T分期）、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的情況（N分期）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M分期）（包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移和血液轉(zhuǎn)移）。再根據(jù)T、N、M的不同分期的組合與療效、生存期等預(yù)后的相關(guān)性來綜合確定總分期，分期越高，則病情越晚、生存期越短。
A、T分期的判讀：胃是一個空腔臟器。胃壁從內(nèi)向外分4層。黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，它從胃腔內(nèi)向胃壁外生長，圖2清楚地顯示了胃壁的各個層次及腫瘤浸潤方向。當(dāng)腫瘤局限在黏膜層為T1a,侵入黏膜下層為T1b，浸潤至肌層為T2，穿透漿膜下組織但未侵犯漿膜層為T3，侵犯漿膜或侵犯臨近臟器為T4。圖1患者“局灶侵至粘膜下層”，因此為T1b。
B、N分期的判讀：以圖1為例，“第6組1/5”是指手術(shù)共清掃出第6組淋巴結(jié)有5枚，其中有1枚為出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的陽性淋巴結(jié)，類似的“第12a組0/0”是指手術(shù)第12a組淋巴結(jié)的區(qū)域未清掃出淋巴結(jié)，也沒有陽性淋巴結(jié)。將根治手術(shù)后所有陽性淋巴結(jié)相加便得到區(qū)域淋巴結(jié)的總陽性個數(shù)。當(dāng)沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時為N0；有1～2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)為N1；有3～6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2；7個或7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N3。本例患者總共只有1個陽性淋巴結(jié)，因此為N1。
C、M分期的判讀：M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1為存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。能夠進(jìn)行根治性手術(shù)的非晚期胃癌均為M0。
（7）主要免疫組化結(jié)果的判讀：
A、AFP（甲胎蛋白）：是一種糖蛋白，與肝癌及多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，在多種腫瘤中均可表現(xiàn)出較高濃度。目前臨床上主要作為原發(fā)性肝癌的血清標(biāo)志物，用于原發(fā)性肝癌的診斷及療效監(jiān)測。胃癌有一種特殊組織類型：肝樣腺癌，血清AFP表達(dá)常出現(xiàn)升高，免疫組化AFP( )。該指標(biāo)可用于協(xié)助鑒別是否為肝樣腺癌。
B、Ki67：是一種增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原。數(shù)值越高，說明細(xì)胞增生越活躍，腫瘤生長越快，腫瘤惡性程度越高。
C、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2：為辨別微衛(wèi)星不穩(wěn)定類型的指標(biāo)。人的錯配修復(fù)(MMR)基因發(fā)生突變時，會引起重復(fù)DNA序列的產(chǎn)生及DNA修復(fù)錯誤，從而導(dǎo)致患者DNA出現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)。當(dāng)MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均為陽性時為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS），其余情況多為微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）。常用于結(jié)直腸癌Lynch綜合征的判斷，MSI-H的結(jié)直腸癌患者對化療藥物5-氟尿嘧啶的療效不佳。胃癌中有21.7%為微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，該類型胃癌多見于女性，初次診斷時年齡較高（常大于70歲），存在多種癌基因的突變，但缺乏已有靶向藥物治療的特征性靶點。
D、PD-L1：全稱是程序性死亡受體-配體1，是評估是否適用免疫治療的指標(biāo)之一。人體內(nèi)的免疫細(xì)胞（T細(xì)胞）能對抗腫瘤，保護(hù)機(jī)體。腫瘤能通過PD-L1抓住T細(xì)胞、誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡、抑制T細(xì)胞功能。PD-L1免疫抑制劑的作用就是阻斷腫瘤細(xì)胞和T細(xì)胞結(jié)合，保護(hù)T細(xì)胞的免疫作用。
E、HER-2：全稱是人表皮生長因子受體-2。是唯一針對胃癌的靶向治療靶點。HER-2（3 ）、HER-2（2 ）且FISH檢測結(jié)果顯示HER基因有擴(kuò)增時可以用赫賽汀治療，HER-2（1 ）不能用赫賽汀治療。
總的來說，根據(jù)以上病理結(jié)果，可以判斷出患者的最后病理分期以及根據(jù)分期制定后續(xù)是否需要放化療，對于什么樣的病理分期需要術(shù)后輔助化療，以及如何評估術(shù)前治療效果，在后續(xù)的科普中再給大家介紹。
