【Ref : Komatsu F,et al. J Neurosurg. 2011 May; 114(5): 1331-7. doi: 10. 3171/2010. 10. JNS101242. Epub 2010 Dec 10.】
海綿竇區(qū)位于中顱底中央，結(jié)構(gòu)復(fù)雜；開顱手術(shù)是治療該區(qū)域病變的重要方法。目前，臨床上正廣泛開展內(nèi)鏡下經(jīng)眶上硬腦膜外鎖孔入路治療海綿竇區(qū)病變的微創(chuàng)手術(shù)。日本福岡大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科Fuminari Komatsu等在2011年5月的《J Neurosurg》上發(fā)表利用內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)眶上硬腦膜外鎖孔入路到達(dá)海綿竇區(qū)域的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)研究。重溫該研究結(jié)果仍有助于神經(jīng)外科年輕醫(yī)師掌握手術(shù)入路的要點(diǎn)。下面通過圖譜介紹內(nèi)鏡下經(jīng)眶上硬腦膜外鎖孔入路的解剖過程。
圖1. 內(nèi)鏡下經(jīng)右眶上硬腦膜外鎖孔入路的前、中顱底表面示意圖。左圖：1區(qū)表示前顱窩內(nèi)鏡入口；2區(qū)為內(nèi)鏡途徑的眶上骨膜和中顱窩；3區(qū)為海綿竇上部；4區(qū)為海綿竇外側(cè)。右圖：顯示右眶上鎖孔入路的軌跡。內(nèi)鏡經(jīng)額葉底部、顳葉內(nèi)側(cè)達(dá)海綿竇區(qū)，可以避免大幅度的腦組織牽拉。
圖2. 內(nèi)鏡下經(jīng)右眶上硬腦膜外鎖孔入路的前顱窩視野。左圖：顯示前顱窩和中顱窩的分界線蝶骨嵴（SR），以及前床突（ACP或AC）和眶頂壁。右圖：為前床突的放大視野，內(nèi)鏡下可以清晰地看到視神經(jīng)（ON）、鐮狀韌帶以及視神經(jīng)管（OC）。FD：額葉硬腦膜。
圖3. 內(nèi)鏡下顯現(xiàn)中顱窩和眶骨膜（PO）視野。A. 磨除部分額骨及蝶骨大翼骨質(zhì)，暴露顳葉硬腦膜（TD）及前內(nèi)側(cè)反折部（DD）。B. 保留前床突和視神經(jīng)管；FN：額神經(jīng)。C. 抬起顳葉硬腦膜后可以暴露三叉神經(jīng)眼支，在此穿過圓孔出顱；MF：中顱窩。
圖4. 磨除前床突，分別用紅色和藍(lán)色硅橡膠灌注以區(qū)分該區(qū)域的動(dòng)脈和靜脈。左圖：ACP中部磨除以后，通過菲薄的骨質(zhì)可見頸內(nèi)動(dòng)脈床突段。右圖：磨除前床突后部，可見前內(nèi)側(cè)三角區(qū)視野，內(nèi)鏡下可辨認(rèn)頸動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)（CM）、額葉硬腦膜、視神經(jīng)和視神經(jīng)鞘以及小腦幕切跡（TE）。頸內(nèi)動(dòng)脈的床突段（CP）位于視神經(jīng)下方。視柱（OS）位于視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈床突段之間。
圖5. 內(nèi)鏡下通過床突前內(nèi)側(cè)三角區(qū)觀察海綿竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。A. 將海綿竇外側(cè)牽開，顯示海綿竇的內(nèi)部構(gòu)成：頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）海綿竇部位于視野中央，其竇內(nèi)各段清晰顯露。CC為覆蓋在頸內(nèi)動(dòng)脈上的遠(yuǎn)側(cè)硬腦膜環(huán)，在此處頸內(nèi)動(dòng)脈開始由床突段移行為床突上段。外側(cè)由內(nèi)向外依次顯示外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1支以及動(dòng)眼神經(jīng)。B. 向外側(cè)牽開外展神經(jīng)，可見破裂孔（FL）；同時(shí)顯露巖尖部（PA）周圍的結(jié)構(gòu)，包括巖骨小舌韌帶（PL）、Meckel腔（MC）和巖上竇（SP）。C. 顯示頸內(nèi)動(dòng)脈后曲段（PB）以及海綿竇后區(qū)。AB：頸內(nèi)動(dòng)脈前曲段；AV：頸內(nèi)動(dòng)脈前垂直段；DR：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部末端的硬腦膜環(huán)；HO:頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部的水平段；PV：頸內(nèi)動(dòng)脈后垂直段；PW：海綿竇后壁。
圖6. ICA海綿竇部的分支以及外展神經(jīng)。A. 海綿竇下區(qū)的下外側(cè)動(dòng)脈（AI）起自頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部水平段，越過外展神經(jīng)上方，經(jīng)過外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)第1支間。B. 腦膜垂體干（*標(biāo)注）起自頸內(nèi)動(dòng)脈后曲段。C. 外展神經(jīng)行經(jīng)巖蝶韌帶（PS）以及巖尖部（PA）上表面的靜脈叢。D. 在靜脈叢區(qū)可見外展神經(jīng)；BP：基底靜脈叢，IP：巖下竇。
圖7. 分離海綿竇外側(cè)壁內(nèi)外層硬腦膜，顯示海綿竇外側(cè)壁內(nèi)結(jié)構(gòu)。A. 透過菲薄的內(nèi)層硬腦膜，可以清楚地看到動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)以及三叉神經(jīng)的第1、2支。B. 向外牽開顳葉硬腦膜，顯示Parkinson三角內(nèi)的海綿竇后下區(qū)。C. 前內(nèi)側(cè)三角。GG：半月神經(jīng)節(jié)；OL：外層硬腦膜。
作者指出，內(nèi)鏡下眶上硬腦膜外鎖孔入路可分為四步：首先進(jìn)入前顱窩，然后暴露中顱窩和海綿竇上部，最后暴露海綿竇側(cè)方。此入路能清晰地顯示海綿竇區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，包括Dolenc三角區(qū)（床突三角）、海綿竇外側(cè)的Parkinson三角和前內(nèi)側(cè)三角的神經(jīng)血管等。
（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院代軍強(qiáng)編譯，《神外資訊》主編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授審校）
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