【128】問曰：病有結胸，有臟結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。
【129】何謂臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白胎滑者，難治。
陳修園：問曰：吾聞太陽主開，病竟有不能出入內外，而固結于胸為結胸；少陰主樞，竟不能樞轉出入，而固結于臟為有臟結，其病狀何如？答曰：結有正有邪，太陽之正氣與邪氣共結于胸膈有形之間，故按之則痛。寸以候外，太陽住皮毛，故寸脈??；關以候中，病氣結于胸中，故關脈沉，此名曰結胸也。
張錢塘云：此章論結胸、臟結、痞氣之證，直至病脅素有痞證方止。其中有經氣之分、陰陽之異、生死之殊，學者當細心體會也。
何謂臟結？答曰：胸雖不結，陰邪逆于心下，其外入結胸之狀，而內則發(fā)于少陰，不如結胸之發(fā)于太陽也。上不涉于胸胃，故飲食如故；下干于臟氣，故時時下利。寸脈浮，為少陰之神氣浮于外也；關脈小細，為少陰之臟氣虛于內也；沉緊為少陰之臟結于內也，若此者名曰臟結。舌為心之外候，其舌上白苔滑者，陰寒甚于下而君火衰于上也，病為難治。
黃元御：結胸證，不按亦痛，前章膈內拒痛，從心下至小腹硬滿而痛，心下不按亦痛也，此曰按之痛者，按之則痛劇耳。寸脈浮者，膈上有熱也，關脈沉者，腹中寒也。臟結，如結胸狀，病因陰邪逆沖，即太陰之胸下結硬而上無熱者也。其脈寸浮關沉，亦與結胸無異，加以脈小細緊，則陰邪獨結而無陽也。關主中焦，人之衛(wèi)氣，出于下焦，升清陽于濁陰者，中焦也，宗氣出于上焦，降濁陰于清陽者，中焦也。
今關脈細小沉緊，則積寒內結，有陰無陽，是謂死陰，故名臟結。心竅于舌，白胎滑者，心火敗而肺津凝也。金性收斂，得火以溫之，則霧氣飄灑而不凝，所謂相克而實相成也?；鹚t肺氣不布，而津液郁濁，膠塞心宮，故舌上胎生?；撸瑲鉁蚰?。土燥則津枯而黃澀，金濕則液凝而白滑，寒熱之分也。舌胎白滑，火敗金郁，是以難治。
劉世禎：此設問辨結胸、藏結之證，因以示病有外感、內傷之分。曰病有結胸、藏結者，知二者病名，皆沿古說。結胸者，邪由外致，有形結聚于胸腹之郭，其變多為有余；藏結者，病自內生，榮衛(wèi)痺著于經合之界，其變多為不足。茲首問其狀何如，乃答曰但舉按之痛之病情與寸浮關沉之脈象為喻者，蓋以病狀外形，多為共相（如同一發(fā)熱，既有表里之殊；同一痛滿，復分虛實之治），內傷外感之分，邪正虛實之辨，惟在審病人苦喜之情（如身大熱反欲近衣，身大寒反不欲近衣之類），察脈變效象之故，乃足資以料度，見病知源；若對斯須，據證施治，未有不失毫厘謬千里者（如外感內傷皆有發(fā)熱之證，攻補誤施，安危立判），此自平脈辨證之例，固不獨結胸、藏結然也。結胸者，胸腹結硬而痛，證為邪結，多由表邪未解，誤下而成，邪重者下之則結重，邪輕者下之則結輕，故結胸證有輕重；復有熱實結胸、寒實結胸之辨，所謂熱實者，由中風陽盛者下之而成，寒實者，由傷寒陽盛者之下而成，總由氣強邪陷，水熱互結，津凝氣痺于胸腹膈膜之間。即有寒實之稱，亦由熱氣加入，未有一味寒冷而結者。邪正相搏，結塞不通，故按之則痛（按之不痛者為痞），痛而拒按者實也。寸以候氣而主上焦，結胸邪由上陷，故其象寸浮而關沉，寸脈浮者氣強，關脈沉者邪結，證為有余，則寸浮者法當浮鼓，關沉者象必沉實，又可知矣。亦有水寒結胸，病由體變，治從溫化之例；又有痰飲得心包之熱而成結，亦與結胸相似，此必漸漸釀成，非急證也。
藏結正治之例上已條舉，茲更推演病機，示脾肺兩藏同結之變，教學者以比類隅反之法。蓋兩藏同結之候，或經氣相連（如脾肺同屬太陰經之例），或子母同病（母病可以累子，子病亦可累母，脾肺即子母之例），或以勝相傳（如肝藏傳脾之類），逆順縱橫，邪緣體異。論以六經約病變，故舉太陰手足兩經藏結之例（既標藏結而復舉經氣者，即《素問·調經論篇》守經隧之義，以五藏之道皆出于經隧以行血氣，外感則由絡及經、由經入府，內傷則由藏泄府，由府出經）。師曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結者，以肺司吐納，氣主胸膺；脾司運化，氣主大腹。如結胸狀，指胸腹硬滿而痛（今藏結而曰如結胸狀，知二者證治之分，惟在辨病機外內之因，非但據外狀以為證諦）。肺藏結當胸中閉塞，脾藏結當腹中滿痛，兩藏俱結，必胸中閉塞而腹?jié)M，故證象結胸之狀。飲食如故者，胃能消谷也；時時下利者，脾不納精也。脾病而胃不病，故能食且復下利。所以然者，肝脾之氣主升，肺胃之氣主降，脾精上輸于肺則津夜四布，肺氣下通于腎而水道通調，脾精合肝絡以上行，肺氣并心脈而下降。脾氣結則土不防水（脾不納精，令二腸水谷不分），關閉氣積而濕停（腎為胃關）；肺氣結則金不制木（金不制木，即氣不行血之謂，因肺中呼吸力弱，而回血化陳為新之用減也），絡郁血痺而風動。故兩藏同結，令脾苦濕傷，肺為風鼓，上具結胸，下見自利，此藏氣偏勝為邪，非外致之變也。寸浮者，肺受風而氣逆，關沉者，脾苦濕而氣陷；小細且緊，榮衛(wèi)俱寒，血聚氣澀。法當由貝母、茯苓、白術、枳實、附子、生姜、桂枝、蔥白、灸草為劑，解肺脾兩藏之結（貝母、茯苓治肺，枳實、白術治脾），溫腎宣胃（附子溫腎，生姜宣胃）助脾陽之上升，達榮通脈（桂枝入肝達榮，蔥白入肺通脈）導肺氣以下降（脈氣通流，肺腎自合）。脾氣散津，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，氣暢風和，水行濕散，胸開利止，藏結愈矣。但此非藏結正病，雖結胸必不甚，雖下利必不多，勢緩而非暴致急劇之證。舌上白苔滑曰難治者，凡陰陽寒熱消長之機，每互相倚伏，陰外而陽內，上熱則下寒，如本條濁升清陷之變，當舌苔微黃而滑，略見上燥之象者為易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦純寒無生陽之化，肺脾兩結，必令水飲上乘心藏，肺滿而心搖動（肺蓄水飲則滿，心為風鼓則搖）成忪悸上氣之變，斯為難治。病之變動，不可勝窮有如此者。救逆之法，仍不外重溫下焦，以壯心氣（或用花椒溫之，或以棗仁斂之，至若隔一之治，則溫腎溫肝，皆可上生心火），見病知源，當以平脈定治為本。
【130】臟結無陽證，不往來寒熱一云，寒而不熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。
陳修園：臟結發(fā)于少陰，少陰上火下水，本熱標寒，必得君火陽熱之化則無病。今不得其熱化，則為臟結無陽證。少陰主樞，今病不見往來寒熱，是少陰之陽氣不能從樞以出也。陽動而陰靜，故其人反靜。舌上苔滑者，為君火衰微，而陰寒氣盛，不得不切戒之曰：不可攻也。
此承上文而言臟結之證也。
少陰上火而下水，其氣交會于陽明中土，故脈現于關。沉與結胸無異，而小細緊為臟陰虛寒結證所獨也。
黃元御：臟結之證，陰勝則寒，陽復則熱，寒為死機，熱則生兆。陰陽相爭，多見煩躁。復之過者，邪熱如焚，亦有下證。若絕無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，是為絕陰，不可攻也。
肝膽同氣，寒熱往來，而生煩者，膽木之陽復也，寒熱不作，而反靜者，肝木之陰勝也。
劉世禎：此示藏結禁攻之，蓋以前府藏病機，各有虛實，實者當攻，虛者禁下，非府病即實而藏病悉虛也。五藏為陰，六府為陽，陰經屬藏，陽經屬府（五藏悉屬三陰之經），府氣虛則內陷于藏，藏氣實必外泄露于府。故知藏結邪實之征，必當外連在陽之證。若內具藏結而全無三陽經之兼證，此純?yōu)樵诶铮搹暮?，不可攻者一也。又藏結之證，血凝氣結，血痺則化熱（化熱則痛處發(fā)熱），氣負則化寒（化寒則痛處膚冷），榮衛(wèi)相搏，當寒熱往來，陰陽爭勝，故內傷血痺虛勞，每多寒熱如瘧之象。若藏結而外無寒熱，此血氣內卻，證屬純寒，不可攻者二也（上舉藏結實證，多兼痛處發(fā)熱）。凡病在陽則躁，在陰則靜（躁指開目喜光、四體輕便之類，非謂躁擾，靜指沉默欲寐、身重無力之類，非謂寧靜）。藏結而氣血相搏，必有躁動不安之象；若其人反靜，此屬榮寒氣陷，但寒無熱，不可攻者三也。舌苔熱實則躁，虛寒則滑。故知舌上苔滑，藏寒宜溫，不可攻者四也。攻之指用破氣瀉血之品，不必承氣、陷胸，始為攻劑。以上四變，或一二相兼，或同時具備，虛實之辨，宜審微茫，病變無常，不可一例，能治其虛，庶遠過矣。
