高血壓是我國(guó)患病人數(shù)最多的慢性病之一，是城鄉(xiāng)居民心腦血管疾病死亡最重要的危險(xiǎn)因素，但是高血壓的知曉率、治療率和控制率總體仍處于較低水平。單純高血壓或合并其它疾病時(shí)，該如何應(yīng)用降壓藥物？國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局等制定的《中國(guó)高血壓健康管理規(guī)范（2019）》的發(fā)布或可提供借鑒。 單純高血壓
1.一般成年人降壓目標(biāo)
單純高血壓患者血壓應(yīng)降至<140/90 mmHg，能耐受者可進(jìn)一步降至<130/80 mmHg。 老年高血壓患者啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)及目標(biāo)值，應(yīng)根據(jù)年齡、衰弱狀態(tài)、血壓水平、靶器官損害以及合并疾病等情況確定（表1）。
表1 老年高血壓患者啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)及目標(biāo)值
2.常用降壓藥物
降壓藥物應(yīng)用的基本原則為常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，進(jìn)行個(gè)體化治療。一般患者采用常規(guī)劑量；老年患者初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，然后逐漸增加至血壓達(dá)標(biāo)。優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療（單片復(fù)方制劑或自由聯(lián)合）。強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)，降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間為4或12周以內(nèi)。 常用降壓藥物包括鈣離子通道拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五大類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。 五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病的情況，合理選擇藥物。此外，α受體阻滯劑或其他種類的降壓藥物也可應(yīng)用于某些高血壓患者或與前述五大類藥物聯(lián)合使用。
高血壓合并糖尿病
1.降壓目標(biāo)
推薦高血壓合并糖尿病患者血壓降至<130/80 mmHg。老年或伴嚴(yán)重冠心病者，宜采取較為寬松的降壓目標(biāo)值，即140/90 mmHg。
2.治療方案
（1）收縮壓130~139 mmHg 和/或舒張壓80~89 mmHg的糖尿病患者，如不伴微量白蛋白尿，可先通過改善生活方式控制血壓，觀察期不超過3個(gè)月。
（2）血壓≥140/90 mmHg的糖尿病患者，應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上開始藥物治療。
（3）高血壓合并糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療。首先考慮使用ACEI 或ARB。如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用利尿劑或二氫吡啶類CCB。
（4）合并心絞痛可加用β受體阻滯劑。
（5）糖尿病合并高尿酸血癥的患者慎用利尿劑。
（6）反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。
高血壓合并慢性腎臟病
1.降壓目標(biāo)
建議將合并慢性腎臟病患者的血壓降至≤130/80 mmHg，對(duì)于80歲及以上老年慢性腎臟病患者血壓降至<140/90 mmHg。
2. 治療方案
（1）初始降壓治療應(yīng)包括1 種ACEI或ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥物，但不建議兩藥聯(lián)合應(yīng)用。用藥后血肌酐較基礎(chǔ)值升高<30%時(shí)仍可謹(jǐn)慎使用，≥30%時(shí)可考慮減量或停藥，并同時(shí)注意篩查腎動(dòng)脈狹窄。
（2）估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥30 ml·min-1·1.73 m-2（慢性腎臟病1~3期）的患者，噻嗪類利尿劑有效。eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2（慢性腎臟病4~5期）的患者，應(yīng)改用襻利尿劑。利尿劑應(yīng)選擇低劑量，利尿過快可導(dǎo)致血容量不足，出現(xiàn)低血壓或eGFR下降。不推薦醛固酮拮抗劑與ACEI或ARB聯(lián)用，因其可能加速腎功能惡化和發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。
（3）β受體阻滯劑可以對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活而發(fā)揮降壓作用。α/β受體阻滯劑具有較好的優(yōu)勢(shì)，可發(fā)揮心腎保護(hù)作用，可應(yīng)用于不同時(shí)期慢性腎臟病患者的降壓治療。
高血壓合并冠心病
1.降壓目標(biāo)
推薦高血壓合并冠心病患者血壓降至<130/80 mmHg，應(yīng)注意舒張壓不宜降至<60 mmHg。高齡、存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者血壓不宜過低。
2.治療方案
（1）合并穩(wěn)定性心絞痛或惡化勞力型心絞痛的高血壓患者，降壓藥物首選β受體阻滯劑或CCB。血壓控制不理想，可聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB以及利尿劑?？紤]血管痙攣因素存在時(shí)，應(yīng)該注意避免使用大劑量β受體阻滯劑。
（2）β受體阻滯劑、ACEI、ARB在心肌梗死后長(zhǎng)期服用，作為二級(jí)預(yù)防可明顯改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，無禁忌證者應(yīng)早期使用。血壓控制不理想時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用CCB及利尿劑。
高血壓合并心力衰竭
對(duì)于高血壓合并心力衰竭的患者，推薦血壓降至<130/80 mmHg。
首先推薦應(yīng)用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，可聯(lián)合應(yīng)用襻利尿劑或噻嗪類利尿劑。如血壓仍不達(dá)標(biāo)，需要加用CCB時(shí)推薦應(yīng)用氨氯地平、非洛地平。有負(fù)性肌力效應(yīng)的CCB如地爾硫?和維拉帕米可應(yīng)用于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者。
高血壓合并心房顫動(dòng)
推薦高血壓合并心房顫動(dòng)的患者血壓降至<130/80 mmHg。
應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行指南應(yīng)用華法林或非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑進(jìn)行抗凝治療。如需控制心室率可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB。應(yīng)用ARB作為降壓藥物有助于減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。
高血壓合并卒中
1. 高血壓合并缺血性卒中
缺血性卒中急性期的患者推薦在24~48 h啟動(dòng)降壓藥物治療，將血壓控制于140~160/80~99 mmHg。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓并適度緩慢降壓，不宜過低，保證全身器官灌注。急性期在溶栓時(shí)間窗內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，溶栓治療后24 h需監(jiān)測(cè)血壓，保證患者血壓水平<180/100 mmHg。 慢性期缺血性卒中患者需將血壓降至<140/90 mmHg。但對(duì)于合并已知嚴(yán)重顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的患者，血壓的管控不宜過于嚴(yán)格。對(duì)于腦小血管病造成的卒中，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，避免血壓劇烈波動(dòng)。 常用的各類降壓藥物均可應(yīng)用，應(yīng)針對(duì)患者的個(gè)體情況選擇降壓藥物。
2. 高血壓合并腦出血
在腦出血急性期即應(yīng)積極進(jìn)行降壓藥物治療，推薦降壓目標(biāo)為收縮壓<140 mmHg。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓變異性過大。推薦將血壓長(zhǎng)期控制在<130/80 mmHg。
高血壓合并血脂異常
高血壓合并血脂異常的患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極進(jìn)行降壓藥物治療和適度調(diào)脂藥物治療，應(yīng)遵循《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》。
在下列情況下，高血壓患者應(yīng)考慮應(yīng)用他汀類藥物：高血壓合并≥1種代謝性危險(xiǎn)因素或伴靶器官損害，應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防；高血壓合并臨床疾?。òㄐ?、腦、腎、血管等），應(yīng)使用他汀類進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。
如何控制高血壓—高血壓健康管理
第一步通過高血壓基因檢測(cè)和個(gè)性化安全用藥檢測(cè)，找高血壓遺傳因素，用對(duì)藥。并通過專業(yè)的健康管理預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)，找準(zhǔn)發(fā)生疾病的危險(xiǎn)因素以及每個(gè)人生活方式存在的問題，進(jìn)行針對(duì)性的矯正。
第二步給您的家人綁定24小時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血壓計(jì)，只需在家中測(cè)量，輕輕一按，測(cè)量數(shù)據(jù)便會(huì)遠(yuǎn)程上傳到我們的管理云端，私人醫(yī)生每天都會(huì)登陸后臺(tái)查看監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的變化情況，找到血壓峰值時(shí)段和低谷時(shí)段，在私人醫(yī)生指導(dǎo)下在峰值時(shí)段前用藥，實(shí)施精準(zhǔn)用藥。
如果出現(xiàn)指標(biāo)異常，會(huì)第一時(shí)間聯(lián)系您的家人進(jìn)行預(yù)警，風(fēng)險(xiǎn)提示并給予指導(dǎo)。讓他們?cè)诩抑幸材芟硎苁孢m的醫(yī)療關(guān)懷服務(wù)，同時(shí)測(cè)量的數(shù)據(jù)也可傳給您和您家人綁定的手機(jī)端，出現(xiàn)異常您也可以第一時(shí)間打電話聯(lián)系家人或者告知我們的私人醫(yī)生，讓您家人享受到您對(duì)他滿滿的關(guān)心和愛，雖然遠(yuǎn)行千里之外，但您牽掛家人的心愿，我們幫您守候！
第三步在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下做治療型生活方式（TLC）的改變，個(gè)性化的指導(dǎo)用藥，膳食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、睡眠呼吸指導(dǎo)、情緒調(diào)整指導(dǎo)，最終控制血壓正常。
最先進(jìn)的高血壓管理方案需要專業(yè)的私人醫(yī)生做針對(duì)性的指導(dǎo)，選擇統(tǒng)康健康管理，給您提供最貼心的指導(dǎo)服務(wù)。
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