作者：1王雙雙 2張樹泉
1.山東中醫(yī)藥大學
2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院
人的一生大約有1/3的時間是在睡眠中度過的，睡眠是人類不可或缺的基本生命活動之一。失眠是以入睡和(或)睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常生理需求而影響白天社會功能 的一種主觀體驗[1]，中醫(yī)通常稱之為“不寐”“不得臥”“目不暝”[2]。據(jù)報道，在我國大約有40%的人曾飽受失眠的困擾。
失眠在臨床上以入睡困難或睡而易醒，醒后不能再睡為特點，而頑固性失眠癥狀更重，病程纏綿，給患者帶來精神和肉體的極大痛苦，不但妨礙人們正常的生活、工作和學習，而且加重或誘發(fā)心腦血管疾病等，長期服藥甚至形成對安眠藥物的依賴，繼而引起醫(yī)源性疾病。中醫(yī)通過辨證施治，來改善睡眠狀況，取得良好療效。
人之寤寐，由心神控制，而營衛(wèi)陰陽的正常運作是保證心神調(diào)節(jié)寤寐的基礎(chǔ)。飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度及病后、年邁體虛等因素，皆可導致心神不安，神不守舍，不能由動轉(zhuǎn)靜而致不寐[3]。
所以中醫(yī)認為，不寐涉及心、肝、脾、胃、腎等多個臟腑，主要病變在心，其基本病機是氣血臟腑功能失調(diào)，陰陽失交，使陽不入陰，心神不安而致不寐[4]。正如張景岳《景岳全書·不寐》所言：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳”。實為邪氣之擾，如飲食不節(jié)所致痰熱擾心；虛為營氣之不足，如病后體虛心血不足所致心神失養(yǎng)。
頑固性失眠病程較長，病情復雜，多為虛實夾雜之證，而實者多為痰熱。唐容川在《血證論·臥寐》指出：“蓋以心神不安，非痰即火?！倍禑岬男纬芍饕袃煞矫娴脑颍阂粸楦斡艋?，煉液為痰；二為食積蘊生痰熱。一方面，隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，競爭激烈，精神壓力增大，久而肝氣郁結(jié)，導致肝郁化火，郁火煉液為痰，痰火蒙心擾神，心神不安而不寐?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。”另一方面，飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，心神不安而不寐?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》闡述其原因：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也?！?/p>
《景岳全書·不寐·論治》指出：“無邪而不寐者，宜以養(yǎng)營氣為主治；有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！苯Y(jié)合病因病機，治則以補虛瀉實為主，在此基礎(chǔ)上再輔以安神定志之品是治療失眠的基本治療方法。頑固性失眠以痰熱擾心之實證多見，癥見：胸悶，心煩不寐，膽怯易驚，多夢，頭重目眩，或腹脹，惡心呃逆，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)等[5]。治療上應以瀉實為主，治宜清熱化痰、和中安神，選方黃連溫膽湯加減。黃連溫膽湯出自《六因條辨》，由溫膽湯演變而來，本方所治諸癥，均屬痰熱為患。方中黃連性寒味苦，入心經(jīng)、胃經(jīng)，清熱燥濕化痰，用于心煩不寐之痰熱甚者。半夏辛溫，燥濕化痰，理氣和胃；竹茹甘而微寒，歸膽胃經(jīng)，其涼能去熱，苦能降下，專清熱痰，為寧神開郁之佳品；半夏與竹茹，二者一溫一涼，化痰和胃，清熱除煩之功備。治痰須治氣，氣順則痰消，陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導滯，消痰除痞；陳皮與枳實二者相合，理氣化痰之力增。痰之成，本在脾，故以茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；以甘草為使，調(diào)和諸藥。
《時方歌括》卷下云：“二陳湯為安胃祛痰之劑，加竹茹以清膈上之虛熱，枳實以除三焦之痰壅，熱除痰清而膽自寧和?！本C合全方，理氣化痰以和胃，清熱除煩以安神。肝郁化火，急躁易怒者可加柴胡、香附、梔子、龍膽草等以清肝解郁；多夢易驚，膽怯心悸者可加龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母等以鎮(zhèn)驚安神；噯腐吞酸，脘腹脹痛者可加神曲、焦山楂、萊菔子等以消導和中。
患者，男，64歲，2016年10月11日初診。患者入睡困難，睡而易醒5年余，加重20余天。曾多次求助于中西醫(yī)治療，效果均不佳，自述平時喜食肥甘厚味之品?，F(xiàn)患者平均每晚睡3～4h，多夢，伴情緒抑郁、煩躁、胸悶、頭重。大便日1次，質(zhì)黏不成形，小便黃。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：不寐；辨證為痰熱擾心；治以清熱化痰，和中安神。處方：黃連10g，半夏10g，竹茹10g，陳皮10g，枳實15g，茯苓30g，柴胡10g，川楝子10g，炙甘草5g。7劑，水煎服，1劑/d。囑患者清淡飲食，睡前不可劇烈運動。
2016年10月18日二診：患者一周來入睡困難有所好轉(zhuǎn)，醒后復能入睡，每晚能睡4h左右，情緒好轉(zhuǎn)，頭重胸悶減輕，但仍多夢，睡眠不深。大便日1次，質(zhì)黏，小便黃。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。上方加龍骨30g、牡蠣30g鎮(zhèn)驚安神。7劑，水煎服，日1劑，用藥及注意事項同前。
2016年10月25日三診：患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，每晚能睡5～6h，易入睡，睡眠較之前深，夢減少，心情明顯好轉(zhuǎn)。大便日1次，質(zhì)可，小便稍黃。舌紅苔稍黃膩，脈滑數(shù)。效不更方，繼服上方7劑以鞏固療效。
按：頑固性失眠癥狀較重，病程纏綿，本患者患病5年余，平均每晚睡3～4h?；颊呦彩撤矢屎裎吨?，濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神而致不寐。痰熱擾心，心神不安，故見多夢易醒；痰熱壅滯，氣機不暢，故見胸悶，情緒抑郁；痰濕阻滯，清陽不升，故見頭重；熱擾心神，故見煩躁。大便質(zhì)黏不成形，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，皆為痰熱擾心之征。藥用黃連溫膽湯加味，方中黃連、竹茹清心降火化痰；二陳湯中半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰，理氣和胃；枳實降氣導滯，消痰除痞；加柴胡、川楝子疏肝解郁；又加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神。諸藥合用，共奏清熱化痰、和中安神之效。
