門診經(jīng)常有人手提CT片或者CT報告單來咨詢，一臉焦慮地問：“我的肺上發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，是不是肺癌？”
肺結(jié)節(jié)是不是肺癌？是不是很可怕？
肺結(jié)節(jié)，是指肺上直徑≤3厘米的軟組織影，超過3厘米就稱之為腫塊。
1cm以上的肺結(jié)節(jié)需要交給醫(yī)生積極處理，盡快明確性質(zhì)，不在討論的范疇。
1cm以下的肺小結(jié)節(jié)，是本文論述的重點。
其中直徑＜5毫米的微結(jié)節(jié)，惡性機率極低，很多國外指南并不重視。
絕大多數(shù)的肺結(jié)節(jié)都不是癌癥。
肺小結(jié)節(jié)的診斷需要高質(zhì)量的影像信息。
我們要建立這樣一個概念：評價肺結(jié)節(jié)的最佳工具是高分辨薄層CT。薄層的意義好比找土豆中的小蟲，把土豆切得越薄，越容易發(fā)現(xiàn)蟲子。也就是說，CT掃描的層厚薄至1.5mm，才能敏銳發(fā)現(xiàn)小至3mm以下的微小結(jié)節(jié)。而X胸片由于是全肺一次性的重疊影，所以要么顯示不了小結(jié)節(jié)，要么顯示出來的結(jié)節(jié)影是重疊后的假象。這樣就能理解，為什么患者提著X胸片或者外院的CT膠片來時，醫(yī)生可能會建議補拍高分辨胸部CT。這可不是重復(fù)檢查，是難為醫(yī)生真的做不到明察秋毫呀。
對呼吸科醫(yī)生來說，高分辨CT在電腦上的電子圖像相當(dāng)于有400多張“照片”，而病人手中的CT膠片顯示的層面不到十分之一，所以患者可以把膠片當(dāng)成是放射科贈送的“紀(jì)念品”，不能拿來做診斷。有時一些CT報告比較詳細(xì)，描述了結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、密度和外形特征，給醫(yī)生以明確的信息，就可以暫時不用重拍CT，而按照指南對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行歸類以流程化處理。
如何判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性呢？
判斷大于1cm結(jié)節(jié)的性質(zhì)常需要豐富的經(jīng)驗和專業(yè)的診斷技術(shù)，但8mm以下的小結(jié)節(jié)的處理則有流程化的標(biāo)準(zhǔn)。簡單說來，需要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小和密度，以及患者是否有肺癌的高危風(fēng)險來選擇肺結(jié)節(jié)的處理策略。
1、 結(jié)節(jié)的大?。?/span>
一般來說，隨著結(jié)節(jié)的直徑增大，惡性的可能性也隨著增大。但炎性結(jié)節(jié)是良性的，大小不受此影響。
2、 結(jié)節(jié)的密度
根據(jù)結(jié)節(jié)的密度，則分為實性結(jié)節(jié)和含有磨玻璃密度的亞實性結(jié)節(jié)，后者包括純磨玻璃結(jié)節(jié)或磨實混合性結(jié)節(jié)。一般來說，混合性結(jié)節(jié)的惡性可能性更大。而純磨玻璃結(jié)節(jié)也有可能是肺癌的前期，即不典型腺瘤樣增生。
記住，觀察肺小結(jié)節(jié)的變化趨勢比結(jié)節(jié)形態(tài)本身更重要。
結(jié)節(jié)的其他外觀，比如結(jié)節(jié)的邊界是否清楚、有無“毛刺”、有無滋養(yǎng)血管，有無對鄰近組織的侵犯和破壞，以及是否有血清腫瘤標(biāo)記物的增高，也對結(jié)節(jié)的良惡性判斷非常重要。
但是，對小結(jié)節(jié)來說，外觀常不能強烈體現(xiàn)良惡性質(zhì)，而血清腫瘤標(biāo)記物多正常，此時切除不明原因的小結(jié)節(jié)對患者來說常利大于弊。因此，暫不作處理而“觀察”結(jié)節(jié)的生長變化是更為明智的選擇。因為腫瘤性結(jié)節(jié)一定會緩慢長大，而良性結(jié)節(jié)要么數(shù)年都沒有變化甚至縮小，要么一個月內(nèi)迅速長大。
（該影像資料來自網(wǎng)絡(luò)）
原本是癌癥的結(jié)節(jié)會不會在觀察期內(nèi)突然長大失控、變成晚期了呢？
要明白，腫瘤細(xì)胞也和動植物一樣，生長需要時間。這就涉及到一個概念——結(jié)節(jié)倍增時間，也就是結(jié)節(jié)體積增加一倍所需的生長時間。
美國專家共識是如何管理肺結(jié)節(jié)的？
我們根據(jù)美國NCCN （美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，National Comprehensive Cancer Network ）提供的指南進(jìn)行了歸納列表，可作為肺結(jié)節(jié)一般性處理的參考。這既是初次診斷結(jié)節(jié)的管理策略，也是根據(jù)隨訪中結(jié)節(jié)的變化進(jìn)行診療調(diào)整的策略。
中國專家共識是如何管理肺小結(jié)節(jié)的？
中國專家們的觀點與美國專家是否一樣呢？我們主要針對≤8mm結(jié)節(jié)進(jìn)行討論。
一般偶然發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)并不需要做任何藥物治療，立即戒煙就是最好的“治療”。如果患者存在癥狀、或有細(xì)菌感染的征象，或結(jié)節(jié)直徑＞8mm，可以考慮經(jīng)驗性抗菌治療。
說了這么多，大家是不是有點暈了？我們簡單總結(jié)一下：
＜6mm的孤立結(jié)節(jié)不需要隨訪（很多西方國家是＜5mm）。
中國專家共識：
最后舉兩個具體例子。
