高血壓屬于全球性疾病，中老年人群最易發(fā)生，是冠心病、充血性心力衰竭、腦卒中、主動脈病變及腎功能衰竭等多種嚴重心腦血管疾病發(fā)生的重要誘因之一，對中老年患者的生活質(zhì)量影響極大。根據(jù)高血壓發(fā)生原因可將其分為原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓兩種類型。根據(jù)最新流行病學數(shù)據(jù)統(tǒng)計[1]，我國高血壓患病人數(shù)已經(jīng)超過2億，所以加強高血壓的診斷、治療研究具有重要的臨床意義。本文主要從患者臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法對原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓進行了詳細綜述，旨在為臨床研究提供一份有價值的參考資料。

原發(fā)性高血壓

【簡述】

　　原發(fā)性高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓持續(xù)升高為臨床特點的全身性慢性疾病，全身細小動脈硬化為基本病變類型，可導致心、腦、腎及眼底病變發(fā)生，其具體發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)生與遺傳因素及精神經(jīng)因素、腎素血管緊張系統(tǒng)、血壓調(diào)節(jié)異常、血管內(nèi)皮功能異常、肥胖、吸煙、胰島素抵抗、長期大量飲酒等后天因素均有密切關(guān)系，受上述因素的影響可導致人體血壓正常調(diào)節(jié)機制失代償，在高血壓總發(fā)生率中占95％[2]?，F(xiàn)階段，隨著我國老齡化趨勢日益明顯，中老年人口數(shù)量不斷增加，導致我國原發(fā)性高血壓發(fā)病率也不斷提升，成為了人們關(guān)注的重大醫(yī)學問題。

【臨床特點】

　　無典型癥狀或無自覺癥狀。高血壓起病慢，病程長，患者可見頭暈、頭痛、心悸、頭脹、耳鳴等癥狀，缺乏典型癥狀，且部分患者無明顯癥狀，一般在常規(guī)體檢或診治其它疾病時被發(fā)現(xiàn)；再加上患者多為中老年人群，受年齡因素的影響，生理機能出現(xiàn)不同程度的衰退現(xiàn)象，身體敏感性降低且易被其它疾病癥狀掩蓋。

　　常見單純收縮期高血壓。受年齡因素的影響，收縮壓開始出現(xiàn)上升，以往多被認為是一種自然老化現(xiàn)象，不被重視。近年來，通過大量研究發(fā)現(xiàn)，老年人群存在大動脈硬化、彈性減弱及收縮壓升高現(xiàn)象也屬于病態(tài)。舒張期高血壓、收縮期高血壓均是心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，但收縮期高血壓的發(fā)病率更高，引起的并發(fā)癥也更嚴重。

　　血壓波動大，易出現(xiàn)體位性低血壓。特別是老年高血壓患者具有血壓波動大的特點，在體位發(fā)生改變時患者常出現(xiàn)低血壓，主要是因為老年患者壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性下降，另外也和老年人植物神經(jīng)對體位變換的調(diào)節(jié)功能失調(diào)有密切關(guān)系。體位性低血壓患者可見收縮壓下降超過3.39Kpa、舒張壓下降1.99Kpa，部分患者還可見低血壓癥狀，低血壓者主要表現(xiàn)為腦供血不足現(xiàn)象，如頭暈、黑矇、暈倒癥狀。另外還有小部分患者可見心絞痛癥狀，需避免突然起立發(fā)生暈厥[3]。

　　嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高。高血壓患者多為中老年人，易合并多項慢性基礎(chǔ)?。ㄓ绕涫抢夏昊颊撸?，由于其機體生理功能出現(xiàn)不同程度衰退現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率高且多為充血性心力衰竭、腦出血及腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。

【診斷】

　　高血壓的診斷均根據(jù)世界衛(wèi)生組織高血壓學會于1999年制定的相關(guān)診斷及分級標準進行診斷，根據(jù)患者血壓水平可將其分為1級、2級、3級，如果患者收縮壓、舒張壓級別不同時，則將較高的分級為準，具體診斷及分級標準詳見表

　　在高血壓診斷時必須將假性高血壓患者排除，假性高血壓患者采用普通袖式血壓計測得的血壓水平要明顯比動脈內(nèi)血壓直接檢測的血壓水平高?，F(xiàn)階段，臨床多采用Osler法對假性高血壓進行測量，先對患者橈動脈血壓水平進行測量后，再用袖式血壓計對耽動脈血壓進行測量，最后再將氣袖加壓至高出收縮壓10-20mmHg，這時若能夠觸知患者橈動脈或耽動脈，可視為Osler氏征陽性，表示患者存在動脈硬化，血壓計結(jié)果要比患者動脈內(nèi)實測值高出10-15mmHg，對于該類患者可直接對其動脈內(nèi)壓進行測量[4]。

【治療】

　　治療目標。高血壓的治療以降低患者外周血管阻力、提高心臟排血量、調(diào)整血壓水平、避免并發(fā)癥發(fā)生率為主要目的，同時還要防止體位性低血壓、藥物性低血壓等危險事件發(fā)生。

治療原則。①高血壓患者主要以預防為主，重視非藥物治療的作用，若患者血壓水平仍不能得到有效控制，可采用藥物治療。②采用漸進式降壓。給予患者將藥物治療時劑量需堅持由小到大原則，讓患者血壓穩(wěn)定、緩慢下降。③患者需長期治療。高血壓患者需長期用藥控制，突然停藥或不規(guī)律用藥均可影響藥物控制效果。④保持血壓平穩(wěn)?；颊咧委熎陂g盡量選擇藥效平穩(wěn)的的長期將藥物，并密切觀察其血壓控制效果，特別是患者夜間血壓變化情況。⑤可采用聯(lián)合用藥方式治療。藥物治療時可給予藥物副作用不疊加或相互抵消的藥物聯(lián)合應用，禁止單一大劑量服用藥物。⑥積極預防體位性低血壓。

藥物治療方法

　　根據(jù)《中國高血壓防治指南》（2009版）與《2007年歐洲高血壓指南》推薦的高血壓治療藥物一般為利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

3.1利尿劑

　　利尿劑是世界衛(wèi)生組織為高血壓治療推薦的一線藥物，其中噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑是現(xiàn)階段臨床最常用藥物。噻嗪類利尿藥因價格經(jīng)濟、作用溫和且降壓效果好，在臨床上應用范圍最廣，在女性患者、肥胖患者以及收縮期高血壓患者均有顯著作用。近年來，吲噠帕胺這一類新型利尿劑因副作用小，且擴張血管、利尿作用顯著，在臨床上取得了理想效果，但藥物易導致低血鉀發(fā)生，需引起注意。

3.2血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑由于在高血壓治療中副作用小且降壓平穩(wěn)而廣泛應用，在各期高血壓治療中均有顯著作用，臨床常用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有氯沙坦和纈沙坦。

3.3 β-受體阻滯劑

　　臨床常用的β-受體阻滯劑主要有比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等，不僅具有良好降血壓作用，還可減慢患者心率，從而減少患者心肌耗氧量，在合并冠心病、心率快及心力衰竭患者中應用價值較高，特別是對竇性心動過速、早搏、室上性心動過速患者治療價值更高[5]。但該類藥物在臨床治療中可一定程度影響患者血脂水平。

3.4 α受體阻滯劑

　　α受體阻滯劑主要有非選擇性及選擇性兩種類型，其中哌唑嗪在臨床上最為常用，降壓作用較強，同時在降血脂方面也有良好效果，在合并脂質(zhì)代謝障礙者中價值高。另外α受體阻滯劑對前列腺肥大也有良好作用，所以也適用于前列腺增生的高血壓患者。

3.5鈣拮抗劑

　　鈣拮抗劑有氨氯地平、硝苯地平等二氫砒啶類藥物及地爾硫?、維拉帕米等非二氫砒啶類藥物，其中二氫砒啶類藥物雖然有良好的降壓效果，但可引起患者心率加快，在心率較慢的老年高血壓患者中較為適用。非二氫砒啶類藥物降壓作用一般，但可一定程度減慢患者心率，在合并快速心律失常的老年高血壓患者中適用。

3.6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是現(xiàn)階段發(fā)展極快的一種藥物，其中卡托普鈉最為常用，可有效減少合并心力衰竭患者的死亡病例，在合并心力衰竭、糖尿病的高血壓患者中適用。

繼發(fā)性高血壓

　　【簡述】繼發(fā)性高血壓主要指的是病因明確且能夠經(jīng)針對性治療痊愈的一種高血壓類型，但因繼發(fā)性高血壓的診斷及治療與多個學科、病種有中聯(lián)，利用生化檢驗及多項特殊檢查逐個進行篩查難度較大，因此準確判斷患者病因是提高患者臨床治療的關(guān)鍵[6]。根據(jù)臨床研究可知，繼發(fā)性高血壓的病因包括：①腎實質(zhì)性疾??；②急性應激狀態(tài)；③內(nèi)分泌性高血壓；④腎缺血；⑤原發(fā)性鈉潴留；⑥分泌獨腎素的腫瘤；⑦神經(jīng)精神疾病；⑧腎血管性疾病。

【臨床表現(xiàn)】

　　腎性疾病。①腎實質(zhì)性高血壓?；颊吣I臟病變的發(fā)生和高血壓同時出現(xiàn)或先于高血壓出現(xiàn)；血壓水平高控制難度大，易發(fā)展為惡性高血壓；患者血尿、蛋白尿發(fā)生早期且病情嚴重，可見腎功能明顯受損現(xiàn)象。②腎動脈狹窄。患者可見頑固性或惡性高血壓，高血壓并伴有明顯的腹部血管雜音；高血壓易合并冠心病、周圍血管病變、頸部血管雜音等血管閉塞證據(jù)；不能用其他原因解釋的血清肌酐升高；給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療可顯著降低患者血壓水平，但易誘急性腎功能不全；患者兩腎大小不對稱。

內(nèi)分泌性。①原醛癥；②嗜鉻細胞瘤；患者可見典型的嗜鉻細胞瘤癥狀（陣發(fā)性心悸、多汗、頭痛）；③庫欣綜合征。

　　其他①主動脈狹窄；②阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；③真性紅細胞增多癥。

【診斷】

　　在繼發(fā)性高血壓診斷中因已被誤診為原發(fā)性高血壓，而采用原發(fā)性高血壓的藥物治療繼發(fā)性高血壓不僅不能取得良好效果，還可引起嚴重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。因繼發(fā)性高血壓涉及的學科較多且早期患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象[7]。臨床診斷時需詳細詢問患者病史，若患者存在下述現(xiàn)象，可考慮為發(fā)生了繼發(fā)性高血壓：①患者屬于突然發(fā)病；②無高血壓史或有明確高血壓家族史；③年齡低于20歲或超過60歲；④高血壓患者癥狀忽然加重；⑤高血壓控制效果良好，改用轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療時腎功能急速下降；⑥采用原發(fā)性高血壓治療方案療效差；⑦給予常規(guī)利尿劑治療后有低血鉀癥出現(xiàn)；⑧腎臟有明顯外傷史；⑨患者有血管炎或系統(tǒng)性疾病的同時忽然發(fā)生高血壓癥狀。另外，在臨床診斷中可借助超聲、CT、腎動脈造影、磁共振血管造影等進行輔助檢查[8]。

【治療】

　　腎血管性高血壓。腎血管性高血壓的治療多以介入治療為主，現(xiàn)階段，我國介入反射學發(fā)展極快，在繼發(fā)性高血壓及其并發(fā)癥治療中取得了理想效果。繼發(fā)性高血壓患者采用介入術(shù)治療，能夠在短時間內(nèi)確定靶位，對患者損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且可重復性好。

原醛癥及嗜鉻細胞瘤。對于早期原醛及嗜鉻細胞瘤患者臨床多給予患者外科手術(shù)切除治療，現(xiàn)階段，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在腹腔鏡下行腎上腺切除術(shù)在臨床治療上取得了較高應用價值。在腹腔鏡下實施切除術(shù)，對患者機體損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低且手術(shù)安全性好，患者術(shù)后恢復快，住院時間短。對于部分不能采用手術(shù)切除的嗜鉻細胞瘤患者可給予腎上腺動脈栓塞及化學方法進行處理。

　　庫欣綜合征。庫欣綜合征是一類因皮質(zhì)醇分泌過度導致的疾病，根據(jù)病因有促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性或非依賴性庫欣綜合征兩種類型。對以依賴性皮質(zhì)醇增多癥臨床多給予患者經(jīng)蝶竇微腺瘤摘除術(shù)治療，不能耐受手術(shù)者或手術(shù)失敗者可給予雙側(cè)腎上腺次全切除術(shù)或放射治療；對于腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者需實施腫瘤摘除術(shù)治療，對于手術(shù)治療、放射治療及化療無效者需改行內(nèi)科治療，給予米托坦處理[9]。

　　阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。對于該類患者改善其生活方式、減輕體重是治療的重要內(nèi)容，中重度患者需給予持續(xù)正壓氣道通氣治療，改善患者夜間通氣狀態(tài)及白天嗜睡癥狀，調(diào)整血壓水平[10]；對于鼻、咽、腭、頜解剖結(jié)構(gòu)明顯異?；颊呖蓪嵤┩饪剖中g(shù)治療。

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（張玉紅)